Douleur chronique

Chez la plupart des personnes traitées par des antidouleurs (antalgiques) pour une douleur chronique, l’intensité de la douleur varie selon le moment de la journée. L’intensité varie selon plusieurs facteurs, notamment :

• Caractéristiques des nerfs concernés (par exemple, à quelle vitesse ils envoient les signaux et où se situent les nerfs)

• Activités qui peuvent causer la douleur (bouger ou toucher la zone concernée, par exemple)

• Stress

• Dose ou schéma posologique des analgésiques

Selon la sévérité de la douleur, les types de médicaments suivants peuvent être utilisés pour traiter la douleur chronique :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Paracétamol

• Médicaments appelés antalgiques adjuvants (tels qu’antidépresseurs ou anticonvulsivants)

• Antalgiques opioïdes

Parfois, une association médicamenteuse peut soulager la douleur de manière plus efficace qu’un seul médicament.

La douleur chronique est généralement traitée en premier lieu avec du paracétamol ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’ibuprofène ou le naproxène. Les AINS soulagent la douleur, mais peuvent également permettre de réduire l’inflammation qui souvent accompagne et aggrave la douleur. Cependant, s’ils sont pris à fortes doses ou pendant une longue période, les AINS peuvent avoir des effets secondaires graves, notamment une irritation de la muqueuse de l’estomac, une tendance accrue aux saignements, des problèmes rénaux et un risque accru de troubles cardiaques et vasculaires (cardiovasculaires).

Les antalgiques adjuvants sont fréquemment utilisés pour traiter la douleur chronique. On pense que ces médicaments agissent en modifiant la façon dont les nerfs traitent la douleur (plutôt que de bloquer directement la sensation de douleur).

Les antalgiques adjuvants les plus souvent utilisés pour la douleur sont les suivants :

• Antidépresseurs (comme l’amitriptyline, le bupropion, la désipramine, la duloxétine, la nortriptyline et la venlafaxine)

• Anticonvulsivants (comme la gabapentine et la prégabaline)

• Anesthésiques locaux par voie orale et topique

Les opioïdes ne sont utilisés que si les autres médicaments et traitements (comme la kinésithérapie) ne sont pas efficaces. La prise d’opioïdes est limitée, car ils peuvent avoir des effets secondaires, tels qu’un trouble lié à l’usage d’opioïdes (addiction), un ralentissement de la respiration (dépression respiratoire) et le décès dû à un surdosage. Les opioïdes sont le plus souvent utilisés pour traiter la douleur modérée à sévère due à un cancer ou à d’autres troubles qui raccourcissent l’espérance de vie (stade terminal). Les opioïdes sont également utilisés dans le cadre des soins palliatifs pour les personnes en fin de vie.

Avant de prescrire des opioïdes pour une douleur chronique, quelle qu’elle soit, les médecins prennent en compte les facteurs suivants :

• L’approche thérapeutique habituelle

• Si d’autres traitements peuvent être utilisés

• Si la personne présente un risque élevé d’effets secondaires à un opioïde

• Si la personne est exposée à un risque d’usage abusif d’un opioïde ou si elle est susceptible d’utiliser les médicaments à d’autres fins (pour les vendre, par exemple)

Les médecins peuvent orienter les personnes vers un spécialiste de la douleur, un psychologue ou un psychiatre spécialiste de l’usage abusif de médicaments si le risque de problème est élevé. Par exemple, les personnes qui ont des antécédents de dépendance doivent consulter un spécialiste.

Lorsque des opioïdes sont prescrits pour une douleur chronique, les médecins expliquent la nature de la maladie de la personne (si elle est connue) et les risques et bénéfices des autres traitements possibles, y compris les médicaments non opioïdes et l’absence de traitement. Les médecins interrogent la personne sur ses objectifs et ses attentes. Ils remettent généralement aux patients des informations écrites décrivant les risques associés aux opioïdes. Une fois que la personne a discuté de ces informations avec le médecin et qu’elle les a comprises, elle est invitée à signer un formulaire de consentement éclairé.

Lorsque les médecins prescrivent un opioïde pour une douleur chronique, ils en expliquent les risques et les effets secondaires. Les personnes reçoivent les conseils suivants

• Ne pas boire d’alcool ni prendre d’anxiolytiques ou de somnifères en même temps que des opioïdes

• Prendre la dose recommandée aux heures recommandées et ne pas modifier la dose

• Conserver les opioïdes en lieu sûr

• Ne pas partager les opioïdes avec qui que ce soit

• Contacter leur médecin si les médicaments les rendent somnolentes ou si elles présentent d’autres effets secondaires (tels que confusion, constipation ou nausées)

• Jeter les comprimés non utilisés selon les instructions

• Avoir de la naloxone (antidote pour les opioïdes) à portée de main, et apprendre puis enseigner aux membres de la famille comment l’administrer si un surdosage d’opioïdes se produit

Si un opioïde est prescrit, les médecins disposent de bonnes pratiques pour assurer la sécurité de la personne. Les médecins demandent généralement aux personnes de se procurer des ordonnances d’opioïdes uniquement auprès d’un seul médecin et de les récupérer dans la même pharmacie à chaque fois. Ils voient fréquemment la personne pour des visites de suivi et surveillent l’utilisation du médicament pour s’assurer qu’il est sûr et efficace. À titre d’exemple, les médecins peuvent demander une analyse régulière des urines de la personne pour déterminer si le médicament est pris correctement. Ils demandent également à la personne de signer un accord précisant les conditions nécessaires à l’utilisation d’opioïdes, par exemple, une surveillance spéciale pouvant être nécessaire.

Chez les personnes souffrant de douleurs dues à un cancer ou à une autre maladie au stade terminal, les inquiétudes relatives aux effets secondaires ne doivent pas limiter l’utilisation des opioïdes, car les effets secondaires peuvent généralement être prévenus ou contrôlés, et la dépendance est moins préoccupante.

Les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes utilisent diverses techniques pour tenter de soulager la douleur chronique et d’aider les personnes à mieux fonctionner. En présence de points de déclenchement, les praticiens peuvent utiliser un spray pour refroidir la zone, puis étirer le muscle. Cette méthode (appelée spray and stretch) peut permettre de réduire la douleur. Le port d’une orthèse (un dispositif qui soutient les articulations, les ligaments, les tendons, les muscles et les os endommagés) est utile chez certaines personnes.

Pratiquer certains exercices ou augmenter l’activité physique peut être utile. Par exemple, marcher régulièrement peut soulager les douleurs dorsales plus efficacement que l’alitement.

Les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes peuvent aider les personnes ayant une douleur chronique à accomplir leurs activités quotidiennes de façon moins douloureuse.

Les médecines alternatives complémentaires peuvent être utilisées pour traiter la douleur chronique. Par exemple, les médecins peuvent suggérer les médecines suivantes :

• Acupuncture

• Techniques corps-esprit (comme la méditation, le yoga et le tai-chi)

• Manipulation et thérapies corporelles (telles que la chiropraxie ou la manipulation ostéopathique et les massages)

• Thérapies énergétiques (telles que le toucher thérapeutique et le reiki)

Plusieurs techniques (telles que la relaxation, les techniques de distraction, l’hypnose et le biofeedback) aident parfois à contrôler la douleur. Les techniques de distraction peuvent inclure l’imagerie guidée. Les personnes peuvent être invitées à imaginer une scène apaisante et réconfortante, où elles se reposent sur la plage ou dans un hamac, par exemple.

Les conseils ou la psychothérapie peuvent aider les personnes à mieux fonctionner, même s’ils ne réduisent pas la douleur. Les médecins peuvent recommander une augmentation progressive des activités physiques et sociales. Les personnes sont invitées à ne pas laisser la douleur perturber leur volonté de mieux fonctionner. Lorsque cette approche est utilisée, de nombreuses personnes rapportent une diminution de la douleur. Les médecins applaudissent les progrès, encouragent les personnes à continuer à s’améliorer et continuent à traiter la douleur selon les besoins.

Les médecins peuvent également s’entretenir avec des membres de la famille ou des collègues du patient pour les inviter à ne rien faire qui puisse inciter le patient à se concentrer sur la douleur. À titre d’exemple, ils ne doivent pas constamment demander au patient comment il va ni l’empêcher de participer aux activités domestiques.

Un bloc analgésique est souvent utilisé pour traiter la douleur due aux lésions d’un grand nerf spécifique. Dans cette intervention, une voie nerveuse qui transmet les signaux de douleur est perturbée par l’un des moyens suivants :

• Injection d’un anesthésique local dans la région entourant les nerfs pour empêcher les nerfs d’envoyer des signaux de douleur (les médecins utilisent généralement l’échographie pour leur permettre de localiser les nerfs à traiter)

• Injection dans la zone entourant les amas voisins de cellules nerveuses (ganglion) pour permettre de réguler la transmission des signaux de douleur

• Injection d’une substance caustique (telle qu’un phénol) dans un nerf pour le détruire

• Refroidissement du nerf (cryothérapie)

• Ablation du nerf à l’aide d’une électrode à radiofréquence

Les blocs nerveux sont souvent utilisés pour traiter les douleurs lombaires causées par la pression (compression) sur les nerfs spinaux (qui relient la moelle épinière à d’autres parties du corps). Les blocs analgésiques peuvent également être utilisés pour traiter une douleur cancéreuse sévère en fin de vie et une douleur neuropathique persistante lorsque les médicaments ne soulagent pas la douleur.

Les médecins peuvent recommander un programme de rééducation à visée antalgique chez les personnes souffrant de douleurs chroniques. Ces programmes sont gérés par une équipe interdisciplinaire, composée de psychologues, de kinésithérapeutes, de médecins, de personnel infirmier, et parfois d’ergothérapeutes et de praticiens de médecine intégrative. Les programmes comprennent une formation, une thérapie cognitivo-comportementale, de la kinésithérapie, une simplification du protocole thérapeutique et, parfois, une diminution progressive de la prise d’un analgésique. Ils mettent l’accent sur les éléments suivants :

• Restauration de la fonction

• Amélioration de la qualité de vie

• Aide des personnes pour contrôler leur propre vie, malgré leur douleur chronique