Las imágenes de tórax incluyen el uso de
Gammagrafía, incluida la tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés)
No hay contraindicaciones absolutas para realizar procedimientos por la imagen no invasivos, exepto la RM.
La presencia de objetos metálicos en los ojos o el cerebro del paciente contraindica la RM. La presencia de un marcapasos permanente o desfibrilador interno es una contraindicación relativa (véase Seguridad de la RM). Además, el gadolinio, cuando se utiliza como agente de contraste para la resonancia magnética, aumenta el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con estadio 4 o 5 de la enfermedad renal crónica o en aquellos sometidos a diálisis. El gadolinio puede ser dañino para un feto y generalmente se evita durante el embarazo.
(Véase también Principios de estudios por la imagen radiológicas.)
Técnicas convencionales de radiografía de tórax
Las técnicas de radiografía convencionales que se utilizan para obtener imágenes del tórax y las estructuras circundantes son
Radiografías simples
Fluoroscopia
Radiografía de tórax
Las radiografías simples de tórax proporcionan imágenes de estructuras del interior del tórax y de su alrededor y son más útiles para identificar alteraciones en el corazón, el parénquima pulmonar, la pleura, la pared torácica, el diafragma, el mediastino y el hilio. Suelen ser la prueba inicial realizada para evaluar los pulmones.
La radiografía de tórax estándar se obtiene desde la parte posterior a la anterior (proyección posteroanterior) para minimizar la dispersión de los rayos X, que puede aumentar artificialmente la silueta cardíaca, y desde el costado del tórax (proyección lateral).
Las proyecciones lordóticas u oblicuas pueden obtenerse para evaluar nódulos pulmonares o para aclarar alteraciones que pueden deberse a estructuras superpuestas, aunque la TC de tórax brinda más información y ha sustituido en gran medida a estas proyecciones.
Las proyecciones en decúbito lateral pueden utilizarse para diferenciar el derrame pleural que fluye libremente del tabicado, pero la TC o la ecografía de tórax proporcionan mayor información.
Las imágenes al final de la espiración pueden utilizarse para detectar neumotórax pequeños.
Las radiografías de tórax obtenidas con aparatos portátiles (en general, proyecciones anteroposteriores) casi siempre son subóptimas y deben usarse sólo cuando los pacientes están demasiado enfermos como para ser trasladados al departamento de radiología.
A menudo se realizan pruebas de cribado con radiografías de tórax, pero casi nunca se indican; una excepción es en pacientes asintomáticos con resultados positivos de la prueba cutánea con tuberculina, en quienes se utiliza una única radiografía posteroanterior sin una proyección lateral para la toma de decisiones respecto de la indicación de estudios de diagnóstico adicionales y/o el tratamiento de la tuberculosis pulmonar.
Fluoroscopia de tórax
La fluoroscopia del tórax es el empleo de un haz continuo de rayos X para visualizar el movimiento. Es útil para detectar parálisis diafragmática unilateral. Durante la prueba de inhalación rápida ("olfateo"), en la que se instruye al paciente para que inhale con fuerza a través de la nariz, un hemidiafragma paralizado se mueve en dirección craneal (en forma paradójica) mientras que el hemidiafragma no afectado se mueve en sentido caudal.
Varios procedimientos auxiliares como la broncoscopia se pueden hacer con guía fluoroscópica.
Tomografía computarizada (TC)
La TC define las estructuras y las alteraciones intratorácicas con más claridad que las radiografías de tórax.
La TC de tórax normalmente se realiza tras una inspiración profunda. La aireación de los pulmones durante el estudio ofrece las mejores vistas del parénquima pulmonar, las vías respiratorias y la vasculatura, y de hallazgos anormales tales como masas, infiltrados o fibrosis.
Las imágenes obtenidas con el paciente en decúbito prono pueden ayudar a diferenciar atelectasia dependiente (que cambia con las modificaciones en la posición del cuerpo) debido a trastornos pulmonares que causan atenuación en "vidrio esmerilado" en las partes posteroinferiores de los pulmones, que persiste a pesar de los cambios en la posición del paciente (p. ej., fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis o esclerosis sistémica).
Angiografía por TC
La angiografía por TC utiliza un bolo de medio de contraste radiopaco IV para resaltar las arterias pulmonares, lo cual es útil para el diagnóstico de la embolia pulmonar.
La carga del medio de contraste es comparable a la de la angiografía convencional, pero esta prueba es más rápida y menos invasiva. La angiografía por TC proporciona exactitud suficiente para la detección de émbolos pulmonares, de modo que ha sustituido en gran medida a la angiografía pulmonar convencional y, salvo en pacientes que no toleran los agentes de contraste, a la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q).
Resonancia magnética del tórax
La RM tiene una función relativamente limitada en la formación de imágenes pulmonares, pero se prefiere a la TC en circunstancias específicas, como en la evaluación de
Tumores del surco superior
Posibles quistes
Lesiones que limitan con la pared torácica
La RM/ARM de tórax también se puede utilizar para diagnosticar una disección aórtica.
En los pacientes con sospecha de embolia pulmonar en quienes no puede utilizarse el medio de contraste IV, la RM permite identificar a veces embolias proximales grandes, pero suele ser limitada en este trastorno.
Las ventajas incluyen la ausencia de exposición a la radiación, la visualización excelente de las estructuras vasculares, la falta de artefacto por hueso y el contraste excelente de los tejidos blandos.
Las desventajas incluyen el movimiento respiratorio y cardíaco, el tiempo que insume realizar el procedimiento, el costo de la RM y la presencia ocasional de contraindicaciones, que incluyen la presencia de muchos dispositivos implantados y ciertos cuerpos extraños metálicos. El gadolinio puede ser perjudicial para el feto, por lo que generalmente se evita el uso de contraste durante el embarazo.
Ecografía del tórax
La ecografía a menudo se utiliza para facilitar procedimientos como la toracocentesis y la colocación de un catéter venoso central.
La ecografía también es muy útil para evaluar la presencia y el tamaño de los derrames pleurales. Se utiliza comúnmente en la cabecera del paciente para guiar la toracocentesis. La ecografía a la cabecera de la cama o en el centro de atención se puede usar para diagnosticar neumotórax y se utiliza cada vez con mayor frecuencia como una extensión del examen físico. La evidencia sugiere que la ecografía pulmonar es más sensible y específica que la radiografía de tórax simple para el diagnóstico de derrames pleurales, neumonía, y neumotórax, y puede ser útil en el diagnóstico de edema pulmonar (1, 2, 3).
La ecografía endobronquial (EEB) cada vez se utiliza más junto con la fibrobroncoscopia flexible para ayudar a localizar masas y ganglios linfáticos agrandados. El rendimiento diagnóstico de la aspiración transbronquial ganglionar es mayor cuando se utiliza la EEB que las técnicas convencionales no guiadas.
Referencias de la ecografía
1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.
2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006
Gammagrafía de pulmón
Las técnicas de gammagrafía nuclear utilizadas para obtener imágenes del tórax incluyen
Gammagrafía ventilación/perfusión (V/Q)
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Gammagrafía V/Q
La gammagrafía V/Q utiliza radionúclidos inhalados para detectar la ventilación y radionúclidos IV para detectar la perfusión. Pueden detectarse áreas de ventilación sin perfusión, perfusión sin ventilación o aumentos y disminuciones coincidentes de ambas con 6 a 8 imágenes de los pulmones.
La gammagrafía V/Q es más utilizada para diagnosticar embolia pulmonar, si bien ha sido reemplazada en gran medida por la angiografía por TC. Sin embargo, el centellograma V/Q todavía se indica para la evaluación diagnóstica de la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica.
La gammagrafía de ventilación con función dividida, en la que se cuantifica el grado de ventilación para cada lóbulo, se utiliza para predecir el efecto de la colocación de válvulas endobronquiales y el efecto de la resección lobular o pulmonar sobre la función pulmonar.
Tomografía por emisión de positrones (PET) de los pulmones
La PET utiliza glucosa (fluorodesoxiglucosa) radiomarcada para medir la actividad metabólica de los tejidos. Se utiliza en los trastornos pulmonares para determinar
Si los nódulos pulmonares o los ganglios linfáticos del mediastino albergan tumor (estadificación metabólica)
Si el cáncer es recurrente en áreas previamente irradiadas, con cicatrices en el pulmón
La PET es superior a la TC para la estadificación mediastínica porque permite identificar el tumor en los ganglios linfáticos de tamaño normal y en sitios extratorácicos, por lo que disminuye la necesidad de realizar procedimientos invasivos como la mediastinoscopia y la biopsia con aguja.
La resolución espacial actual de la PET es de 7 a 8 mm; por esto, este estudio no es útil para las lesiones < 1 cm.
La PET revela enfermedad metastásica en hasta el 20% de los pacientes en quienes no podría sospecharse de otro modo (1). La sensibilidad de la PET (80 al 95%) es comparable con la del examen histológico de los tejidos (2). Pueden ocurrir resultados falsos positivos con lesiones inflamatorias, tales como granulomas. Los tumores de crecimiento lento (p. ej., carcinoma broncoalveolar, tumor carcinoide, algunos cánceres metastásicos) pueden causar resultados falsos negativos.
Los TC-PET combinados se utilizan con frecuencia para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón.
Referencias de la gammagrafía nuclear pulmonar
1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
