Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une intolérance à l'effort, une dyspnée et une présyncope. Des thrombi auriculaires peuvent se former et emboliser. Le diagnostic repose sur l'ECG. Le traitement implique un contrôle de la fréquence cardiaque par l'administration de médicaments, la prévention des accidents thrombo-emboliques avec des anticoagulants et, souvent, une conversion du rythme sinusal par les médicaments, la cardioversion, ou l'ablation du substrat de la fibrillation auriculaire.
(Voir aussi Revue générale des troubles du rythme.)
Le flutter auriculaire est moins fréquent que la fibrillation auriculaire, mais ses causes et ses conséquences hémodynamiques sont similaires. De nombreux patients qui ont un flutter auriculaire présentent également des périodes de fibrillation auriculaire. Dans une étude basée sur la population de patients qui ont un premier diagnostic de flutter auriculaire, 69% étaient déjà connus pour avoir une fibrillation auriculaire et, parmi ceux qui n'étaient pas connus pour avoir eu une fibrillation auriculaire, 40% se sont avérés avoir une fibrillation auriculaire au cours des 3 années suivantes (1).
Le flutter auriculaire classique est provoqué par un circuit de réentrée situé dans l'oreillette droite et nécessite une conduction entre l'orifice de la veine cave inférieure et l'anneau de la valvule tricuspide (l'isthme cavotricuspide). Les oreillettes se dépolarisent au rythme de 250 à 350/min (habituellement 300/min). Le nœud auriculoventriculaire ne peut habituellement pas conduire à cette fréquence, seule une activation atriale sur deux (bloc 2:1) atteint donc habituellement les ventricules, et induit une fréquence ventriculaire régulière de 150 battements/minute. Parfois, le bloc auriculoventriculaire varie d'un battement à l'autre, engendrant un rythme ventriculaire irrégulier. Moins fréquemment, un bloc fixe 3:1, 4:1 ou 5:1 peut être observé.
La probabilité d'un événement thrombo-embolique dans le flutter auriculaire isolé est estimée être environ la moitié de celle de la fibrillation auriculaire (2). Cependant, de nombreux patients qui ont un flutter auriculaire présentent également (ou présenteront) une fibrillation auriculaire. En conséquence, les lignes directrices de l'anticoagulation ne font pas de distinction entre les patients qui ont un flutter auriculaire et ceux qui ont une fibrillation auriculaire (3).
Références générales
1. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, et al: Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Can J Cardiol 34(6):774–783, 2018. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.001
2. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al: Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 87(3):346–349, 2001. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01374-6
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
Symptomatologie du flutter auriculaire
Les symptômes du flutter auriculaire dépendent principalement de la fréquence ventriculaire et de la nature de l'affection cardiaque sous-jacente. Si la fréquence ventriculaire est < 120 battements/minute et le rythme régulier, le risque d'observer des symptômes est faible. Des fréquences plus rapides et une conduction auriculoventriculaire variable entraînent habituellement des palpitations. Un débit cardiaque diminué et peut induire des symptômes liés à une atteinte hémodynamique (p. ex., douleurs thoraciques, dyspnée, asthénie, syncope). Une inspection minutieuse du pouls veineux jugulaire révèle des ondes a de flutter.
Diagnostic du flutter auriculaire
ECG
Le diagnostic de flutter auriculaire repose sur l'électrocardiographie (ECG). Dans le flutter typique, l'ECG montre une activation auriculaire continue et régulière associée à un aspect en dents de scie, particulièrement visible dans les dérivations II, III et aVF (voir figure Flutter auriculaire).
Flutter auriculaire
(NOTE: conduction avec bloc de branche droit.) |
Le massage sino carotidien peut entraîner un bloc auriculoventriculaire et dévoiler les ondes de flutter. Une réponse similaire peut être observée après blocage pharmacologique de la conduction auriculoventriculaire (p. ex., par l'adénosine), mais une telle thérapeutique ne met généralement pas fin au flutter auriculaire.
Traitement du flutter auriculaire
Contrôle de la fréquence cardiaque par des médicaments
Contrôle du rythme par cardioversion, médicaments ou ablation
Prévention des accidents thromboemboliques
Le traitement du flutter auriculaire doit être centré sur le contrôle de la fréquence ventriculaire et sur la prévention des thrombo-embolies.
Un contrôle pharmacologique de la fréquence est plus difficile à obtenir dans le flutter auriculaire que dans la fibrillation auriculaire. Ainsi, chez la plupart des patients, la cardioversion électrique (choc électrique synchrone des QRS ou overdrive) constitue le traitement de choix pour un premier épisode de flutter et est indispensable dans la prise en charge du flutter avec conduction auriculoventriculaire 1:1 conduction auriculoventriculaire ou atteinte hémodynamique. Une cardioversion à basse énergie (50 joules) est habituellement efficace. L'anticoagulation, comme dans la fibrillation auriculaire, est nécessaire avant la cardioversion (1).
Si des médicaments sont administrés pour rétablir le rythme sinusal, la fréquence ventriculaire doit d'abord être contrôlée avec des bêta-bloqueurs ou des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (p. ex., vérapamil, diltiazem). Nombre des médicaments antiarythmiques, en mesure de rétablir le rythme sinusal (en particulier ceux issus de la classe Ia et Ic), peuvent ralentir le cycle du flutter auriculaire, raccourcir la période réfractaire du nœud auriculoventriculaire (par leurs effets vagolytiques) ou agir sur ces deux paramètres pour permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec augmentation paradoxale de la fréquence ventriculaire et instabilité hémodynamique. Ces médicaments peuvent être utilisés pour maintenir à long terme le rythme sinusal, selon les besoins, pour prévenir les rechutes en association avec des médicaments pour prolonger la période réfractaire nodale auriculoventriculaire (classe II, III, IV ou digoxine) (1).
Un système de stimulation antitachycardique est une alternative à l'utilisation à long terme des antiarythmiques et représente une thérapie rare utilisée chez les patients qui ont un flutter atrial et une indication indépendante de stimulation cardiaque, telle qu'une bradycardie, qui ne sont pas éligibles ou chez qui d'autres approches de contrôle du rythme ont échoué.
Les procédures d'ablation destinées à interrompre le circuit de réentrée auriculaire peuvent efficacement prévenir les risques de récidive de flutter auriculaire, en particulier de flutter auriculaire classique. Le flutter auriculaire typique dépend de la conduction par l'isthme cavotricuspidien relativement étroit, la pose d'une ligne d'ablation de bloc à travers l'isthme guérira le flutter auriculaire typique chez > 95% des patient s. Cependant, la fibrillation auriculaire peut récidiver chez jusqu'à 60% des patients au cours des 10 années qui suivent une ablation réussie du flutter auriculaire (2).
Pour prévenir la thromboembolie dans la forme chronique ou récidivante de flutter auriculaire, un anticoagulant oral est nécessaire (de la warfarine à une dose permettant d'obtenir des INR entre 2 et 3, un inhibiteur direct de la thrombine ou un inhibiteur du facteur Xa). Le choix entre les thérapies est basé sur les mêmes considérations que pour le traitement de la fibrillation auriculaire (1).
Références pour le traitement
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
2. Seara JG, Roubin SR, Sampedro FG, et al: Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 103(7):543–552, 2014. doi: 10.1007/s00392-014-0682-6
Points clés
Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide et régulier qui peut provoquer une réponse de QRS régulière, irrégulière, tachycardique ou non tachycardique, selon le degré et le type de bloc présent.
Après contrôle de la fréquence initiale par des médicaments tels que des bêta-bloqueurs et des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (p. ex., vérapamil, diltiazem), la plupart des patients doivent bénéficier d'une cardioversion pharmacologique ou en courant continu.
L'anticoagulation est habituellement nécessaire avant la cardioversion.
L'anticoagulation orale à long terme pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux est nécessaire en cas de flutter auriculaire chronique ou récurrent.
Les épisodes récidivants sont évités par des médicaments antiarythmiques de classe Ia, Ic ou III associés à une suppression nodale auriculoventriculaire ou, plus efficacement, par l'ablation de l'isthme cavotricuspidien.
