Allaitement

La mère doit s'installer dans la position confortable et détendue qui lui convient le mieux et doit soutenir son sein d'une main pour assurer qu'il reste centré dans la bouche du nourrisson, minimisant ainsi les risques de douleurs. Le centre de la lèvre inférieure du nourrisson doit être stimulé par le mamelon de façon à déclencher la succion et une large ouverture de la bouche. Le nourrisson doit être encouragé à prendre le sein et l'aréole autant que possible, plaçant ses lèvres à 2,5 à 4 cm de la base du mamelon. La langue du nourrisson comprime ensuite le mamelon contre le palais dur. Initialement, 2 min au moins sont nécessaires pour que s'établisse le réflexe d'éjection du lait.

Le volume de lait augmente à mesure que le nourrisson grandit et que la stimulation due à la succion augmente. La durée de la tétée est habituellement déterminée par le nourrisson.

Certaines femmes doivent utiliser un tire-lait pour augmenter ou maintenir la production de lait; chez la plupart des femmes, un total de 90 min/jour de traite des seins réparties en 6 à 8 séances fournit suffisamment de lait pour un nourrisson qui n’est pas directement mis au sein.

Le nourrisson doit téter à un des seins jusqu'à ce que celui-ci s'amollisse et que la succion ralentisse ou s'arrête. La mère peut alors interrompre la succion avec un doigt avant d'écarter le nourrisson de ce sein pour lui présenter l'autre sein. Au cours des premiers jours après la naissance, le nourrisson peut ne téter que d’un côté; dans ce cas la mère doit changer de sein à chaque tétée. Si le nourrisson tend à s'endormir avant d'avoir tété suffisamment, la mère peut retirer le nourrisson lorsque la succion se ralentit, lui faire faire son rot et le remettre à téter de l'autre côté. Ce "changement" de sein garde le nourrisson éveillé pendant les repas et stimule la production de lait au niveau des 2 seins.

Les mères doivent être encouragées à allaiter à la demande ou environ toutes les 1½ à 3 heures (8 à 12 tétées/jour), fréquence qui diminue progressivement avec le temps; certains nouveau-nés de < 2500 g peuvent devoir être alimentés encore plus souvent pour prévenir une hypoglycémie. Au cours des premiers jours, le nouveau-né peut devoir être réveillé et stimulé; les nourrissons de faible poids et les nourrissons prématurés ne doivent pas être laissés dormir pendant de longues périodes la nuit. Le nourrisson à terme qui s'alimente bien (comme en témoignent les selles) peut dormir plus longtemps. Un rythme de tétées qui permet aux nourrissons de dormir le plus longtemps possible la nuit est finalement habituellement ce qui convient le mieux au nourrisson et sa famille.

Les mères qui travaillent hors du foyer peuvent tirer leur lait afin de maintenir leur production pendant les périodes où elles sont séparées de leur nourrisson. La fréquence de ces traites varie, mais doit être proche de celle des tétées du nourrisson. Le lait maternel qui a été tiré doit être aussitôt réfrigéré s'il doit être utilisé dans les 48 heures et immédiatement congelé s'il doit être utilisé au-delà de 48 heures. Le lait réfrigéré qui n'est pas utilisé dans les 96 heures doit être jeté, du fait du risque élevé de contamination bactérienne. Le lait congelé doit être décongelé dans de l'eau tiède; le micro-ondes n'est pas recommandé.

La première complication possible est la dénutrition, qui peut induire une déshydratation et une hyperbilirubinémie. Les facteurs de risque de dénutrition sont un petit nourrisson ou un prématuré, une mère primipare, une mère malade ou qui a subi un accouchement difficile, ou une césarienne.

Une appréciation grossière de l'adéquation alimentaire peut être obtenue par le comptage des couches. À 5 jours de vie, un nouveau-né normal urine au moins 6 couches/jour et souille de selles au moins 4 couches/jour; des chiffres inférieurs suggèrent une déshydratation et une dénutrition. De plus, les selles passent du méconium noir à la naissance à marron clair puis jaune ultérieurement. Le poids est également un paramètre d'observation important à suivre (voir Troubles de l'alimentation); ne pas atteindre les points de repère de croissance suggère une dénutrition. Une irritabilité permanente avant 6 semaines (âge auquel des coliques sans rapport avec la faim ou la soif peuvent apparaître) peut également traduire une sous-alimentation.

Une déshydratation doit être suspectée si la vigueur du cri du nourrisson diminue ou si la peau devient turgescente; la léthargie et la somnolence sont des signes extrêmes de déshydratation et doivent inciter à rechercher une hypernatrémie.

(Voir aussi Soins du post-partum et troubles associés.)

Les complications maternelles fréquentes comprennent la congestion mammaire, des mamelons douloureux, l'obstruction des canaux galactophores, la mastite et l'anxiété.

Les engorgements, qui surviennent en début d'allaitement peuvent durer 24 à 48 heures, et être minimisés par l'alimentation fréquente au début. Un soutien-gorge confortable porté 24 heures/24 peut être utile, de même que l'application de compresses froides après l'allaitement ou la prise d'antalgique doux (p. ex., ibuprofène). La mère peut être amenée à faire des massages, à appliquer des compresses chaudes et à tirer son lait manuellement, juste avant la tétée, afin de permettre aux nourrissons d'introduire l'aréole gonflée dans sa bouche. Après l'allaitement, des compresses froides réduisent l'engorgement et procurent un soulagement supplémentaire. Des extractions manuelles excessives de lait entre les tétées favoriseraient l’engorgement; ces prélèvements doivent donc se limiter à soulager la sensation d'inconfort.

Pour les mamelons douloureux, la position de l’enfant doit être vérifiée; parfois le nourrisson tête dans une lèvre et la suce en même temps, ce qui irrite le mamelon. La mère peut faire ressortir la lèvre avec le pouce. Après les repas, elle peut tirer un peu de lait et le laisser sécher sur ses mamelons. Après l'allaitement, des compresses froides réduisent l'engorgement et procurent un soulagement supplémentaire.

L'obstruction des canaux se traduit par des tuméfactions légèrement sensibles dans les seins d'une femme allaitante qui ne montre aucun signe général de maladie. Un allaitement continu assure une vidange adéquate du sein. Des compresses chaudes et un massage de la région concernée avant l'allaitement permettent d'assurer ce drainage. Les femmes peuvent aussi alterner les positions, car les différentes régions du sein se vident mieux en fonction de la position du nourrisson au sein. Un bon soutien-gorge d'allaitement est utile, alors que les soutien-gorges usuels, avec baleines métalliques ou bretelles serrées, contribuent à une rétention du lait dans les zones comprimées.

Les mastites sont fréquentes et se manifestent par une zone du sein douloureuse, chaude, tuméfiée, de forme triangulaire. Elles sont favorisées par l’engorgement, le blocage ou l’obstruction canalaire dans un territoire du sein; l'infection peut survenir secondairement, le plus souvent à Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline et plus rarement à Streptococcus spp ou Escherichia coli. En cas d'infection, une fièvre ≥ 38,5° C, des frissons et des signes pseudo-grippaux peuvent se développer. Le diagnostic de mastite repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Les numérations cellulaires (globules blancs > 10⁶/mL) et les cultures du lait maternel (bactéries > 10³/mL) peuvent permettre de distinguer mastites infectieuses et non infectieuses. Si les symptômes sont modérés et persistent < 24 heures, une prise en charge peu agressive (tirage du lait par tétées ou tire-lait, compresses, antalgiques, soutien-gorge et diminution du stress) peut être suffisante. Si les symptômes ne s'améliorent pas dans les 12 à 24 heures ou si la femme a une altération de l'état général, un traitement antibiotique sans risque pour le nourrisson allaité et efficace contre S. aureus (p. ex., dicloxacilline, cloxacilline ou céphalexine 500 mg par voie orale 4 fois/jour) doit être entrepris; la durée du traitement est 7 à 14 jours. L'hypothèse d'un S. aureus résistant à la méthicilline contracté en ville doit être envisagée si la patiente ne répond pas rapidement à ces mesures ou si un abcès est présent. Les complications d'un traitement trop tardif sont la récidive et la formation d'abcès. L'allaitement peut être poursuivi pendant le traitement.

Une anxiété maternelle, une frustration et des sentiments d'inadéquation peuvent résulter du manque d'expérience en matière d'allaitement, de difficultés mécaniques à tenir le nourrisson afin de le faire téter, de la fatigue, des difficultés à apprécier si l'enfant est suffisamment nourri et également des changements physiologiques du post-partum. Ces facteurs et ces émotions ressenties sont les raisons les plus fréquentes d'arrêt de l'allaitement. Un suivi précoce par un pédiatre ou la consultation d'un spécialiste en allaitement est utile et efficace pour éviter un arrêt prématuré de l'allaitement.

Les mères allaitantes doivent si possible éviter de prendre des médicaments. En cas de nécessité de traitement médicamenteux, la mère doit éviter les médicaments et drogues contre-indiqués qui suppriment la lactation (p. ex., bromocriptine, lévodopa, trazodone). L'U.S. Department of Health and Human Services entretient la vaste base de données LactMed® sur les médicaments et l'allaitement, qui doit être consultée en cas d'utilisation ou d'exposition à certains médicaments ou à certaines classes de médicaments. Pour certains médicaments courants contre-indiqués chez les mères qui allaitent, voir tableau Certains médicaments contre-indiqués chez la mère durant l'allaitement.

Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, la plus sûre alternative connue doit être utilisée; lorsque cela est possible, la majorité des médicaments doivent être pris immédiatement après l'allaitement ou avant la période de plus long sommeil du nourrisson, bien que cette stratégie soit moins efficace dans le cas des nouveau-nés qui tètent fréquemment et exclusivement. La connaissance des effets indésirables de la plupart des médicaments provient de cas rapportés et de petites études. La tolérance de certains médicaments (p. ex., paracétamol, ibuprofène, céphalosporines, insuline) a été déterminée par des études approfondies, mais d'autres ne sont considérés comme sûrs que du fait de l'absence de publications d'effets indésirables. Les médicaments qui ont une longue histoire d'utilisation sont généralement plus sûrs que les médicaments plus récents pour lesquels peu de données existent.

Le sevrage peut être fait à tout moment lorsque la mère et le nourrisson le désirent tous les deux, mais de préférence lorsque l'enfant a au moins 12 mois. Un sevrage progressif sur des semaines ou des mois pendant la période où les aliments solides sont introduits est le plus fréquent; des mères et des nourrissons peuvent arrêter brusquement sans problème, mais d’autres continuent l'allaitement 1 ou 2 fois/jour pendant 18 à 24 mois ou plus. Il n'y a pas de calendrier correct ou facile.

La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

1. U.S. Department of Health and Human Services: LactMed® database for drugs and breastfeeding