La demencia asociada al HIV es un deterioro cognitivo crónico debido a una infección encefálica por el HIV.
(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia y Demencia).
La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. La demencia asociada al HIV (complejo demencia sida) puede aparecer en los estadios tardíos de la infección por HIV. Al contrario de casi todas las otras formas de demencia, suele ocurrir en personas más jóvenes.
La demencia no se debe confundir con el delirio, aunque hay un trastorno de la cognición en ambos. Los siguientes datos ayudan a distinguirlos:
La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.
El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.
Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (véase tabla Diferencias entre delirio y demencia).
La demencia puramente asociada al HIV es causada por el daño neuronal del virus HIV. Sin embargo, en los pacientes con infección por HIV, la demencia puede ser el resultado de otros trastornos, algunos de los cuales pueden ser tratables. Estos trastornos incluyen otras infecciones, como una infección secundaria por virus JC que produce una leucoencefalopatía multifocal progresiva y linfoma del sistema nervioso central. Otras infecciones oportunistas (p. ej., meningitis criptocócica, otras meningitis micóticas, algunas infecciones bacterianas, meningitis tuberculosa, Infecciones virales, toxoplasmosis) también pueden contribuir.
En la demencia puramente asociada al HIV, los cambios anatomopatológicos subcorticales aparecen cuando los macrófagos o las células microgliales se infiltran en la sustancia gris profunda (es decir, los ganglios basales, el tálamo) y la sustancia blanca.
La prevalencia de demencia en la infección en estadio tardío por HIV varía entre 7 y 27%, pero 30a 40% pueden tener formas más leves. La incidencia es inversamente proporcional al recuento de CD4.
Síntomas y signos de la demencia asociada con el HIV
Los signos y síntomas de la demencia asociada al HIV pueden ser similares a los de otras demencias. Las manifestaciones tempranas incluyen
Lentitud para pensar y expresarse
Dificultades para concentrarse
Apatía
El razonamiento está preservado y las manifestaciones de la depresión son escasas. Los movimientos motores son lentos; la ataxia y la debilidad pueden ser prominentes.
Los signos neurológicos anormales pueden incluir
Paraparesia
Espasticidad de los miembros inferiores
Ataxia
Respuestas plantares extensoras
A veces, se presentan manía o psicosis.
Diagnóstico de la demencia asociada a HIV
Evaluación clínica
Medición del recuento de CD4 y la carga viral del HIV
Evaluación rápida, que incluye la RM y habitualmente punción lumbar, cuando el deterioro es agudo
Se debe sospechar demencia asociada al HIV en pacientes que tienen
Síntomas de demencia
Infección por HIV dcumentada o síntomas o factores de riesgo que sugieren infección por HIV
Si los pacientes con infección por HIV confirmada tienen síntomas que sugieren demencia, el diagnóstico general de demencia se confirma en base a los criterios habituales, incluyendo los siguientes:
Los síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o hacer las actividades diarias habituales.
Estos síntomas representan una disminución de los niveles anteriores de funcionamiento.
Estos síntomas no se explican por el delirio o un trastorno psiquiátrico importante.
La evaluación de la función cognitiva requiere obtener una anamnesis del paciente y de alguien que lo conozca además de un examen del estado mental realizado junto a la cama del paciente o, si este último no es concluyente, pruebas neuropsicológicas formales.
Si no se sabe que pacientes con síntomas de demencia tienen la infección por HIV pero tienen factores de riesgo para este virus, debe efectuarse la prueba de HIV.
En los pacientes con sospecha de infección por HIV o demencia asociada al HIV, se miden el recuento de CD4 y la carga viral de HIV. En los pacientes con sospecha o confirmación de HIV y demencia, estos valores ayudan a determinar la probabilidad de que la demencia asociada con HIV (y linfoma del sistema nervioso central y otras infecciones del sistema nervioso central asociadas a HIV) esté contribuyendo a la demencia. En los pacientes con infección por HIV pero sin demencia, estos valores ayudan a determinar la probabilidad de que se desarrolle demencia asociada al HIV.
Si los pacientes tienen demencia e infección por HIV, otros procesos pueden causar o contribuir al empeoramiento de los síntomas de demencia. Por lo tanto, se debe identificar la causa de deterioro cognitivo, especialmente el deterioro repentino grave, ya sea debido al HIV o a otra infección, tan pronto como sea posible.
Se debe indicar RM, con y sin contraste, para identificar otras causas de demencia, y si la RM no encuentra una contraindicación para la punción lumbar, también se debe hacer.
Los hallazgos de estadio tardío de la demencia asociada con HIV pueden incluir la hiperintensidad de la sustancia blanca sin refuerzo difusa, la atrofia cerebral y el agrandamiento ventricular.
Tratamiento de la demencia asociada con el HIV
Tratamiento antirretroviral
El tratamiento primario de la demencia asociada con HIV es la terapia antirretroviral, que aumenta el recuento de CD4 y mejora la función cognitiva. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) puede causar un empeoramiento paradójico del estado neurológico y mental cuando se inicia la terapia antirretroviral; este problema debe preverse y tratarse.
Las medidas sintomáticas son similares a las indicadas para otras demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).
Los síntomas se tratan según sea necesario.
Pronóstico de la demencia asociada con el HIV
Los pacientes con infección por HIV y demencia no tratada tienen peor pronóstico (la expectativa de vida promedio es de 6 meses) que aquellos sin demencia.
Cuestiones del final de la vida
Como la introspección y el juicio se deterioran en los pacientes con demencia, puede ser necesario citar a un miembro de la familia, un tutor o un abogado para que controle la parte económica. Al comienzo de la demencia, antes de que el paciente esté discapacitado, deben aclararse sus deseos y realizarse los arreglos económicos y legales (p. ej., un poder duradero de abogado para los cuidados de la salud). Cuando estos documentos se firman, debe evaluarse la capacidad del paciente y los resultados de la evaluación deben ser registrados. Las decisiones sobre la alimentación artificial y el tratamiento de los trastornos agudos es mejor realizarla antes de que se desarrolle la necesidad.
En la demencia avanzada, las medidas paliativas pueden ser más apropiadas que las intervenciones sumamente agresivas o los cuidados hospitalarios.
