Un acouphène est un bruit dans l'oreille. Il est ressenti par 10 à 15% de la population.
Un acouphène subjectif est la perception d'un son en l'absence de stimulus auditif et n'est entendu que par le patient. La plupart des acouphènes sont subjectifs.
Les acouphènes objectifs sont rares et résultent de bruits générés par des structures proches de l'oreille (p. ex., fistule/anévrisme carotidiens, malformation artérioveineuse, fistule artérioveineuse durale, sténose du sinus sigmoïde ou de l'artère carotide) ou à l(intérieur de l'oreille moyenne (p. ex., spasme du tenseur du tympan ou du muscle stapédien). Par définition, l'acouphène est assez intense pour être entendu par l'examinateur, avec ou sans stéthoscope, lors de l'auscultation de l'os mastoïde. L'acouphène objectif est extrêmement rare.
Caractéristiques
Un acouphène peut être décrit comme un bourdonnement, un tintement, un ronronnement, un sifflement ou un chuintement et peut être variable et complexe. Si le son perçu par le patient n'est pas synchrone avec son rythme cardiaque, il est décrit comme non pulsatile. Un acouphène objectif est classiquement pulsatile (synchrone des battements cardiaques) ou intermittent. Les acouphènes sont mieux perçus dans un environnement calme et en l'absence de stimulus compétiteur, et ainsi, souvent semblent pires au coucher.
Les acouphènes peuvent être intermittents ou continus. Un acouphène continu est au mieux contrariant et souvent très pénible. Certains patients s'adaptent mieux à sa présence que d'autres; une dépression peut parfois en résulter. Le stress aggrave les acouphènes.
Physiopathologie des acouphènes
Un acouphène subjectif est supposé être provoqué par une activité neuronale anormale dans le cortex auditif. Cette activité neuronale anormale survient lorsque les afférences des voies auditives (cochlée, nerf acoustique, noyaux du tronc cérébral, cortex auditif) sont perturbées ou interrompues d'une manière ou d'une autre. Cette interruption peut provoquer la perte de la suppression de l'activité intrinsèque corticale et peut-être la création de nouvelles connexions neurales. Certains pensent que ce phénomène est semblable à la douleur du membre fantôme après amputation. Une surdité de transmission (p. ex., provoquée par un bouchon de cérumen, une otite moyenne ou un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache) peut également être associée à un acouphène subjectif, en perturbant le signal sonore adressé au système auditif central. Cependant, les acouphènes subjectifs et non pulsatiles sont beaucoup plus fréquents dans la surdité neurosensorielle, survenant chez jusqu'à 70 à 85% des patients présentant une surdité neurosensorielle concomitante (1).
Un acouphène objectif correspond à un bruit réel créé par des phénomènes physiologiques survenant près de l'oreille moyenne que le clinicien peut entendre. Habituellement, le bruit est pulsatile et provient de vaisseaux sanguins, soit normaux en cas de débit augmenté ou turbulent (p. ex., du fait d'une athérosclérose) soit anormaux (p. ex., intratumoraux ou malformations vasculaires). Parfois, des spasmes musculaires ou des myoclonies des muscles du voile du palais ou des muscles de l'oreille moyenne (stapédien, tenseur du tympan) provoquent des sons secs à type de clics. Les acouphènes objectifs justifient toujours une évaluation plus approfondie par l'imagerie diagnostique.
Référence pour la physiopathologie
1. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123(8):711-718. doi:10.1016/j.amjmed.2010.02.015
Étiologie des acouphènes
On peut évoquer les causes en fonction du type d'acouphènes, subjectifs ou objectifs, qu'elles provoquent (voir tableau Certaines causes d'acouphènes).
Acouphènes subjectifs
Les acouphènes subjectifs peuvent être induits par presque tous les troubles affectant les voies auditives.
Les troubles plus fréquents sont ceux qui impliquent une surdité de perception (neurosensorielle), en particulier
Traumatisme acoustique (surdité neurosensorielle induite par le bruit)
Presbyacousie (due au vieillissement)
Les infections et les lésions du système nerveux central (p. ex., causées par une tumeur, un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques) qui affectent les voies auditives peuvent également être responsables.
Les troubles provoquant une surdité de transmission peuvent également générer des acouphènes. Ces états comprennent une obstruction du conduit auditif par du cérumen, un corps étranger ou une otite externe. Une otite moyenne, un barotraumatisme, un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache, et l'otospongiose peuvent également être accompagnés d'acouphènes.
Le dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire peut être associé à des acouphènes chez certains patients.
Acouphènes objectifs
Les acouphènes objectifs impliquent habituellement un bruit vasculaire, qui provoque un son pulsatile audible synchrone du pouls. Les causes comprennent
Une turbulence du flux sanguin de l'artère carotide ou de la veine jugulaire
Des tumeurs très vascularisées de l'oreille moyenne
Sténose ou thrombose du sinus veineux cérébral, en particulier sténose du sinus transversal
Hypertension intracrânienne idiopathique (habituellement acouphènes bilatéraux pulsatiles)
Déhiscence osseuse au dessus du sinus sigmoïde ou du bulbe jugulaire dans l'oreille moyenne, le diverticule du sinus sigmoïde
Déhiscence du canal semi-circulaire supérieur
Le liquide de l'oreille moyenne peut entraîner une augmentation de la transmission des pulsations de l'artère carotide ou du bulbe jugulaire qui se disparait lorsque le liquide de l'oreille moyenne se résout.
Des spasmes musculaires ou des myoclonies des muscles du voile du palais ou de l'oreille moyenne (stapédien, tenseur du tympan) peuvent provoquer un bruit perceptible, typiquement un cliquetis rythmé. De tels spasmes peuvent être idiopathiques ou dus à des tumeurs, un traumatisme crânien et des maladies infectieuses ou démyélinisantes (p. ex., sclérose en plaques).
Les myoclonies palatines provoquent des mouvements visibles du palais et/ou du tympan, synchrones des acouphènes.
Certaines causes d'acouphènes
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Acouphènes subjectifs* | ||
Traumatisme acoustique (p. ex., surdité induite par le bruit) | Antécédents d'exposition professionnelle ou récréative, perte auditive | Audiogramme |
Antécédents clair d'exposition à une pression élevée de l'air ou de l'eau | Audiogramme | |
Tumeurs du système nerveux central (p. ex., schwannome vestibulaire, méningiome) et des lésions (p. ex., causées par la sclérose en plaques ou un accident vasculaire cérébral) | Acouphènes unilatéraux et souvent perte de l'audition Parfois, autres anomalies neurologiques | IRM rehaussée au gadolinium Audiogramme |
Dysfonction de la trompe d'Eustache | Souvent diminution prolongée de l'audition, infections des voies respiratoires supérieures récente, difficultés de décompression des oreilles lors de voyages en avion ou d'autres variations de pression Les allergies graves peuvent aggraver les symptômes Unilatérale ou bilatérale (souvent une oreille plus atteinte que l'autre) | Tympanométrie Audiogramme |
Infections (p. ex., otite moyenne, labyrinthite, méningite, neurosyphilis) | Antécédents d'infection | L'anamnèse et l'examen clinique seuls Parfois, d'autres tests de confirmation (p. ex., examen du liquide céphalorachidien à la recherche d'une méningite) Audiogramme |
Médicaments (p. ex., salicylates, aminosides, diurétiques de l'anse, certains agents chimiothérapeutiques, y compris le cisplatine) | Début des acouphènes bilatéraux concomitant à l'utilisation du médicament Sauf avec les salicylates, une perte auditive est également possible Les aminosides sont également possiblement associés à une atteinte vestibulaire bilatérale (p. ex., vertiges, déséquilibre) | Audiogramme |
Surdité unilatérale fluctuante, acouphènes, impression de plénitude d'oreille et de violents vertiges Typiquement, surdité dans les fréquences graves fluctuante et finissant par être définitive | Audiogramme IRM rehaussée au gadolinium dans le bilan d'une surdité de perception unilatérale et pour éliminer un schwannome vestibulaire | |
Obstruction du conduit auditif (p. ex., causée par du cérumen, un corps étranger ou une otite externe) | Unilatérale, avec des anomalies visibles lors de l'examen de l'oreille, dont un écoulement avec une otite externe | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Presbyacousie (due au vieillissement) | Perte progressive de l'audition, souvent avec des antécédents familiaux | Audiogramme |
Acouphènes objectifs† | ||
Acouphènes unilatéraux, constants, pulsatiles Habituellement, pas d'autres symptômes Peuvent ressentir un souffle au-dessus du crâne L'examen clinique doit toujours comprendre une auscultation péri-auriculaire | TDM, IRM ou angiographie conventionnelle | |
Myoclonies (muscles du voile du palais, tenseur du tympan, muscle stapédien) | Cliquetis irrégulier ou bruit mécanique Probablement d'autres symptômes neurologiques (p. ex., de la sclérose en plaques) Mouvements du palais et/ou du tympan observés à l'examen quand symptomatiques | IRM Tympanométrie |
Turbulence du flux sanguin de l'artère carotide ou de la veine jugulaire | Souffle ou bourdonnement veineux dans le cou Bourdonnement veineux qui peut changer (augmentation ou diminution de l'intensité lors de la compression de la veine jugulaire ipsilatérale ou de la rotation de la tête | Parfois, anamnèse et examen clinique seuls Parfois, TDM veinographique et angio-TDM |
Tumeurs vasculaires oreille moyenne (p. ex., du glomus tympanique, du glomus jugulaire) | Acouphènes unilatéraux, constants, pulsatiles Parfois, souffle à l'auscultation des oreilles Tumeur habituellement visible derrière le tympan sous forme d'une masse très érythémateuse, parfois pulsatile, qui peut blanchir (lors de l'utilisation d'un otoscope pneumatique) | TDM IRM Angiographie (habituellement effectuée avant la chirurgie) Audiogramme |
*Typiquement un son de hauteur constante et accompagné par un certain degré de perte auditive. Tous les patients qui présentent des acouphènes subjectifs doivent subir une audiométrie. | ||
† Généralement intermittente ou pulsatile. | ||
LCR = liquide céphalorachidien; TDM = tomodensitométrie; IRM = imagerie par résonance magnétique; MT = membrane tympanique; IVS = infection des voies respiratoires supérieures. | ||
Évaluation des acouphènes
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter la durée des acouphènes, si elle concerne l'une ou les deux oreilles et s'il s'agit d'un son constant ou intermittent. S'il est intermittent, le médecin doit déterminer s'il est régulier et s'il est approximativement à la fréquence du pouls (pulsatile) ou sporadique. Tout facteur aggravant ou calmant (p. ex., déglutition, position de la tête) doit être noté. Les symptômes associés importants comprennent une perte auditive, des vertiges, des douleurs et/ou un écoulement d'oreille.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes rapportables à des causes possibles, dont une diplopie, des difficultés à avaler ou à parler (lésions du tronc cérébral) et une faiblesse focale et des modifications sensorielles (troubles des nerfs périphériques, dont un dysfonctionnement du 8e nerf crânien). L'impact de l'acouphène sur le patient doit également être évalué. On doit noter si l'acouphène est suffisamment pénible pour provoquer une anxiété importante, une dépression ou une insomnie.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des facteurs de risque d'acouphènes, dont l'exposition au bruit (p. ex., professionnelle, concerts, armes à feu), des variations soudaines de pression (en plongée ou lors d'un voyage en avion), des antécédents d'infection de l'oreille ou du système nerveux central, ou de traumatisme, de radiothérapie de la tête et de perte importante et récente de poids (risque de dysfonctionnement de la trompe d'Eustache). Les traitements médicamenteux doivent être vérifiés, en particulier la prise de salicylates, d'aminosides ou de diurétiques de l'anse.
Différents systèmes de notation sont utilisés pour quantifier l'impact des acouphènes sur les activités quotidiennes des patients (p. ex., indice fonctionnel des acouphènes, indice de handicap des acouphènes) (1, 2).
Examen clinique
L'examen clinique se concentre sur l'oreille, le système nerveux et l'auscultation à la recherche de souffles cervicaux et mastoïdiens.
Le conduit auditif doit être examiné à la recherche d'écoulement, de corps étranger et de cérumen. Le tympan doit être inspecté à la recherche de signes d'infection aiguë (p. ex., rougeur, gonflement), infection chronique (p. ex., perforation, cholestéatome) et tumeur (masse rouge ou bleuâtre). Un test auditif au lit du malade doit être effectué, y compris des tests de Weber et de Rinne à l'aide d'un diapason à 512 Hz.
Les nerfs crâniens, en particulier la fonction vestibulaire (voir Vertiges et de troubles de l'équilibre), sont testés en même temps que la force périphérique, la sensibilité et les réflexes. Un stéthoscope est utilisé pour ausculter les bruits vasculaires sur le trajet de la carotide et des veines jugulaires et sur l'oreille ou à côté.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Souffle, en particulier sur l'oreille ou le crâne
Signes neurologiques associés (autres que la perte auditive)
Acouphènes unilatéraux
Acouphènes objectifs (que l'examinateur peut entendre)
Interprétation des signes
Les acouphènes accompagnés d'une perte auditive asymétrique peuvent indiquer une pathologie rétrocochléaire, tel qu'un schwannome vestibulaire (tumeur bénigne provenant de la partie vestibulaire du 8e nerf crânien dans le conduit auditif interne).
Il est important de noter si l'acouphène est unilatéral parce que les schwannomes vestibulaires peuvent ne se manifester que par un acouphène unilatéral. Ce diagnostic est plus probable s'il existe également une surdité de perception unilatérale ou asymétrique plus marquée du côté des acouphènes.
Il est aussi important de distinguer les cas inhabituels d'acouphènes objectifs des cas plus communs d'acouphènes subjectifs. Les acouphènes pulsatiles ou intermittents sont presque toujours objectifs (bien que pas toujours détectés par l'examinateur), comme ceux associés à un souffle. Les acouphènes pulsatiles sont habituellement bénins, mais méritent souvent une évaluation diagnostique supplémentaire pour exclure une pathologie grave. Les acouphènes continus sont habituellement subjectifs (sauf peut-être pour ceux liés à un bourdonnement veineux, qui peut être identifié par la présence d'un souffle et souvent par un changement des acouphènes par la rotation de la tête ou la compression de la veine jugulaire).
Des causes spécifiques peuvent souvent être suspectées par les signes à l'examen (voir tableau Certaines causes d'acouphènes). En particulier, l'exposition au bruit, un barotraumatisme, ou certains médicaments, préalables au début des acouphènes, laissent supposer que ces facteurs en sont la cause.
Examens complémentaires
Tous les patients présentant des acouphènes doivent être adressés pour une évaluation audiologique complète afin de déterminer la présence, le degré et le type de surdité.
En cas d'acouphènes et de perte auditive unilatéraux, une lésion de la fosse postérieure ou du canal auditif interne, telle qu'un schwannome ou un méningiome vestibulaires, doit être exclue par une IRM rehaussée au gadolinium. Chez les patients qui ont un acouphène unilatéral et une audition et un examen clinique normaux, l'IRM n'est pas nécessaire à moins que l'acouphène ne persiste > 6 mois.
Les autres tests dépendent de la présentation du patient (voir tableau Certaines causes d'acouphènes).
Les patients qui ont des signes visibles d'une tumeur vasculaire de l'oreille moyenne nécessitent une TDM, une IRM rehaussée au gadolinium et l'avis d'un spécialiste lorsque le diagnostic est confirmé.
Les patients qui ont des acouphènes pulsatiles nécessitent des investigations plus poussées du système vasculaire (artères carotides, vertébrales et vaisseaux intracrâniens). Le test initial préféré est habituellement l'angio-TDM de la tête et du cou, qui doit comprendre des images des phases artérielles et veineuses et des reconstructions osseuses. Ces séquences d'images peuvent facilement identifier les causes artérielles des acouphènes pulsatiles (p. ex., une sténose ou un anévrisme carotidiens), les causes veineuses (p. ex., sténose du sinus transverse ou sigmoïde, diverticule du bulbe jugulaire), ou les causes artérioveineuses combinées telles que les malformations artérioveineuses ou les fistules artérioveineuses durales, alors que les images osseuses peuvent révéler des étiologies osseuses d'acouphènes pulsatiles (p. ex., os manquant ou déficient au-dessus du sinus sigmoïde ou du bulbe jugulaire, déhiscence du canal semi-circulaire supérieure). Si l'angio-TDM révèle un risque d'anévrisme, de fistules artérioveineuses durales ou de malformation artérioveineuse, une angiographie par soustraction numérique doit être effectuée. Si l'angio-TDM est normale mais que l'indice de suspicion d'une fistule artérioveineuse durale ou d'une malformation artérioveineuse reste élevé (p. ex., si des acouphènes pulsatiles objectifs peuvent être auscultés dans le cou ou au niveau de la mastoïde), une angiographie avec soustraction digitale doit être réalisée. Malgré une sensibilité élevée dans la détection des diagnostics à ne pas manquer, chez environ 20% des patients qui présentent des acouphènes pulsatiles, l'angio-TDM ne permettra pas d'identifier une étiologie (3). Dans ces circonstances, une imagerie supplémentaire par une angiographie/veinographie IRM doit être envisagée (4). Si l'angio-TDM révèle le risque d'une pathologie de l'oreille moyenne ou interne, de l'os temporal ou de la base du crâne, une IRM avec contraste des canaux auditifs internes et de la base du crâne est nécessaire.
Les patients qui déclarent entendre des clics dans une ou les deux oreilles doivent être évalués à la recherche d'acouphènes objectifs. Cette évaluation peut être effectuée par l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope ou d'une tympanométrie pour identifier un clonus des muscles tenseurs du tympan, de l'étrier et/ou des muscles palatins. Les myoclonies palatines doivent être visibles à l'examen clinique de la cavité buccale.
Références pour l'évaluation
1. Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al: The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus [published correction appears in Ear Hear 2012 May;33(3):443]. Ear Hear 2012;33(2):153-176. doi:10.1097/AUD.0b013e31822f67c0
2. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB: Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-148. doi:10.1001/archotol.1996.01890140029007
3. Formeister EJ, Xiao G, Clark J, et al: Combined Arterial and Venous Phase Computed Tomographic Imaging of the Skull Base in Pulsatile Tinnitus. Otol Neurotol 2022;43(9):1049-1055. doi:10.1097/MAO.0000000000003672
4. Abdalkader M, Nguyen TN, Norbash AM, et al: State of the Art: Venous Causes of Pulsatile Tinnitus and Diagnostic Considerations Guiding Endovascular Therapy. Radiology 300(1):2-16, 2021. doi: 10.1148/radiol.2021202584
Traitement des acouphènes
Le traitement de l'affection en cause peut diminuer l'acouphène. La correction de la surdité (p. ex., par un appareil auditif) soulage les acouphènes chez près de 50% des patients. Certains appareils auditifs produisent des sons de masquage d'acouphènes programmables qui réduisent les acouphènes tels que mesurés par une échelle auto-déclarée (1).
Le stress et les autres problèmes de santé mentale (p. ex., dépression) pouvant exacerber les symptômes, les efforts pour reconnaître et traiter ces facteurs permettent une amélioration. De nombreux patients sont rassurés en apprenant que leurs acouphènes ne représentent pas un problème médical grave.
Les acouphènes peuvent également être aggravés par la caféine et d'autres stimulants, les patients doivent donc essayer de ne plus prendre de ces substances.
Bien qu'aucun traitement médical ou chirurgical spécifique ne soit disponible, certains patients sont soulagés par un simple masquage des acouphènes en utilisant un bruit blanc de faible niveau qui peut couvrir les acouphènes et aider à s'endormir. La thérapie de réentrainement des acouphènes peut être utile chez certains patients (2). La stimulation électrique de l'oreille interne, comme par un implant cochléaire, est très efficace pour réduire les acouphènes, > 85% des patients qui sont sourds profonds et traités par un implant cochléaire rapportent une suppression complète ou partielle des acouphènes (3).
Un dispositif de stimulation neurale bimodale est une autre approche qui semble améliorer les scores subjectifs rapportés par les patients chez environ 80% des patients qui présentent des acouphènes modérés à sévères (4). Ce dispositif fournit une stimulation électrique simultanée de la langue avec un programme personnalisé de masquage des acouphènes diffusé dans les oreilles.
Références pour le traitement
1. Sanders PJ, Nielsen RM,Jensen JJ, Searchfield GD. Hearing aids with tinnitus sound support reduce tinnitus severity for new and experienced hearing aid users. Frontiers in Audiology and Otology 2023;1 doi: 10.3389/fauot.2023.1238164
2. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-1959. doi:10.1016/S0140-6736(12)60469-3
3. Peter N, Liyanage N, Pfiffner F, Huber A, Kleinjung T. The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;161(4):576-588. doi:10.1177/0194599819846084
4. Boedts M, Buechner A, Khoo SG, et al. Combining sound with tongue stimulation for the treatment of tinnitus: a multi-site single-arm controlled pivotal trial. Nat Commun 2024;15(1):6806. doi:10.1038/s41467-024-50473-z
Bases de gériatrie: acouphènes
Près de 40% des sujets entre 60 et 69 ans ont un déficit auditif (1). Les acouphènes étant fréquents chez les personnes atteintes de perte auditive neurosensorielle, les acouphènes sont une plainte fréquente chez les patients âgés.
Références pour les bases de gériatrie
1. Hoffman HJ, Dobie RA, Losonczy KG, Themann CL, Flamme GA. Declining Prevalence of Hearing Loss in US Adults Aged 20 to 69 Years. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(3):274-285. doi:10.1001/jamaoto.2016.3527
Points clés
Les acouphènes subjectifs sont provoqués par une anomalie située sur les voies auditives.
Les acouphènes objectifs sont habituellement provoqués par un bruit véritable produit dans une structure vasculaire proche de l'oreille.
Les bruits forts, le vieillissement, la maladie de Ménière, les migraines et les médicaments sont les causes les plus fréquentes d'acouphènes subjectifs.
Des acouphènes unilatéraux avec perte auditive ou des vertiges/déséquilibres justifient une IRM rehaussée au gadolinium pour exclure une lésion de la fosse postérieure ou du canal auditif interne.
Tout acouphène accompagné d'un déficit neurologique doit déclencher une évaluation neurologique.
