Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas habilidades motoras, disminución de la eficiencia laboral y mayor riesgo de accidentes de tránsito. Incluso puede contribuir a los trastornos cardiovasculares y la mortalidad.
Los síntomas más frecuentes relacionados con el sueño son el insomno y la somnolencia diurna excesiva.
El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido, el despertar temprano o la sensación de que el sueño no tiene un carácter reparador.
La somnolencia diurna excesiva es la tendencia a quedarse dormido durante las horas normales de la vigilia.
La somnolencia diurna excesiva no es una enfermedad sino un síntoma de diversos trastornos relacionados con el sueño. El insomnio puede ser un trastorno, aun cuando exista en el contexto de otros trastornos, o puede ser un síntoma de otros trastornos.
Las parasomnias son fenómenos anormales ligados al sueño (p. ej., terrores nocturnos, sonambulismo).
(Véase también Apnea del sueño y Problemas del sueño en los niños).
Fisiopatología del sueño
Existen dos tipos de sueño, cada uno señalado por cambios fisiológicos característicos:
Sin movimientos oculares rápidos (no REM): el sueño no REM corresponde al 75-80% del tiempo de sueño total en los adultos. La frecuencia cardíaca y la temperatura corporal tienden a disminuir. El sueño NREM consiste en 3 etapas (N1 a N3) en profundidades del sueño cada vez mayores. Los movimientos oculares lentos de balanceo, que caracterizan la vigilia tranquila y la fase N1 temprana del sueño, desaparecen en las fases de sueño más profundas. También disminuye la actividad muscular. El estadio N2 del sueño se caracteriza por complejos K y husos del sueño en el EEG (véase figura EEG con movimiento ocular no rápido [NREM]). El estadio N3 se denomina sueño profundo porque el umbral para el despertar es alto; los individuos pueden percibir este estadio como un sueño de alta calidad.
Con movimientos oculares rápidos (REM): el sueño REM sigue a cada ciclo de sueño no REM. Se caracteriza por una actividad rápida de bajo voltaje en el EEG y por atonía muscular postural. La frecuencia y la profundidad de las respiraciones sufren tremendas fluctuaciones. La mayor parte de la actividad onírica aparece durante el sueño REM. Normalmente, el 20 al 25% del sueño es REM.
La progresión a través de las 3 etapas, habitualmente seguida por un intervalo breve de sueño REM, aparece de forma cíclica 5 a 6 veces cada noche (véase figura Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes). Breves períodos de vigilia (fase W) se producen periódicamente.
EEG durante el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM)
Estos trazados electrocardiográficos muestran ondas theta características, husos de sueño y complejos K durante las etapas 1 (N1), 2 (N2) y 3 (N3) del sueño NREM. |
EEG de movimientos oculares rápidos (REM)
Esta figura incluye un trazado EEG (que muestra ondas dentadas características) y un trazado ocular (que muestra movimientos oculares rápidos), que se producen durante el sueño REM. En la figura inferior, las flechas representan movimientos oculares conjugados de los ojos derecho e izquierdo asociados con picos agudos durante el sueño REM. |
Los requerimientos individuales de sueño varían mucho, entre 6 y 10 h/24 h. Los lactantes duermen gran parte del día; con el envejecimiento, el tiempo de sueño total y el profundo (estadio N3) tienden a disminuir y el sueño se interrumpe más. En los adultos mayores, puede desaparecer la etapa N3 del sueño. Estos cambios pueden explicar la somnolencia diurna excesiva y la fatiga crecientes con el envejecimiento, pero no está clara su importancia clínica.
Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes
El sueño con movimientos oculares rápidos (REM) aparece de forma cíclica durante toda la noche cada 90-120 min. Breves períodos de vigilia (fase W) se producen periódicamente. El tiempo de sueño se utiliza de la siguiente manera:
|
Etiología del sueño o trastornos de la vigilia
Algunos trastornos pueden producir insomnio o somnolencia diurna excesiva (a veces ambos) y algunos producen uno u otro (véase tabla Algunas causas de insomnio y somnolencia diurna excesiva).
Algunas causas de insomnio y somnolencia diurna excesiva
Trastorno | Insomnio | Somnolencia diurna excesiva |
|---|---|---|
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Trastornos del sueño dependientes e inducidos por productos químicos | √ | √ |
Higiene inadecuada del sueño | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Trastornos del sueño físicos o trastornos del sueño mentales | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ = comúnmente presentes (pero el insomnio o la somnolencia diurna excesiva pueden ocurrir en cualquiera de estos trastornos). | ||
El insomnio es causado más a menudo por
Un trastorno de insomnio (p. ej., trastorno de adaptación al sueño, insomnio psicofisiológico)
Higiene inadecuada del sueño
Los trastornos psiquiátricos, sobre todo del estado de ánimo, de ansiedad y por consumo de sustancias
Diversos trastornos clínicos como trastornos cardiopulmonares, musculoesqueléticos y dolor crónico
La somnolencia diurna excesiva es causada más a menudo por
Diversos trastornos clínicos, neurológicos (p. ej., narcolepsia, trastorno del movimiento periódico de los miembros, y psiquiátricos)
Trastornos del ritmo circadiano del sueño como desfase horario y trastorno del sueño del trabajo por turnos
La jhigiene inadecuada del sueño se refiere a conductas que no son propicias para dormir. Incluyen
Consumo de cafeína o de agentes simpaticomiméticos u otros agentes estimulantes (en general, cerca de la hora de dormir, pero incluso por la tarde en los individuos que son particularmente sensibles)
Ejercicio o excitación (p. ej., un programa de televisión que emociona, evento deportivo) tarde en la noche
Un horario irregular de sueño-vigilia
Los pacientes que compensan la pérdida de sueño durmiendo hasta tarde o con una siesta puede fragmentar más su período nocturno.
El insomnio por trastorno de adaptación es consecuencia de estresores emocionales agudos (p. ej., pérdida de un trabajo, hospitalización, pérdida de un familiar) que alteran el sueño.
El insomnio psicofisiológico es el insomnio (cualquiera sea su causa) que persiste mucho más allá de la resolución de los factores precipitantes, habitualmente porque los pacientes sienten ansiedad anticipadora ante la perspectiva de pasar otra noche en vela seguida de otro día de cansancio. En general, los pacientes pasan horas en la cama concentrados en su insomnio y dándole vueltas al tema, y tienen mayores problemas para conciliar el sueño en su propio dormitorio que fuera de casa.
Los trastornos físicos que producen dolor o malestar (p. ej., artritis, cáncer, hernia de disco), sobre todo aquellos que empeoran con el movimiento, pueden producir despertares transitorios y mala calidad del sueño. Las convulsiones nocturnas también pueden interferir con el sueño.
Los trastornos mentales importantes se asocian con somnolencia diurna excesiva e insomnio. Alrededor del 80% de los pacientes con depresión mayor informan somnolencia diurna excesiva e insomnio; por el contrario, el 40% de los insomnes crónicos tienen un trastorno mental de importancia, principalmente un trastorno del estado de ánimo.
El síndrome del sueño insuficiente involucra no dormir lo suficiente a pesar de tener la oportunidad adecuada para hacerlo, en general a causa de diversos compromisos sociales o laborales.
Los trastornos del sueño relacionados con fármacos son consecuencia del uso crónico o la abstinencia de varios medicamentos, drogas ilícitas u otras sustancias.
Los trastornos del ritmo circadiano del sueño conducen a una mala alineación entre los ritmos sueño-vigilia endógenos y el ciclo claridad-oscuridad ambiental. La causa puede ser externa (p. ej., el trastorno de desfase horario por vuelo, el trastorno de trabajo por turnos) o interna (p. ej., el trastorno de las fases retrasadas o adelantadas del sueño).
La apnea central del sueño consiste en episodios repetidos de cese de la respiración o de una respiración superficial durante el sueño, que duran por lo menos 10 s y causados por una disminución del esfuerzo respiratorio. El trastorno habitualmente se manifiesta como un sueño perturbado y poco reparador.
La apnea obstructiva del sueño consiste en episodios de cierre parcial o completo de las vías aéreas superiores durante el sueño, que conducen al cese de la respiración durante ≥ 10 s. La mayoría de los pacientes roncan y, a veces, el paciente se despierta jadeando. Estos episodios interrumpen el sueño y conducen a una sensación de que ha sido poco reparador y a una somnolencia diurna excesiva.
La narcolepsia se caracteriza por somnolencia diurna excesiva crónica y la narcolepsia tipo 1 va acompañada a menudo de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas:
La cataplejía es una debilidad o parálisis muscular momentánea (segundos a algunos minutos) sin pérdida de conocimiento que es provocada por reacciones afectivas súbitas (p. ej., el regocijo, la ira, el miedo, la alegría, la sorpresa). La debilidad puede quedar limitada a los miembros (p. ej., los pacientes pueden soltar la caña al picar un pez) o provocar una caída por la flacidez al reírse a carcajadas (como indica la expresión "caerse de la risa") o un enfado súbito. La cataplejía también puede manifestarse como visión borrosa, pandeo de la rodilla o dificultad para hablar.
La parálisis del sueño es la incapacidad transitoria para moverse al quedarse dormido o inmediatamente después de despertar.
Los fenómenos hipnagógicos o hipnopómpicos son ilusiones auditivas o visuales vívidas que aparecen cuando acaba de quedarse dormido (hipnagógicas) o, con menos frecuencia, inmediatamente después de despertarse (hipnopómpicas).
El trastorno por movimientos periódicos de los miembros se caracteriza por tirones o pataleos repetidos (habitualmente cada 20 a 40 s) de los miembros inferiores o superiores durante el sueño. En general, los pacientes se quejan de sueño nocturno fragmentado o somnolencia diurna excesiva. Es típico que no sean conscientes de los movimientos y de los breves despertares que siguen y ellos tampoco tienen sensaciones anormales en las extremidades.
El síndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una necesidad irresistible de mover las piernas y, con menos frecuencia, los brazos, en general asociada con parestesias (p. ej., sensaciones reptantantes o arrastrantes) en las extremidades al inclinarse. Para aliviar los síntomas, los pacientes mueven el miembro afectado extendiéndolo, pataleando o caminando. Como consecuencia, tienen problemas para conciliar el sueño, sufren despertares nocturnos frecuentes o ambas cosas.
Evaluación de los trastornos del sueño o de la vigilia
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la duración y la edad de inicio de los síntomas y de cualquier acontecimiento (p. ej., un cambio vital o laboral, un fármaco nuevo, un nuevo trastorno médico) que haya coincidido con su inicio. Deben registrarse los síntomas durante las horas de sueño y de despertar.
La calidad y cantidad de sueño se identifican mediante la determinación de
Hora de acostarse
Latencia de sueño (tiempo desde la hora de acostarse hasta conciliar el sueño)
Cantidad y tiempo de los despertares
Horas del despertar matutino final y de levantarse
Frecuencia y duración de la siesta
Calidad del sueño (si es reparador)
Es más exacto que el paciente lleve un diario del sueño diurno durante varias semanas que interrogarlo al respecto. Se deben evaluar los acontecimientos al tiempo de acostarse (p. ej., el consumo de alimentos o de alcohol, la actividad física o mental). La ingesta y la interrupción de productos químicos, de alcohol, cafeína, marihuana y nicotina, así como la intensidad de la actividad física realizada y el momento.
Si la somnolencia diurna excesiva es un problema, hay que cuantificar su intensidad según la propensión a quedarse dormido en diferentes situaciones (p. ej., descansar cómodamente versus conducir un automóvil). Puede emplearse la Escala de somnolencia de Epworth; una puntuación acumulada ≥ 10 representa somnolencia diurna excesiva.
Revisión de sistemas: se deben buscar síntomas de trastornos específicos del sueño, que incluyen
Ronquidos, patrones respiratorios interrumpidos, eventos apneicos presenciados, jadeo y asfixia nocturnos y nocturia (síndromes de apnea del sueño)
Depresión, ansiedad, manía e hipomanía (trastornos psiquiátricos del sueño)
Inquietud en las piernas, un deseo irresistible de moverlas y movimientos espasmódicos de las piernas (síndrome de las piernas o brazos inquietos, trastorno periódico del movimiento de los miembros)
Cataplejía, parálisis del sueño, y alucinaciones hipnagógicas (narcolepsia)
Los compañeros de lecho u otros miembros de la familia pueden identificar mejor algunos de estos síntomas.
Antecedentes personales: deben evaluarse trastornos conocidos que puedan interferir con el sueño, incluido la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma, la insuficiencia cardíaca, el hipertiroidismo, el reflujo gastroesofágico, los trastornos neurológicos (sobre todo los trastornos del movimiento y degenerativos), incontinencia urinaria, otros trastornos urinarios y los trastornos dolorosos (p. ej., artritis reumatoide). Los factores de riesgo, los síntomas y las enfermedades asociadas a la apnea obstructiva del sueño son obesidad, trastornos cardíacos, hipertensión, accidente cerebrovascular, tabaquismo, ronquidos, retrognatia, hipertrofia amigdalina y traumatismo nasal. Los antecedentes farmacológicos deben incluir preguntas sobre el uso de cualquier medicamento o sustancia asociados a los trastornos del sueño.
Examen físico
El examen físico es especialmente útil para identificar signos asociados con una apnea obstructiva del sueño:
La obesidad con la grasa distribuida alrededor del cuello o la cintura
Circunferencia del cuello grande (≥ 43,2 cm en los machos, ≥ 40,6 cm en las mujeres)
Hipoplasia mandibular y retrognatia
Obstrucción nasal
Agrandamiento de las amígdalas (palatinas o linguales), las adenoides, la lengua, la úvula, las paredes laterales de la faringe o el paladar blando (puntuación de Mallampati modificada 3 o 4; véase figura Puntuación de Mallampati modificada)
Permeabilidad faríngea disminuida
Mucosa faríngea lateral redundante
Puntuación de Mallampati modificada
La puntuación de Mallampati modificada es como sigue:
|
Debe examinarse el tórax para detectar sibilancias espiratorias y cifoescoliosis. Deben registrarse los signos de insuficiencia ventricular derecha, como edema de los miembros inferiores. Se debe realizar un examen neurológico detallado.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Quedarse dormido al conducir o durante otra situación potencialmente peligrosa
Ataques repetidos de sueño (quedarse dormido sin advertencia)
Interrupciones de la respiración o despertar con jadeo según lo informa el compañero de lecho
Una condición cardíaca o pulmonar inestable
Un accidente cerebrovascular reciente
Un estado catapléjico (ataques continuos de cataplejía)
Antecedentes de conductas violentas o autolesionarse o lesionar a otro durante el sueño
Sonambulismo frecuente u otro comportamiento fuera de la cama
Interpretación de los hallazgos
En la anamnesis suele evidenciarse una higiene inadecuada del sueño y estresores ambientales. La somnolencia diurna excesiva que desaparece cuando se aumenta el tiempo de sueño (p. ej., los fines de semana o las vacaciones) sugiere un síndrome de sueño insuficiente. La somnolencia diurna excesiva que se asocia con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas o parálisis del sueño sugiere una narcolepsia.
Debe distinguirse la dificultad para quedarse dormido (insomnio del inicio del sueño) de la dificultad para mantener el sueño y del despertar temprano (insomnio del mantenimiento del sueño).
El insomnio del inicio del sueño sugiere un síndrome de la fase retrasada del sueño, un insomnio psicofisiológico crónico, síndrome de las piernas inquietas o fobias infantiles.
El insomnio del mantenimiento del sueño sugiere una depresión mayor, apnea central del sueño, apnea obstructiva del sueño, trastorno del movimiento periódico de las extremidades o envejecimiento.
Dormirse temprano y despertar temprano sugieren síndrome de la fase del sueño avanzada.
Los médicos deben sospechar apnea obstructiva del sueño en pacientes con ronquidos importantes, despertares frecuentes y otros factores de riesgo. El índice STOP-BANG puede ayudar a predecir el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño (véase tabla Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño).
Índice* de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño
Ítem evaluado | Hallazgo |
|---|---|
Ronquido (Snoring) | Los ronquidos fuertes (más que hablar o lo suficientemente alto para ser escuchado a través de una puerta cerrada) |
Cansado | A menudo, fatiga o somnolencia durante el día |
Observado | Se observa que deja de respirar durante el sueño |
presión arterial | Tensión arterial elevada o tratamiento actual para la hipertensión |
IMC (BMI) | > 35 kg/m2 |
Edad (Age) | > 50 años |
Circunferencia del Cuello (se mide en forma típica en la parte inferior de la manzana de Adán) | > 40 cm |
Sexo | Hombre |
* ≥ 3 o 4 hallazgos = alto riesgo de apnea obstructiva del sueño. < 3 hallazgos = bajo riesgo de apnea obstructiva del sueño. | |
IMC = índice de masa corporal; AOS = apnea obstructiva del sueño. | |
Estudios complementarios
Las pruebas del sueño se realizan cuando los síntomas o signos específicos sugieren la apnea obstructiva del sueño, ataques nocturnos, narcolepsia, trastorno del movimiento periódico de las extremidades u otros trastornos cuyo diagnóstico se basa en la identificación de los hallazgos polisomnográficos característicos. Los estudios complementarios también se realizan cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente. Si los síntomas o signos sugieren fuertemente determinadas causas (p. ej., el síndrome de las piernas inquietas, malos hábitos de sueño, estrés, trastorno del trabajo por turnos), no se requiere la prueba.
La polisomnografía resulta especialmente útil cuando se sospecha una apnea obstructiva del sueño, una narcolepsia, convulsiones nocturnas, un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades o parasomnias. También ayuda a los médicos a evaluar conductas violentas y potencialmente nocivas relacionadas con el sueño (trastorno conductual REM). Controla la actividad cerebral (a través del EEG), los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la saturación de oxígeno y el tono y la actividad muscular durante el sueño. Puede utilizarse un registro con video para identificar movimientos anormales durante el sueño (1). La polisomnografía se realiza habitualmente en un laboratorio de sueño; los estudios de sueño en el domicilio se usan con frecuencia en la actualidad para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño, pero no para otros trastornos del sueño (2).
La prueba de latencia múltiple del sueño evalúa la velocidad de comienzo del sueño en 4-5 oportunidades de siesta diurna separadas por 2 h. El paciente se recuesta en una habitación oscura y se le pide que duerma. Se controla mediante polisomnografía el inicio del sueño y sus fases (incluido el sueño REM) para determinar el grado del somnolencia. El principal uso de esta prueba es en el diagnóstico de la narcolepsia.
Para la prueba de conservación de la vigilia, se solicita a los pacientes que permanezcan despiertos en una habitación silenciosa durante 4 oportunidades de vigilia separadas por 2 h mientras están sentados en una cama o un sillón.
En los pacientes con somnolencia diurna excesiva, puede ser necesario realizar pruebas analíticas para valorar su función renal, hepática y tiroidea.
Referencias de la evaluación
1. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al: Practice parameters for polysomnography and procedures: An update for 2005. Sleep 28(4):499-519.
2. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical use of a home sleep apnea test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205-1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Tratamiento de los trastornos del sueño o de la vigilia
Se tratan las enfermedades específicas. El tratamiento primario para el insomnio es la terapia cognitivo-conductual (TCC) en lugar de los hipnóticos (1), pero la TCC aún no está ampliamente disponible para este trastorno. Una buena higiene del sueño, que es importante independientemente de la causa, es un componente de la terapia cognitivo-conductual y a menudo es el único tratamiento que necesitan los pacientes con problemas leves.
Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio se enfoca en manejar los pensamientos, las preocupaciones y los comportamientos comunes que interfieren con el sueño. Por lo general se realiza en 4 a 8 sesiones individuales o grupales presenciales, a distancia de forma remota, o digital. La mayoría de los estudios muestran que la medicina a distancia (telemedicina) no es inferior a la terapia cognitivo conductual individual (2, 3). Sin embargo, la evidencia de la eficacia de la terapia cognitiv a conductual individual digital es más débil (4), aunque se necesitan más datos para corroborar este hecho.
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio consiste en los siguientes elementos:
Se puede ayudar a los pacientes a mejorar la higiene del sueño, particularmente restringiendo el tiempo que pasa en la cama, estableciendo un horario de sueño regular y controlando los estímulos
Se les puede enseñar a los pacientes sobre los efectos del insomnio y ayudarlos a identificar expectativas inapropiadas sobre cuánto sueño deberían dormir
Se les puede enseñar a los pacientes técnicas de relajación
Se pueden usar otras técnicas de terapia cognitiva según sea necesario
Restringir la cantidad de tiempo que pasa en la cama tiene como objetivo limitar el tiempo que los pacientes pasan acostados en la cama tratando de dormir sin éxito. Inicialmente, el tiempo en cama se limita al tiempo total de sueño nocturno promedio, que no debe ser < 5,5 h. Se les pide a los pacientes que se levanten de la cama por la mañana a una hora fija y luego calculen la hora de irse a dormir basándose en el tiempo total de sueño, permaneciendo despiertos hasta ese momento (lo que se denomina terapia de restricción del sueño). Después de una semana, este enfoque generalmente mejora la calidad del sueño. Luego, el tiempo que pasa en la cama se puede aumentar gradualmente haciendo que la hora de acostarse sea más temprana, siempre que los despertares en el medio de la noche sigan siendo mínimos.
Higiene del sueño
Medida | Implementación |
|---|---|
Horario regular del sueño/vigilia | La hora de acostarse y sobre todo de despertarse deben ser las mismas todos los días, inclusive los fines de semana. Los pacientes no deben pasar un tiempo excesivo en la cama. |
Uso apropiado de la cama | La limitación del tiempo en la cama mejora la continuidad del sueño. Si no pueden dormirse en un plazo de 20 min, deben levantarse y volver cuando se sientan adormilados. La cama no debe utilizarse para actividades diferentes del sueño o el sexo (p. ej., no para leer, comer, ver la televisión, revisar el correo electrónico, trabajar en una computadora o pagar facturas). |
Evitar las siestas diurnas, excepto los trabajadores por turnos y los pacientes con narcolepsia | Las siestas pueden agravar la somnolencia en los pacientes con insomnio. Sin embargo, las siestas disminuyen la necesidad de los estimulantes en los pacientes con narcolepsia y mejoran el rendimiento en los trabajadores por turnos. Las siestas deben tomarse en el mismo momento todos los días y limitarse a 30 min. |
Rutina regular antes de acostarse | La realización de un patrón de actividades, como cepillarse los dientes, lavarse, poner el despertador, puede crear el clima favorable para el sueño. Las luces brillantes y la luz azul (p. ej., con teléfonos, televisores, pantallas de ordenador) deben evitarse antes de acostarse y durante los despertares nocturnos. |
Entorno propicio para el sueño | El dormitorio debe estar oscuro, silencioso y razonablemente fresco; sólo ha de emplearse para dormir y para mantener la actividad sexual. Unas cortinas gruesas o un antifaz pueden eliminar la luz, y los tapones para los oídos, los ventiladores o los aparatos de ruido blanco sirven para eliminar cualquier sonido molesto. |
Almohadas | Las almohadas entre las rodillas o debajo de la cintura pueden mejorar la comodidad. Para los pacientes con problemas de espalda, las posiciones útiles incluyen recostarse en la posición en decúbito supino con un gran almohadón bajo las rodillas y dormir de costado con un almohadón entre las rodillas. |
Ejercicio regular | El ejercicio favorece el sueño y reduce el estrés, pero si se realiza al caer la tarde, puede estimular el sistema nevioso e interferir con el proceso de quedarse dormido. |
Relajación | El estrés y las preocupaciones interfieren con el sueño. La lectura o tomar un baño caliente antes de acostarse pueden contribuir a la relajación. Entre las posibles alternativas, figuran técnicas como la elaboración de imágenes visuales, la relajación muscular progresiva y los ejercicios respiratorios. Los pacientes no deben mirar el reloj. |
Supresión de los estimulantes y los diuréticos | Hay que evitar el consumo de bebidas alcóholicas o con cafeína, el tabaquismo, la ingesta de alimentos que contienen cafeína (p. ej., chocolate) o de productos para perder el apetito o los diuréticos, especialmente cerca de la hora de acostarse. |
Exposición a la luz brillante mientras se esté despierto | La exposición a la luz brillante durante el día puede ayudar a rectificar los ritmos circadianos, pero si la exposición a la luz se produce demasiado cerca de la hora de acostarse, puede interferir con el sueño. No se recomienda el uso de dispositivos que tienen luz azul unas horas antes de acostarse. |
Hipnóticos
Las guías generales para el uso de los hipnóticos (véase tabla Guías para el uso de los hipnóticos [somníferos]) pretenden reducir al mínimo las posibilidades de abuso, su uso incorrecto y su adicción.
Guías para el uso de los hipnóticos (somníferos)
Definir una indicación clara y un objetivo terapéutico. |
Prescribir la dosis eficaz más baja. |
A excepción de hipnóticos y pacientes específicos, limitar la duración del uso hasta algunas semanas. |
Individualizar la dosis para cada paciente. |
Utilizar dosis más bajas en los pacientes que reciben un depresor del sistema nervioso central, en los ancianos y en los pacientes con trastornos hepáticos o renales. |
Evitarlos* en los pacientes que tengan una apnea del sueño o trastornos respiratorios o antecedentes de abuso de sedantes, cuando beben alcohol, así como en las embarazadas. |
Para los pacientes que necesiten un tratamiento prolongado, pensar en su administración intermitente. |
No interrumpir el hipnótico bruscamente siempre que sea posible (es decir, retirarlo progresivamente). |
Revaluar el tratamiento hipnótico con regularidad; valorar su eficacia y los efectos secundarios. |
*El ramelteón es una excepción; se usa en pacientes con apnea del sueño obstructiva leve a moderada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o antecedentes de abuso de sedantes. La doxepina en dosis baja tampoco tiene ninguna tendencia al abuso. |
Para los hipnóticos más comúnmente usados, véase tabla Hipnóticos orales de uso habitual. Todos los hipnóticos (excepto el ramelteón, la doxepina en baja dosis y antagonistas de los receptores de orexina) actúan en el sitio de reconocimiento de las benzodiazepinas en el receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) y aumentan sus efectos inhibidores.
Los hipnóticos difieren básicamente en su semivida de eliminación (semivida) y en el comienzo de su acción. Los medicamentos con una vida media corta se utilizan para el insomnio del comienzo del sueño. Cuando su semivida es más larga, funcionan bien para el insomnio del inicio del sueño y del mantenimiento del sueño o, en el caso de la doxepina en baja dosis, principalmente para el insomnio del mantenimiento del sueño. Algunos hipnóticos (p. ej., las benzodiazepinas más antiguas) tienen mayor potencial para producir efectos remanentes durante el día, sobre todo después del uso prolongado y/o en los ancianos. Los nuevos fármacos con una muy corta duración de acción (p. ej., zolpidem sublingual en baja dosis) se pueden tomar en el medio de la noche, durante un despertar nocturno, siempre y cuando los pacientes permanezcan en cama durante al menos 4 h después de su uso. Ambien puede tener efectos secundarios graves, como riesgo de caídas, deterioro de la memoria y comportamientos complejos durante el sueño (caminar, conducir y enviar mensajes durante el sueño).
Los pacientes que experimentan sedación diurna, incoordinación u otros efectos diurnos deben evitar las actividades que exigen mantener la vigilia (p. ej., conducir) y debe reducirse la dosis, discontinuar su administración o, si fuera preciso, utilizar un producto diferente. Otros efectos secundarios son la amnesia, las alucinaciones, la incoordinación y las caídas. La caída es un factor de riesgo significativo en relación con todos los hipnóticos.
Cuando deben suspenderse las benzodiazepinas, deben reducirse en forma gradual y no detenerse de manera abrupta.
Hipnóticos orales de uso habitual
Medicación | Semivida * (h) | Comentarios |
|---|---|---|
Agonistas del receptor de benzodiazepinas: benzodiazepinas | ||
Triazolam | 1,5−5,5 | Puede producir amnesia anterógrada; alta probabildiad de tolerancia y rebote después del uso repetido |
Temazepam | 9,5–12,4 | Latencia más larga para inducción del sueño |
Estazolam | 10–24 | Eficaz para la inducción del sueño y su mantenimiento |
Quazepam | 39–100 | Alta lipofilia, que puede mitigar la sedación residual en los primeros 7-10 días de uso continuo |
Flurazepam | 47–100 | Alto riesgo de sedación residual: no se recomienda para los ancianos |
Agonistas de los receptores de benzodiazepinas: no benzodiazepinas | ||
Zaleplón | 1 | Acción ultracorta; puede administrarse para el insomnio del inicio del sueño o después de despertares nocturnos (si los pacientes pueden permanecer por lo menos 4 h en cama después de recibir el fármaco) Cuando se administra a la hora de acostarse habitual es menos probable que tenga efectos residuales |
Zolpidem, tabletas | 2,5 | Eficaz solamente para el insomnio del inicio del sueño |
Zolpidem aerosol oral | 2,7 | Se utiliza para el insomnio del inicio del sueño; tiene un inicio de acción rápido |
Zolpidem, de liberación prolongada | 2,8 | Eficaz para el insomno del comienzo del sueño y el insomnio del mantenimiento del sueño; no hay intolerancia hasta un uso de 3 a 7 noches/semana durante 6 meses |
Zolpidem, sublingual | 2,9 | Inicio de acción más rápida que las tabletas de zolpidem Las dosis mayores se usan para el insomnio del inicio del sueño Las dosis más bajas se utilizan para el despertar precoz (no se deben tomar a menos que los pacientes puedan permanecer por lo menos 4 h en la cama después de tomar el medicamento) |
Eszopiclona | 6 | Eficaz para el insomnio del comienzo del sueño y el insomnio del mantenimiento del sueño; no hay tolerancia hasta un uso nocturno de 6 meses |
Antagonistas de los receptores de melatonina | ||
Tasimelteon | 0,9–1,7 | Puede aumentar la duración del sueño nocturno y reducir la duración del sueño diurno en los pacientes totalmente ciegos que tienen el síndrome de ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas Puede causar dolores de cabeza y sueños anormales o pesadillas (efectos adversos más comunes); no se evidenciaron casos de abuso |
Ramelteón | 1–5 | Útil solo para el insomnio del inicio del sueño; uno de los pocos hipnóticos que no están asociados con riesgo de abuso Puede ser administrado en forma segura a pacientes con apnea del sueño obstructiva leve a moderada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica No hay dificultades con el uso prolongado |
Antagonistas del receptor de orexina | ||
Daridorrexant | Alrededor de 8 | Se utiliza para el insomnio del inicio y/o del mantenimiento del sueño Puede causar cefaleas, somnolencia, fatiga (más común) e ideación suicida, empeoramiento de la depresión, parálisis del sueño y comportamientos complejos relacionados con el sueño (p. ej., sonambulismo, conducción durante el sueño) |
Lemborexante | 17 (con 5 mg) 19 (con 10 mg) | Se utiliza para el insomnio del inicio y/o del mantenimiento del sueño Puede causar somnolencia (más común) e ideación suicida, empeoramiento de la depresión, parálisis del sueño y comportamientos complejos relacionados con el sueño (p. ej., sonambulismo, conducción durante el sueño) Contraindicado en pacientes con narcolepsia |
Suvorexant | 12 | Útil para el insomnio del inicio y el mantenimiento del sueño Use la dosis efectiva más baja; puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg 1 vez al día si la dosis de 10 mg es bien tolerada pero no es eficaz |
Antidepresivo tricíclico | ||
Doxepina, dosis ultrabaja | 15,3 | Indicado para el insomnio de mantenimiento del sueño; sin riesgo de abuso |
*Incluye los metabolitos originales y los activos. Están dispuestos en orden desde los que tienen la semivida más corta a la más larga. | ||
†Dosis administrada al acostarse. | ||
Se pueden utilizar tres antagonistas dobles del receptor de orexina (daridorexant, lemborexant, suvorexant) para tratar el insomnio de inicio del sueño y de mantenimiento. Bloquean los receptores de orexina en el encéfalo, lo que inhibe las señales de vigilia inducidas por la orexina y permite el inicio del sueño. Los antagonistas dobles del receptor de orexina bloquean los receptores de orexina 1 y 2. El receptor de orexina 1 está implicado en la supresión de la aparición de movimientos oculares rápidos (REM) durante el sueño; el receptor de orexina 2 está implicado en la supresión de la aparición del sueño no REM y, en cierta medida, en el control del sueño REM. Sin embargo, el mecanismo de acción de los antagonistas de los receptores dobles de orexina no se comprende por completo. Se utilizan para tratar el insomnio de inicio del sueño y/o de mantenimiento del sueño y pueden mejorar el rendimiento cognitivo en pacientes con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer (5).
El daridorexant se toma una vez al día dentro de los 30 minutos previos a acostarse (es el antagonista del receptor de oxexina dual que tiene la vida media más corta [8 horas])
El lemborexant se toma una vez al día dentro de los 30 minutos previos a acostarse (la dosis puede aumentarse en función de la respuesta del paciente y de la tolerancia)
Suvorexant se administra un máximo de una vez por noche y dentro de los 30 minutos anteriores a la hora de acostarse, al menos 7 horas antes de la hora planificada para despertarse (la somnolencia es el efecto adverso más frecuente)
Las dosis bajas de doxepina (3 o 6 mg), un antidepresivo tricíclico con actividad antihistamínica, también están indicadas para el insomnio durante el mantenimiento del sueño. La doxepina no se ha comparado directamente con otros hipnóticos, pero un análisis riesgo-beneficio sugirió que tenía el perfil más favorable en comparaciones indirectas con otros hipnóticos (6). La doxepina es potencialmente la mejor terapia de primera línea (6).
Los hipnóticos deben emplearse con prudencia en los pacientes con insuficiencia pulmonar. En los ancianos, cualquier hipnótico, incluso en dosis pequeñas, puede producir inquietud, excitación, caídas, o exacerbación del delirio y la demencia. Pocas veces, los hipnóticos pueden producir conductas complejas relacionadas con el sueño, como sonambulismo e incluso conducir dormidos; el uso de dosis más altas de las recomendadas y el consumo simultáneo de bebidas alcóholicas puede aumentar el riesgo de estas conductas. Pocas veces, aparecen reacciones alérgicas graves.
El uso prolongado de hipnóticos por lo general se desaconseja debido a que puede desarrollarse tolerancia y porque su interrupción brusca puede causar insomnio de rebote o incluso ansiedad, temblor y convulsiones. Estos efectos son más frecuentes con las benzodiazepinas (sobre todo triazolam) y menos frecuentes con no benzodiazepinas. Las dificultades pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante períodos breves y reduciendo la dosis antes de interrumpir el fármaco (véase también Abstinencia y desintoxicación).
Otros medicamentos y sustancias utilizados para tratar el insomnio
Con el fin de inducir y mantener el sueño, se emplean muchos fármacos y sustancias no indicados específicamente para el insomnio.
La administración de algunos antidepresivos (excepto doxepina en dosis bajas) en dosis bajas antes de acostarse (p. ej., paroxetina 5 a 20 mg, trazodona 50 mg, trimipramina 75 a 200 mg) puede mejorar el sueño debido a sus efectos secundarios sedantes. Sin embargo, su uso con estas dosis bajas debe limitarse a cuando no se toleran los hipnóticos estándar (muy poco frecuente) o en, dosis más elevadas (antidepresivo), para cuando hay depresión.
La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal (que aparece naturalmente en algunos alimentos). La oscuridad estimula la secreción y la luz la inhibe. Al unirse a sus receptores en el núcleo supraquiasmático, interviene en los ritmos circadianos, sobre todo durante el inicio del sueño fisiológico.
La melatonina oral (habitualmente a razón de 0,5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los problemas de sueño debidos al síndrome de la fase retrasada del sueño. Cuando se utilizan para tratar este trastorno, se debe tomar en el momento adecuado (un par de horas antes del aumento vespertino en la secreción de melatonina endógena —en la tarde para la mayoría de la gente, por lo general de 3 a 5 h antes de la hora de dormir deseada) y con una dosis baja de 0,5 a 1 mg; si se toma en el momento equivocado, puede agravar los problemas de sueño. Hay preparaciones de melatoninade de liberación retrasada, pero no está claro si estas preparaciones son más eficaces que las versiones de liberación normal.
Para otras formas de insomnio, la eficacia de la melatonina no está comprobada y su seguridad está en dudas.
La melatonina puede causar cefalea, mareos, náuseas y somnolencia. Sin embargo, después de su uso diseminado, no se informaron otros efectos adversos preocupantes. Los preparados disponibles no están regulados, por lo que es imposible garantizar su contenido y su pureza, y se desconocen los efectos de su uso prolongado.
Los antihistamínicos de venta libre (p. ej., doxilamina, difenhidramina) pueden inducir el sueño, pero no deben usarse para tratar el insomnio. Su eficacia es imprevisible y estos fármacos tienen una semivida prolongada y producen reacciones adversas como sedación diurna, confusión, retención urinaria y otros efectos anticolinérgicos sistémicos, que son particularmente problemáticos en los adultos mayores.
El alcoholtampoco debeutilizarse para favorecer el sueño, ya que produce un sueño perturbador y no reparador con despertares nocturnos frecuentes, lo que a menudo aumenta la somnolencia diurna. El alcohol también puede deteriorar más la respiración en los pacientes dormidos con una apnea obstructiva del sueño y otros trastornos pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los cannabinoides incluyen los siguientes:
Aceite de CBD (cannabidiol), que causa sedación y reducción de la latencia del sueño pero sin euforia
CBN (cannabinol), que causa sedación, reduce el dolor y aumenta el apetito
THC (tetrahidrocannabinol), que causa euforia, reduce el dolor y las náuseas, y tiene efectos variables sobre las etapas del sueño
Dronabinol, que es un análogo sintético
No está claro si el cannabis es eficaz para el insomnio, pero es útil para el dolor crónico.
Puede desarrollarse tolerancia; la interrupción del consumo de cannabis después de un consumo prolongado provoca insomnio.
Referencias del tratamiento
1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline Fom the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016. doi: 10.7326/M15-2175
2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsaa136
3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021. doi: 10.4088/JCP.20m13723
4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an α-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023. doi: 10.3390/genes14091746
5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023. doi: 10.3389/fmed.2022.984227
6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023. doi: 10.1111/jsr.14088
Conceptos clave
La mala higiene del sueño y las situaciones que afectan el sueño (p. ej., trabajo por turnos, factores de estrés emocional) son causas comunes de insomnio.
Deben considerarse trastornos clínicos (p. ej., síndromes de apnea del sueño, afecciones dolorosas) y trastornos psiquiátricos (p. ej., del estado de ánimo) como causas posibles.
Por lo general se deben considerar los estudios del sueño (p. ej., polisomnografía) cuando se sospechan síndromes de apnea del sueño, un trastorno por movimiento periódico de las piernas u otros trastornos del sueño; cuando está en duda el diagnóstico clínico o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente.
La buena higiene del sueño, a veces como parte de la terapia cognitivo-conductual, es el tratamiento de primera línea.
Utilizar hipnóticos y sedantes con precaución, en especial en los adultos mayores.
