Les troubles de la marche comprennent un certain nombre de mouvements de marche anormaux, dont un ralentissement de la vitesse de marche et une perte de fluidité, de symétrie, de longueur du pas et de synchronie des mouvements corporels; ils indiquent souvent une ou plusieurs pathologies sous-jacentes.
La marche influence directement la mobilité, l'indépendance et la capacité fonctionnelle globale. Le maintien d'une démarche stable et efficace permet aux sujets d'effectuer les activités quotidiennes, de réduire le risque de chute et d'avoir une meilleure qualité de vie au cours de leurs dernières années. Les troubles de la marche comprennent un ralentissement de la vitesse de marche et une perte de fluidité, de symétrie, de longueur du pas et de la synchronie des mouvements du corps.
La marche, le relever d’une chaise, la capacité d’en faire le tour et de s’asseoir sont des capacités nécessaires pour garder l’indépendance et la mobilité chez la personne âgée. La vitesse de marche et la capacité de se tenir en position debout avec un pied devant l’autre (position évaluant l’équilibre) sont des prédicteurs indépendants de la capacité d’effectuer des activités instrumentales de la vie quotidienne (p. ex., faire des achats, voyager, faire la cuisine) et du risque d'admission en centre de long séjour et de décès.
Marcher sans assistance nécessite la synchronisation de divers réseaux neurologiques qui concernent l'attention, la force, la sensibilité et la coordination. La démence peut affecter de manière significative la marche en altérant l'attention, la force musculaire et le contrôle moteur nécessaire pour coordonner l'apport sensoriel et la contraction musculaire pour une marche sûre et régulière.
Pièges à éviter
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Modifications physiologiques de la marche avec l'avancée en âge
Certaines caractéristiques de la marche sont normalement modifiées avec l’âge; et d’autres non.
La rapidité à se déplacer (vitesse de marche) reste stable jusqu’à l’âge de 70 ans environ; ensuite, elle décline d’environ 15%/décennie pour la marche habituelle et de 20%/décennie pour la marche rapide. La vitesse de marche est un puissant facteur prédictif de mortalité, aussi puissant que le nombre de maladies et d'hospitalisations médicales chroniques d'une personne âgée. Après 75 ans, les marcheurs lents meurent ≥ 6 ans plus tôt que les marcheurs de vitesse normale et ≥ 10 ans plus tôt que les marcheurs de vitesse rapide. La vitesse de marche diminue parce que les personnes âgées ont des pas plus courts pour un même rythme (cadence). La raison la plus probable pour expliquer la longueur du pas raccourcie (la distance d’appui entre un talon puis l’autre) est la faiblesse des muscles du mollet, qui sont responsables de la propulsion du corps vers l’avant; la force musculaire du mollet est sensiblement diminuée chez les personnes âgées. Cependant, les personnes âgées semblent compenser la moindre puissance du mollet par l'utilisation accrue de leurs muscles fléchisseurs et extenseurs de hanche par rapport aux jeunes adultes.
La cadence de la marche (mesurée par le nombre de pas/min) n'est pas modifiée par le vieillissement. Chaque personne a une cadence préférée, qui dépend de la longueur des jambes et qui correspond habituellement au rythme le plus économique en énergie. Les personnes de grande taille font des pas plus longs à une cadence moindre; les sujets petits font des pas plus petits à une cadence accrue.
Le temps de double appui (c'est-à-dire, le temps pendant lequel les deux pieds reposent simultanément sur le sol pendant la marche, qui est la position la plus stable pour le déplacement du centre de masse vers l'avant) augmente avec l'avancée en âge. Le pourcentage de temps en double appui passe de 18% chez les jeunes adultes à ≥ 26% chez les personnes âgées en bonne santé. L'augmentation du temps de double appui réduit le temps pendant lequel la jambe se balance ou oscille pour progresser et raccourcit la longueur du pas. Les personnes âgées peuvent augmenter leur temps de double appui encore plus quand elles marchent sur des surfaces inégales ou glissantes, lorsqu'elles ont un équilibre altéré ou quand elles ont peur de tomber. Leur démarche ressemble à celle de personnes marchant sur de la glace.
La posture lors de la marche n'est que légèrement modifiée par l'âge. Les personnes âgées marchent en position debout, sans se pencher en avant. Cependant, les personnes âgées marchent avec une rotation antérieure du bassin accrue (vers le bas) et avec une augmentation de la lordose lombaire. Ce changement postural est habituellement dû à l’association d’une faiblesse des muscles abdominaux, à une tension des muscles fléchisseurs de la hanche et à une augmentation de la graisse abdominale. Les personnes âgées marchent également avec les jambes tournées vers l'extérieur (orteils vers l'extérieur) d'environ 5°, peut-être du fait d'une perte de rotation interne de la hanche ou afin d'augmenter leur stabilité latérale. Le décollement du pied lors de la phase de balancement ou d'oscillation est inchangé avec l'âge.
Les mouvements des articulations se modifient légèrement avec l'âge. La flexion plantaire de la cheville est réduite au cours de la phase tardive de la position en appui au sol (juste avant que le pied arrière ne décolle du sol). Le mouvement global du genou reste inchangé. La flexion et l'extension de la hanche sont inchangées, mais les hanches sont davantage en adduction. Les mouvements du bassin sont réduits dans tous les plans.
Modifications anormales de la marche
Causes
Un grand nombre de troubles peuvent entraîner une dysfonction ou une dangerosité de la marche. Ils comprennent en particulier
Troubles neurologiques
Troubles musculosquelettiques (p. ex., canal rachidien rétréci)
Les troubles neurologiques fréquents qui perturbent la marche comprennent les démences, les troubles du mouvement et cérébelleux, et les neuropathies sensitives ou motrices. Une étude a comparé la fluidité de la marche chez les personnes âgées avec et sans troubles cognitifs et a montré que les personnes âgées présentant des troubles cognitifs précoces étaient plus susceptibles d'avoir une réduction substantielle de la fluidité de la marche en plus des modifications connues de la vitesse de marche et de la longueur du pas (1). Dans une autre étude, les patients atteints de démence avaient des Pace scores (Physician based Assessment and Counseling for Exercice score) plus bas et un rythme de marche anormal par rapport aux patients atteints de troubles cognitifs légers ou aux personnes âgées sans déficit cognitif. En outre, le rythme de la marche était liés aux taux de protéine tau dans le liquide céphalorachidien (un biomarqueur de la maladie d'Alzheimer [2]).
Manifestations
Il existe de nombreuses manifestations des troubles de la marche. Certains modèles de troubles de la marche suggèrent certaines causes. Des vidéos de démonstration de marches anormales sont disponibles auprès du NeuroLogic Exam website.
La perte de symétrie de mouvement et de synchronisation entre les côtés gauche et droit indiquent certaines causes. En bonne santé, le corps se déplace symétriquement; la longueur du pas, la cadence, le mouvement du torse et de la cheville, du genou, de la hanche et le mouvement du bassin sont égaux sur les côtés droit et gauche. Une asymétrie régulière se produit en cas de troubles neurologiques ou musculosquelettiques unilatéraux (p. ex., une boiterie provoquée par une cheville ou une hanche douloureuses).
Une perte de synchronie peut se produire. La synchronie normale de la marche dépend de mouvements réguliers et rythmiques et de la coordination fluide des membres supérieurs et inférieurs selon un modèle cyclique pour faire avancer le centre de gravité vers l'avant. Les troubles neurologiques ou musculosquelettiques qui affectent des composantes spécifiques de la marche entraînent une perte de synchronie. Le caractère imprévisible ou très variable de la cadence de la marche, de la longueur du pas ou de la foulée indique un dysfonctionnement du contrôle moteur de la marche dû à un syndrome frontal ou cérébelleux ou l'utilisation de plusieurs médicaments psychoactifs.
Des difficultés pour initier ou maintenir la marche peuvent survenir. Lorsque les patients débutent la marche, leurs pieds peuvent apparaître comme collés au sol. Il s'agit typiquement de patients qui n'arrivent pas à déplacer leur poids sur un pied pour permettre à l'autre pied de se mouvoir vers l'avant. Ce problème peut indiquer un défaut isolé d'initiation de la marche, une maladie de Parkinson ou une maladie frontale ou sous-corticale, y compris les anomalies cognitives de l'hydrocéphalie à pression normale. Une fois la marche initiée, les pas doivent être continus, avec peu de variabilité dans leur rythme. Le "freezing", l’arrêt ou le presque arrêt de la marche suggère une démarche précautionneuse, une peur de tomber ou un trouble de la marche de type frontal. Trainer les pieds est également anormal (et est un facteur de risque de trébucher); ces anomalies peuvent survenir en cas de parkinsonisme ou de faiblesse et/ou de troubles sensitifs au niveau des pieds dus à une neuropathie.
La rétropulsion est le fait de tomber en arrière lors du début de la marche ou en marchant. Elle peut survenir en cas de troubles de marche de type frontal, de syndrome parkinsonien, de syphilis du système nerveux central ou de paralysie supranucléaire progressive.
La chute du pied les orteils tendent à traîner sur le sol et la marche se fait avec un "steppage" (c'est-à-dire, avec une exagération de l'élévation de la jambe pour éviter que les orteils raccrochent le sol). Il peut être secondaire aux maladies suivantes
Faiblesse du tibial antérieur (p. ex., causée par un traumatisme du nerf péronier au niveau de la face latérale du genou, une mononeuropathie péronière habituellement associée au diabète, ou une lésion par compression)
Spasticité des muscles du mollet (gastrocnémien et soléaire)
Affaissement du bassin dû à la faiblesse musculaire des muscles proximaux (en particulier le gluteus medius)
La marche avec difficulté de l'élévation du pied (p. ex., due à une réduction de la flexion du genou) peut ressembler au pied tombant.
La réduction de la longueur du pas est non spécifique et peut être la conséquence d'une peur de tomber ou d'un problème neurologique ou musculosquelettique. Le côté concerné par la longueur de pas courte est habituellement le côté sain et le pas court est habituellement dû à un problème au cours du cycle de marche concernant le membre inférieur du côté opposé (affecté). Par exemple, un patient dont la jambe gauche est faible ou douloureuse passe moins de temps en appui sur la jambe gauche et dispose de moins de puissance pour propulser son corps, d'où un temps de balancement de la jambe droite écourté et un pas plus court du côté droit. La jambe droite normale a un cycle de marche de durée normale, résultant en un temps normal pour balancer la jambe gauche pathologique et en une longueur du pas accrue de la jambe gauche par rapport à celui de la jambe droite non pathologique.
Un raccourcissement de la longueur du pas se produit en cas de parkinsonisme, qu'il soit dû à une maladie de Parkinson idiopathique, à une hydrocéphalie à pression normale, à des troubles vasculaires ou à des médicaments.
La marche avec élargissement du polygone de sustentation est diagnostiquée par l'observation de la marche sur un sol avec des dalles de 30 cm de large. La marche est considérée avec base élargie si l’extérieur du pied du patient ne tient pas dans la largeur du carreau. À mesure que la vitesse de marche diminue, la largeur du pas augmente légèrement. Une marche avec élargissement du polygone de sustentation peut être provoquée par une pathologie du cervelet ou une pathologie bilatérale du genou ou de la hanche. Une largeur de pas variable (embardées d'un côté à l'autre) est en faveur d'un mauvais contrôle moteur, qui peut être dû à des troubles de la marche de type frontal ou sous-cortical.
Un fauchage (mouvement du pied en arc plutôt qu'en ligne droite en avançant) est observé en cas de faiblesse musculaire pelvienne ou de difficulté à fléchir le genou. La spasticité des muscles extenseurs du genou est une cause fréquente.
L'inclinaison vers l'avant peut être observée en cas de cyphose, de maladie de Parkinson ou de symptômes Parkinsoniens associés à une démence (en particulier la démence vasculaire et la démence à corps de Lewy).
La festination est une accélération progressive de la marche (habituellement avec inclinaison vers l'avant), au cours de laquelle les patients peuvent avoir tendance à courir pour éviter de tomber en avant. La festination est le plus souvent observée dans la maladie de Parkinson et rarement être un effet indésirable des médicaments bloqueurs de la dopamine (antipsychotiques typiques et atypiques).
Le fait d'avoir le tronc penché latéralement de manière systématique et prévisible du côté de la jambe en appui peut être une stratégie visant à réduire les douleurs articulaires dues à une coxarthrose ou, plus rarement, à une gonarthrose (démarche antalgique). Dans une marche hémiparétique, le tronc peut être incliné du côté sain. Dans cette situation, le patient se penche pour soulever le bassin du côté opposé pour permettre au membre inférieur spastique (incapable de fléchir le genou) de quitter le sol pendant la phase de balancement.
L'instabilité irrégulière et imprévisible du tronc peut être provoquée par une dysfonction cérébelleuse, sous-corticale ou des noyaux gris centraux.
La présence d'embardées est un indicateur fort de déficit du contrôle moteur.
Le balancement des bras peut être réduit ou absent dans la maladie de Parkinson ou les démences vasculaires. Un balancement anormal des bras peut également être l'un des effets indésirables des bloqueurs de la dopamine (antipsychotiques typiques et atypiques).
Références des modifications anormales de la marche
1. Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of gait in healthy and cognitively impaired individuals: a study on Italian elderly using wearable inertial sensor. Sensors 20 (12):3577, 2020. doi: 10.3390/s20123577 PMID: 32599872; PMCID: PMC7348719.
2. Muurling M, Rhodius-Meester HFM, Juha Pärkkä J, et al: Gait disturbances are associated with increased cognitive impairment and cerebrospinal fluid au levels in a memory clinic cohort. J Alzheimers 76 (3):1061–1070, 2020. doi: 10.3233/JAD-200225
Bilan dans les troubles de la marche
L'objectif est de diagnostiquer autant de facteurs favorisants que possible, à l'origine des troubles de la marche. Un outil d'évaluation de la mobilité avec des indices de performance peut être utile (voir tableau Évaluation de la mobilité basée sur des indices de performance), de même que d'autres tests cliniques (p. ex., un examen de dépistage des troubles cognitifs car des troubles de la marche peuvent être dus à un syndrome frontal). L'identification des aspects de la marche affectés est importante.
Évaluation de la mobilité basée sur des indices de performance
Composant | Signes | Score* | Signification clinique |
|---|---|---|---|
Initiation de la marche (immédiatement après que l'on vous ait demandé de débuter la marche) | Toute hésitation ou nécessité de s'y reprendre en plusieurs tentatives pour démarrer | 0 | Incapacité isolée d'initiation de la marche (accident vasculaire cérébral ou démence) Trouble de la marche de type frontal |
Aucune hésitation | 1 | ||
Longueur et hauteur du pas à droite (balancement du pied droit) | Pied qui ne dépasse pas le pied d'appui gauche ou qui ne quitte pas le sol complètement lors du pas | 0 | Arthrites Problème podologique |
Dépasse le pied d'appui gauche | 1 | ||
Quitte complètement le sol | 1 | ||
Longueur et hauteur du pas à gauche (balancement du pied gauche) | Pied qui ne dépasse pas le pied d'appui droit ou qui ne quitte pas le sol complètement lors du pas | 0 | Arthrites Problème podologique |
Dépasse le pied d'appui droit | 1 | ||
Quitte complètement le sol | 1 | ||
Symétrie du pas | Longueur des pas droit et gauche non équivalente (estimé) | 0 | Unilatérale Déficit musculosquelettique ou neurologique focal |
Longueur des pas droit et gauche équivalente (estimé) | 1 | ||
Continuité du pas | Arrêt ou discontinuité entre les pas | 0 | Trouble de la marche de type frontal Peur de tomber, fréquente dans la démence |
Les pas apparaissent continus | 1 | ||
Trajectoire (estimée par rapport aux dalles sur le sol qui ont une largeur de 30 cm; observation de la déviation de trajectoire des pieds durant une marche d'environ 3 m) | Déviation importante | 0 | Trouble de la marche de type frontal |
Déviation légère à modérée ou besoin d'une aide à la marche | 1 | ||
Trajectoire rectiligne sans aide de marche | 2 | ||
Tronc | Balancement marqué ou utilisation d'une aide à la marche | 0 | Dysfonctionnement cérébelleux, sous-cortical et des noyaux gris centraux Démarche antalgique (arthrite de hanche ou de genou) |
Pas de balancement mais flexion des genoux, douleur rachidienne ou bras écartés tout en marchant | 1 | Peur de tomber | |
Pas de balancement, pas de flexion, pas d'utilisation des bras et pas d'utilisation d'aide de marche | 2 | ||
Longueur de la foulée (ou du pas) | Talons écartés pendant la marche | 0 | Arthrose (hanche, genou ou cheville) Pathologie cérébelleuse |
Les talons se touchant presque pendant la marche | 1 | ||
*Un score parfait est 12. Un score < 10 est habituellement associé à une limitation de la capacité à se mobiliser. Adapted from Tinetti M: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society 34:119–126, 1986; used with permission. | |||
L'évaluation est au mieux effectuée en 4 étapes:
Interroger le patient sur ses plaintes, craintes et ses objectifs de marche
Observer la marche avec et sans aide de marche (si sans danger)
Évaluer toutes les composantes de la marche (voir tableau Évaluation de la mobilité basée sur des indices de performance)
Observer la marche à nouveau en connaissant les différents composants de la marche du patient
Anamnèse
En plus de l'anamnèse médicale habituelle, il faut interroger les patients âgés sur les difficultés rencontrées lors de la marche. Premièrement, des questions ouvertes et courtes leur sont posées au sujet de leurs difficultés à marcher et/ou à s'équilibrer, y compris s'ils sont tombés (ou s'ils ont peur de tomber). Ensuite, leurs capacités spécifiques sont évaluées; elles incluent notamment la capacité des patients à monter et descendre les escaliers; se lever d’une chaise et s’asseoir, se doucher ou utiliser la baignoire; et la capacité à marcher autant que nécessaire pour acheter de quoi préparer le repas et faire les tâches ménagères. S'ils signalent des difficultés, on recherche les détails concernant le début des troubles, leur durée et leur évolution. Il est important de rechercher des antécédents de symptômes neurologiques et musculosquelettiques et les pathologies connues.
Examen clinique
Un examen clinique complet est pratiqué en mettant l'accent sur l'examen musculosquelettique et l'examen neurologique.
La force des membres inférieurs est évaluée. La force musculaire proximale est testée en demandant aux patients de se lever d'une chaise sans utiliser les bras. La force du mollet est mesurée en demandant aux patients de faire face à un mur (pour faciliter l'équilibre), de mettre leurs mains sur le mur et de se lever sur leurs orteils en utilisant d'abord les deux pieds, puis en utilisant un pied puis l'autre. La force de rotation interne de hanche est aussi évaluée.
Évaluation de la marche
Un examen simple de la marche peut être effectué par un médecin généraliste; un spécialiste (p. ex., un neurologue) peut être consulté pour les troubles complexes de la marche. L'évaluation nécessite un couloir dégagé et droit sans élément distracteur ni obstacle et un chronomètre.
Les patients doivent être préparés pour l'examen. Ils doivent être invités à porter un pantalon ou un short qui laissent les genoux apparents et être informés que plusieurs observations peuvent être nécessaires mais qu'ils seront autorisés à se reposer s'ils sont fatigués.
Les appareils et accessoires fonctionnels de marche assurent la stabilité mais affectent également la marche. L'utilisation d'un déambulateur induit souvent une posture fléchie en avant et une démarche discontinue, en particulier si le déambulateur n'a pas de roue. En l'absence de danger, le médecin doit faire marcher le patient sans système d'aide, tout en restant près de lui ou en marchant avec le patient qui porte un harnais de sécurité. Si les patients utilisent une canne, le médecin peut marcher avec eux du côté de la canne ou leur prendre le bras et marcher avec eux. Les patients qui sont suspects de présenter une neuropathie périphérique doivent marcher en touchant l'avant-bras du médecin. Si la démarche s’améliore avec cette intervention, la proprioception du bras est utilisée pour compléter la proprioception absente des jambes; ce type de patients tire habituellement bénéfice de l’utilisation d’une canne, qui transmet des informations sur le type de surface ou sur le sol à la main qui tient la canne.
L’équilibre est évalué en mesurant le temps pendant lequel les patients peuvent tenir sur les deux pieds en position tandem (talon touchant les orteils) et sur un pied; le temps normal est ≥ 5 s.
La vitesse de marche est mesurée à l'aide d'un chronomètre. Les patients sont chronométrés pendant leur marche sur une distance fixe (de préférence 6 ou 8 m) à leur vitesse de préférence. Le test peut être répété lors d'une marche à vitesse maximale. La vitesse de marche normale chez les personnes âgées en bonne santé varie entre 1,1 et 1,5 m/s.
La cadence est mesurée sous la forme du nombre de pas effectués/min. La cadence varie en fonction de la longueur de jambe, environ entre 90 pas/min pour des adultes de grande taille (1,83 m) à environ 125 pas/min pour les adultes de petite taille (1,5 m).
La longueur du pas peut être déterminée en mesurant la distance parcourue en 10 pas et en divisant ce nombre par 10. Les personnes de petite taille ayant des pas plus courts et puisque la taille du pied est directement liée à la taille, la longueur de pas normale est de 3 fois la longueur du pied et une longueur de pas anormale est < 2 fois la longueur du pied. Une règle empirique est que si au moins 1 longueur du pied est visible entre les pas du patient, la longueur du pas est normale.
La hauteur du pas peut être évaluée en observant le balancement du pied; si le pied touche le sol, en particulier dans le milieu de la phase de balancement, les patients peuvent trébucher. Certains patients qui ont peur de tomber ou qui ont un syndrome de marche précautionneuse laissent délibérément glisser leurs pieds sur le sol. Cette stratégie de marche peut apporter de la sécurité sur une surface lisse mais est une stratégie risquée en marchant sur des tapis, parce que les patients peuvent alors trébucher.
L'asymétrie ou la variabilité du rythme de marche peuvent être détectés lorsque les médecins murmurent "dum...dum...dum" pour eux-mêmes à chacun des pas du patient. Certains médecins sont davantage aidés par l'oreille que la vue pour évaluer le rythme de marche.
Examens complémentaires
Des examens complémentaires sont parfois nécessaires.
Une TDM ou une IRM du cerveau est souvent effectuée, en particulier lorsque l'initiation de la marche est difficile, la cadence est chaotique ou lorsque les patients ont une démarche très raide. L'imagerie est également utile si les patients ont des signes associés tels que des troubles cognitifs, une coordination anormale, une faiblesse musculaire ou des anomalies sensitives. Ces tests peuvent identifier des anomalies telles que des infarctus lacunaires, une maladie de la substance blanche et une atrophie focale et peuvent permettre de déterminer si des tests supplémentaires pour le diagnostic de l'hydrocéphalie à pression normale doivent être envisagés. L'imagerie du rachis lombosacré doit être envisagée en cas de faiblesse unilatérale de la jambe (en particulier en cas de déficit sensoriel) ou de démarche spastique suggérant une myélopathie secondaire à une sténose spinale.
Traitement des troubles de la marche
Entraînement pour améliorer la force
Entraînement de l'équilibre
Appareils et accessoires fonctionnels
Bien qu'il soit important de déterminer les causes de marche anormale, les interventions visant à modifier une marche anormale ne sont pas toujours indiquées. Une marche lente ou inesthétique peut permettre à une personne âgée de marcher en toute sécurité et sans assistance. Cependant, certaines interventions peuvent apporter une amélioration; ils comprennent certains exercices, un entraînement de l'équilibre et des appareils et accessoires fonctionnels (voir tableau Traitement des troubles de la marche).
Traitement des troubles de la marche
Problème fréquent | Traitement | Commentaires |
|---|---|---|
Structure osseuse | ||
Posture cyphotique en raison de fractures par tassement au niveau de la colonne rachidienne thoracique ou d'une mauvaise posture | Extension thoracique, rotation des épaules, exercices de recul du menton Traitement de l'ostéoporose pour prévenir de nouvelles fractures | Les fractures par tassement peuvent être diagnostiquées par la rx et l'ostéoporose peut être identifiée par ostéodensitométrie. |
Asymétrie de longueur des jambes | Talonnette | Habituellement, la correction par talonnette n'est pas de 100%. |
Genu varus ou genu valgus sévères | Orthèses, soutien, renforcement des quadriceps | Les critères de remplacement prothétique du genou doivent être évalués. |
Anomalie ou douleur du pied Hallux valgus Perte de la voûte plantaire longitudinale | Orthèses, soins podologiques, chaussures personnalisées | La recherche d'une neuropathie plantaire avec un monofilament en nylon est systématique afin de détecter le risque d'ulcération plantaire. |
Amplitude des mouvements articulaires | ||
Diminution de la rotation interne de hanche | Étirement des adducteurs, renforcement des abducteurs | Tenter d'augmenter la rotation interne par des étirements est habituellement inefficace mais peut éviter une perte ultérieure d'amplitude articulaire. |
Diminution de l'extension de la hanche | Étirement des fléchisseurs de la hanche, renforcement des extenseurs de la hanche | Se coucher sur le ventre, se cambrer et étirer la hanche est souvent recommandé. |
Diminution de la dorsiflexion de la cheville | Étirement des muscles du mollet | La hauteur de chaussure à talons hauts est réduite. |
Hallux rigidus (perte de fléchissement dorsal du gros orteil) | Recours à des soins de podologie ou orthopédiques | L'indication d'une orthèse plantaire doit être évaluée. |
Puissance musculaire | ||
Faible extension de hanche | Exercices de relever de la chaise | Le test de relever de la chaise peut être utile dans l'évaluation diagnostique. |
Extension faible du genou | Exercices de relever de chaise, d'extension du genou avec des sacs de sable accrochés à la cheville, squats | Le test de relever de la chaise peut être utile dans l'évaluation diagnostique. |
Faible flexion plantaire de la cheville | Décollement des talons (en utilisant le poids corporel) | Pour augmenter la résistance quand les talons décollent du sol, les patients peuvent porter une veste lestée, un sac à dos, ou une ceinture avec lestée; ils peuvent devoir se stabiliser contre un mur. |
Faible dorsiflexion de la cheville | Renforcement musculaire (p. ex., levers sur les orteils), orthèse de relever du pied en cas de pied tombant | Les patients placent les sacs remplis de sable au-dessus des métatarses. Avec leur dos collé au mur pour plus de sécurité, les patients se mettent sur leurs talons (c'est-à-dire, décollent les orteils du sol). |
Faible abduction de hanche | Abduction de la hanche avec des poids aux chevilles, en position couchée sur le côté sur le sol | — |
Systèmes sensoriels | ||
Diminution ou altération de la sensation de position du corps ou d'équilibre quand les yeux sont fermés pendant le test de Romberg | Chaussures adaptées | Le taux de vitamine B12 doit être vérifié. |
Diminution ou altération de la sensation au toucher plantaire mesurée par les monofilaments de Semmes-Weinstein | Chaussures adaptées | Rechercher/évaluer un diabète et un abus d'alcool et, si sinon, envisager des études de conduction nerveuse. |
Sensation d'instabilité ou vertiges | Voir Vertiges: traitement | — |
Contrôle moteur/équilibre | ||
La position debout sur un pied ou deux pendant < 5 s ou en tournant 360° (à la fois vers la droite et vers la gauche) exige > 10 étapes ou bien le patient est instable pendant le retournement | Entraînement de l'équilibre dont l'équilibre statique et dynamique, pratique du tai-chi ou un équivalent | Une supplémentation en vitamine D 25 mcg (1000 UI) 1 fois/jour réduit le risque de chutes et de fractures chez les patients en maison de retraite. |
Inclinaison vers l'avant Une bradykinésie Hypertonie de jambe Signes parkinsoniens | Travail de kinésithérapie pour maintenir ou améliorer le contrôle moteur/l'équilibre | Rechercher une maladie de Parkinson. La tomodensitométrie ou l'IRM peuvent mettre en évidence des infarctus lacunaires, des modifications cérébelleuses et des lésions de la substance blanche. |
Bonne forme physique et cardiovasculaire | ||
Les sensations vertigineuses induites par l'hypotension orthostatique | Revue des médicaments pouvant être en cause, bas de contention | Voir Vertiges et Hypotension orthostatique. |
Fatigue, dyspnée, incapacité de marcher > 300 m au rythme habituel | Programme de marche régulière | On doit rechercher un angor, une insuffisance cardiaque, une maladie pulmonaire et une claudication. Une distance de marche de 6 min est mesurée. |
Entraînement pour améliorer la force
Les personnes âgées fragiles ayant des problèmes de mobilité présentent des améliorations modestes de mobilité avec des programmes d'exercices physiques. Chez les personnes âgées arthrosiques, un entraînement à la marche ou en résistance réduit la douleur des genoux et elles peuvent voir leur marche s'améliorer.
Des exercices en résistance peuvent améliorer la force et la vitesse de marche, en particulier chez les patients fragiles dont la marche est ralentie. Deux ou 3 séances d’entraînement par semaine sont habituellement nécessaires; les exercices en résistance consistent à effectuer 3 sessions de 8 à 14 répétitions lors de chaque séance. La charge est augmentée chaque semaine ou toutes les deux semaines jusqu'à atteindre un plateau d'amélioration de force. Il est important d'être en bonne forme pendant chaque exercice pour réduire les douleurs ou les blessures.
Les machines de type "presse" entraînent tous les groupes de muscles larges des membres inférieurs tout en assurant un soutien du dos et du bassin lors des mouvements de lever. Cependant, ces machines ne sont toujours pas accessibles aux patients âgés. Les relever d'une chaise avec des gilets lestés ou des poids attachés à la ceinture représentent une alternative. Les instructions sont nécessaires afin de réduire le risque de blessure au dos lié à l'hyperlordose lombaire. Des montées de marche et d’escaliers avec des poids sont également utiles. La flexion plantaire de cheville peut être travaillée avec les mêmes poids.
L'utilisation de machines permettant le travail de l'extension du genou permet de renforcer les quadriceps. Attacher des poids à la cheville renforce le quadriceps chez les sujets âgés très fragiles. Le poids de départ utilisé chez les personnes fragiles est habituellement de 3 kg. Le niveau de résistance pour tous les exercices doit être augmenté chaque semaine, ou à chaque fois que le patient parvient à compléter des séries de 10 à 12 mouvements, jusqu'à ce que le patient atteigne un plateau de niveau de force. Ensuite, l'exercice est poursuivi au poids maximum tolérable en entretien.
Entraînement de l'équilibre
De nombreux patients qui présentent une déficience de l'équilibre tirent des bénéfices d'un entraînement de l'équilibre. La bonne attitude en position debout et l'équilibre statique sont enseignés en tout premier lieu. On enseigne ensuite aux patients à prendre conscience de l'endroit où s'exerce la pression sur leurs pieds et comment cette zone de pression se déplace lorsqu'ils se penchent lentement ou lorsqu'ils tournent le torse pour regarder vers la gauche ou la droite. Ensuite, les exercices comprennent des mouvements au cours desquels ils se penchent vers l'avant (en utilisant un mur ou un comptoir de soutien), en arrière (avec un mur directement derrière), et de chaque côté. L'objectif est pour le patient de réussir à tenir debout sur une jambe pendant 10 s.
L'entraînement de l'équilibre dynamique peut comprendre des mouvements lents en appui simple, des mouvements simples de tai-chi, la marche en tandem (marche à petits pas sur une ligne, un pied après l'autre se touchant), des demi-tours en marchant, la marche à reculons, la marche au-dessus d'un objet virtuel (p. ex., une bande de 15 cm sur le plancher), des mouvements lents vers l'avant et de danse. Les programmes d'entraînement à composantes multiples sont probablement les plus efficaces pour améliorer l'équilibre.
Marche nordique
La marche nordique est un exercice de marche complet avec des bâtons de marche de longueur variable. Le mouvement de la marche intègre les muscles de la ceinture scapulaire (pectoraux, latissimus dorsi) et les muscles triceps et nécessite une rotation pelvienne plus importante par rapport à la marche traditionnelle, ce qui entraîne une longueur de pas légèrement plus longue et une vitesse supérieure. Une revue systématique de 12 essais sur la marche nordique a révélé des améliorations statistiquement significatives, dont une augmentation de la fréquence cardiaque pendant la marche, une augmentation de la consommation d'oxygène et une amélioration de la distance de marche à 6 minutes, de la vitesse de marche, de l'endurance musculaire du haut du corps et de la dépense énergétique au cours de la période d'entraînement (1). Les marcheurs fragiles doivent être surveillés et doivent recevoir une formation à l'utilisation des cannes en toute sécurité.
Appareils et accessoires fonctionnels
Des aides techniques de marche peuvent aider à maintenir la mobilité et la qualité de vie. De nouvelles stratégies motrices doivent être apprises. Les ergothérapeutes doivent être impliqués dans le choix et l'utilisation des aides techniques de marche.
Les cannes sont particulièrement utiles en cas de douleur arthrosique du genou ou de la hanche ou de neuropathie périphérique des pieds parce que la canne transmet à la main qui la tient des informations sur le type de surface ou le sol. Une canne permet de stabiliser le patient, mais elle ralentit habituellement la marche. La canne est habituellement utilisée du côté opposé à la jambe douloureuse ou faible. De nombreuses cannes achetées en magasin sont trop longues mais elles peuvent être ajustées à la bonne hauteur (voir figure Hauteur correcte de la cane) en les coupant (canne en bois) ou en déplaçant l'emplacement de la goupille (canne réglable). Pour un effet maximum de soutien, la longueur de la canne doit être telle que les patients ont leur coude fléchi à 20 à 30° lorsqu'ils tiennent la canne.
Hauteur correcte de la cane
La main/hauteur de la canne doit être au niveau du grand trochanter homolatéral, ce qui entraîne environ 20 à 30° de flexion du coude. La canne doit être tenue par la main en regard de la hanche atteinte. La canne peut être tenue de chaque côté pour une douleur du genou, en fonction de la sécurité et des préférences du patient. |
Les déambulateurs peuvent davantage qu'une canne réduire la douleur des articulations arthrosiques, à condition que les patients aient une force suffisante au niveau des bras et des épaules. Les déambulateurs offrent une bonne stabilité latérale et une protection modérée vis-à-vis des chutes en avant mais sont peu ou pas efficaces pour prévenir les chutes en arrière chez les patients qui présentent des problèmes d'équilibre. Lorsqu'il prescrit un déambulateur, le médecin en lien avec l'ergothérapeute ou le kinésithérapeute doit tenir compte de contraintes parfois opposées entre fournir le maximum de stabilité et d'efficacité (efficacité énergétique) à la marche. Le déambulateur à quatre roues avec de grandes roues et des freins maximalise l'efficacité de la marche mais assure moins de stabilité latérale. Ces déambulateurs ont l'avantage supplémentaire de disposer d'un petit siège pour s'asseoir si les patients deviennent fatigués.
Référence pour le traitement
1. Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial. J Phys Ther Sci, 27 (12):3733–3737, 2015. doi:10.1589/jpts.27.3733
Prévention des troubles de la marche
Prévention primaire: il a été démontré que des niveaux élevés d'activité physique permettent de maintenir la mobilité, même en cas de maladie.
Prévention secondaire: l'exercice a amélioré la démarche et les mesures de la mobilité dans les essais à court et à long terme.
L'Organisation mondiale de la santé, l'American College of Sports Medicine et l'American Heart Association recommandent tous fortement une activité multimodale régulière pour les personnes âgées afin de maintenir leur santé et leur mobilité (1, 2). La marche régulière ou le maintien d'un mode de vie physiquement actif est la recommandation la plus importante. Les effets néfastes du déconditionnement physique et de l'inactivité ne peuvent pas être davantage soulignés. Un programme de marche régulière de 30 min/jour est la meilleure activité simple pour maintenir la mobilité; cependant, la marche sur terrain plat n'augmente pas la force chez une personne faible. Une séance de marche en toute sécurité doit être recommandée mais inclure pentes (p. ex., des collines) peut aider à maintenir la force des jambes. L'utilisation de bâtons de marche réglables ou de cannes peut assurer la confiance et la sécurité des personnes âgées.
La prévention comprend également un entraînement de musculation et d'équilibre. Les effets d'un mode de vie actif sur l'humeur et la confiance en soi sont probablement aussi importants que leurs effets sur la physiologie.
Références pour la prévention
1. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al: Physical activity and public health in older adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116:1094–1105, 2007. doi: 10.1249/mss.0b013e3180616aa2
2. World Health Organization: Global action plan on physical activity 2018–2030: More active people for a healthier world. Geneva:World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
