La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie consiste en des douleurs, une chaleur, un érythème qui se propage rapidement et un œdème. Une fièvre peut survenir et les ganglions lymphatiques régionaux peuvent augmenter de volume dans des infections plus graves. Le diagnostic repose sur l'aspect; les cultures sont parfois utiles mais le traitement, par des antibiotiques ne doit pas être retardé par l'attente de ces résultats. Le pronostic est excellent avec un traitement adapté.
(Voir aussi Revue générale des infections cutanées bactériennes.)
Étiologie de la cellulite
Les causes les plus fréquentes de cellulite sont les suivantes
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
La cellulite est le plus souvent due aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (p. ex., S. pyogenes) et plus rarement à S. aureus. La barrière cutanée est généralement atteinte.
Les streptocoques entraînent une infection rapidement extensive du fait de la production d'enzymes (streptokinase, DNAse, hyaluronidase) qui détruisent les compartiments cellulaires qui normalement limitent la diffusion de l'inflammation.
La cellulite staphylococcique est plus localisée et apparaît habituellement après une plaie ou un abcès cutané.
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Cette photo montre la rougeur et le gonflement focaux de la partie inférieure de la jambe, habituellement accompagnés de chaleur et de sensibilité, caractéristiques de la cellulite focale. Le médecin a marqué la bordure de la cellulite avec un stylo, pour faciliter la reconnaissance de la propagation ou de sa résolution. Notez la ligne de rougeur qui s'étend jusqu'en haut de la cuisse due à une lymphangite.
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Cette photo montre l'érythème et le gonflement focaux, habituellement accompagnés de chaleur et de sensibilité, caractéristiques de la cellulite focale. Notez que le médecin a marqué la bordure de la cellulite avec un stylo, pour faciliter la reconnaissance de la propagation ou de sa résolution.
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Cette photo montre la rougeur et le gonflement focaux de la partie inférieure de la jambe, habituellement accompagnés de chaleur et de sensibilité, caractéristiques de la cellulite focale. Le médecin a marqué la bordure de la cellulite avec un stylo, pour faciliter la reconnaissance de la propagation ou de sa résolution. Notez la ligne de rougeur qui s'étend jusqu'en haut de la cuisse due à une lymphangite.
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Cette photo montre l'érythème et le gonflement focaux, habituellement accompagnés de chaleur et de sensibilité, caractéristiques de la cellulite focale. Notez que le médecin a marqué la bordure de la cellulite avec un stylo, pour faciliter la reconnaissance de la propagation ou de sa résolution.
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S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA-USA300) est la souche prédominante de SARM en ville aux États-Unis (SARM d'origine non hospitalière, community-associated MRSA [CA-MRSA]) (1). Si S. aureus est suspecté, l'infection à SARM doit maintenant être considérée comme l'étiologie la plus probable. Les patients qui sont exposés à un SARM dans un hôpital ou un établissement de soins peuvent être porteurs d'une souche de SARM qui a un profil de résistance différent de celui du SARM-USA300.
Les causes moins fréquentes de cellulite sont les
Streptocoques du groupe B (p. ex., S. agalactiae) chez les personnes âgées diabétiques
Bacilles gram-négatifs (p. ex., Haemophilus influenzae) chez l'enfant
Pseudomonas aeruginosa chez les diabétiques ou les neutropéniques, les utilisateurs de bains chauds ou de spas et les patients hospitalisés
Les morsures d'animaux peuvent entraîner une cellulite et sont souvent polymicrobiennes; Pasteurella multocida est souvent en cause dans les morsures de chat, et Pasteurella ou Capnocytophaga spp sont généralement responsables des morsures de chien.
Les blessures au cours d'une immersion en eau douce peuvent entraîner une cellulite causée par Aeromonas hydrophila. Les blessures avec immersion dans l'eau salée chaude peuvent entraîner une cellulite à Vibrio vulnificus.
Les patients immunodéprimés peuvent être infectés par des microrganismes opportunistes, dont des bactéries gram-négatives (telles que Proteus, Serratia, Enterobacter ou Citrobacter), des bactéries anaérobies, et Helicobacter et Fusarium spp. Les mycobactéries peuvent rarement causer une cellulite.
Les troubles cutanés (p. ex., traumatismes, ulcères, infections mycosiques et toutes les altérations de la barrière cutanée dues à des maladies de peau préexistantes) sont des facteurs de risque de cellulite ainsi que l'insuffisance veineuse chronique et le lymphœdème. Les cicatrices d'ablation des veines saphènes utilisées lors des pontages vasculaires sont un siège habituel de cellulite récidivante, en particulier lorsqu'il existe une teigne des pieds. Souvent, il n'est pas possible de mettre en évidence un facteur prédisposant ou une porte d'entrée de l'infection.
Référence pour l'étiologie
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Symptomatologie de la cellulite
L'infection est plus fréquente sur les membres inférieurs. La cellulite est typiquement unilatérale; une dermatose de stase imite étroitement les cellulites mais est habituellement bilatérale.
Les signes principaux sont l'érythème local et la sensibilité au toucher et, dans les infections plus sévères, souvent une lymphangite et des adénopathies. La peau est chaude, érythémateuse et œdémateuse et prend souvent un aspect ressemblant à une peau d'orange. Les bords sont souvent flous, sauf dans l'érysipèle (un type de cellulite où les marges sont bien délimitées). Les pétéchies sont fréquentes; les grandes zones d'ecchymoses sont rares.
Des vésicules et des bulles peuvent se former et se rompre, avec parfois une nécrose cutanée associée.
Les cellulites peuvent simuler la thrombose veineuse profonde mais peuvent souvent être différenciées par une ou plusieurs caractéristiques (voir tableau Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde).
Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde
Signe | Cellulite | Thrombose veineuse profonde |
|---|---|---|
Température cutanée | Chaude | Normale ou chaude (rarement froide sauf en cas d'ischémie des membres due à une maladie veineuse étendue provoquant une insuffisance artérielle) |
Couleur de la peau | Érythémateuse | Normale ou érythémateuse mais blanchissable (rarement cyanosée) |
Surface cutanée | Peau d'orange | Lisse |
Lymphangite et adénopathie régionale | Fréquentes | Inexistantes |
La plupart des cellulites sont non purulentes. Cependant, la cellulite est parfois accompagnée d'une ou plusieurs pustules, de furoncles ou d'abcès avec ou sans drainage purulent ou exsudat et est dite purulente.
La fièvre, les frissons, la tachycardie, les céphalées, une hypotension et un syndrome confusionnel (indiquant généralement une infection grave) peuvent précéder de plusieurs heures les signes cutanés, même si nombre de patients ne rapportent aucun signe clinique avant-coureur. L'hyperleucocytose est fréquente. La cellulite avec extension rapide de l'infection, une douleur qui augmente rapidement, une hypotension, une confusion, ou une desquamation de la peau, en particulier avec des bulles et de la fièvre, suggère une infection potentiellement mortelle.
Diagnostic de la cellulite
Examen
Parfois, hémocultures
Parfois cultures tissulaires
Le diagnostic de cellulite repose sur l'examen clinique. La dermatite de contact et la dermatite de stase sont souvent diagnostiquées à tort comme une cellulite, conduisant ainsi à un traitement antibiotique inutile. La dermatite de contact peut souvent être différenciée par la présence de prurit, la limitation des lésions au site de contact, l'absence de signes systémiques, et parfois une localisation unilatérale. La dermatite de stase peut parfois être différenciée par les caractéristiques de la dermatite elle-même (p. ex., desquamation, signes eczémateux, lichénification), la présence de signes de stase veineuse et une localisation bilatérale. D'autres troubles à évoquer sont le lymphome cutané à cellules T, la dermatite nummulaire, et l'infection par la teigne.
Les hémocultures sont utiles pour détecter ou exclure une bactériémie chez les patients immunodéprimés et en cas de signes d'infection systémique (p. ex., fièvre et leucocytose).
La culture des tissus atteints peut être nécessaire chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun microrganisme n'est isolé sur les hémocultures, ainsi que pour les patients atteints de cellulite au niveau de certaines blessures (p. ex., plaies par morsures d'animaux, blessures pénétrantes).
Les cultures de peau et des blessures (quand des blessures sont en cause) ne sont généralement pas utiles dans la cellulite car elles n'isolent que très rarement les microrganismes responsables.
L'abcès doit être exclu en fonction des signes cliniques bien que l'échographie au lit puisse être utile.
Traitement de la cellulite
Antibiotiques
Les antibiotiques sont le traitement de choix et leur choix est basé sur la présence ou l'absence de purulence et d'autres facteurs de risque d'infection grave et/ou résistante (1). Les traitements ne sont généralement pas administrés à un intervalle fixe, mais sont poursuivis jusqu'à ce que la réponse clinique soit satisfaisante, mais généralement pendant au moins 1 semaine.
L'immobilisation et l'élévation de la zone touchée aident à réduire l'œdème; des pansements humides et frais soulagent localement.
La thérapie de compression peut prévenir les épisodes répétés de cellulite des jambes chez les patients qui ont une cellulite récidivante et un œdème chronique des membres inférieurs.
Cellulite non purulente non compliquée
Chez la plupart des patients atteints de cellulite non purulente, le traitement empirique est efficace contre les streptocoques du groupe A et S. aureus est utilisé.
La thérapie orale est habituellement adéquate pour les infections bénignes, généralement avec de la dicloxacilline 250 mg ou de la céphalexine 500 mg 4 fois/jour. Chez les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine 300 à 450 mg 3 fois/jour représente une alternative.
Les patients qui ont une cellulite légère causée par des morsures de mammifères peuvent être traités en ambulatoire par l'amoxicilline/clavulanate 875/125 mg par voie orale toutes les 12 heures. En cas d'allergie à la pénicilline, on peut utiliser de la clindamycine 300 à 450 mg 3 fois/jour plus une fluoroquinolone par voie orale (p. ex., ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 heures) ou du triméthoprime/sulfaméthoxazole, un comprimé à double concentration (160 mg de triméthoprime/800 mg de sulfaméthoxazole) par voie orale 2 fois/jour.
La cellulite qui se développe après une exposition à l'eau douce ou saumâtre doit être traitée par une céphalosporine de 1ère génération telle que la céphalexine 500 mg par voie orale 4 fois/jour ou la céfazoline 1 g IV toutes les 8 heures en plus d'une fluoroquinolone. Si une cellulite se développe après une exposition à l'eau saumâtre ou salée, la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour doit également être ajoutée.
Les microrganismes infectieux probables tendent à être semblables en eau saumâtre et douce (p. ex., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Une cellulite peut récidiver en cas de facteurs de risque tels qu'une teigne des pieds, une obésité, une insuffisance veineuse, un œdème et une dermatite atopique. Ces troubles doivent être identifiés et traités pour diminuer la probabilité de récidive de la cellulite. Des antibiotiques prophylactiques tels que la benzathine pénicilline 1,2 million d'unités IM par mois ou la pénicilline V ou l'érythromycine 250 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 1 à 12 mois peuvent être envisagés chez les patients qui ont 3 à 4 épisodes de cellulite par an malgré le traitement des facteurs de risque. Les patients qui prennent des antibiotiques prophylactiques doivent être évalués régulièrement pour surveiller les effets indésirables et l'efficacité du traitement. Les antibiotiques doivent être poursuivis jusqu'à ce que les facteurs de risque aient également été traités. En cas d'échec de ces traitements, il faut se fier à la culture de tissu.
SARM et cellulite purulente ou compliquée
La cellulite purulente et d'autres facteurs de risque prédisposent à une infection compliquée (grave, p. ex., plus profonde, invasive, systémique). Les patients atteints doivent bénéficier d'une couverture du SARM.
Les facteurs de risque de SARM et d'infection compliquée sont les suivants:
Traumatismes pénétrants
Plaies chirurgicales
Hospitalisation ou exposition en centre de long séjour récentes
Consommation de drogues illicites IV
La proximité de l'infection avec un dispositif médical implanté tel qu'une prothèse articulaire
Antécédents d'infection par SARM
Colonisations nasale connue par SARM
Caractéristiques cliniques évocatrices d'une infection grave
Les signes cliniques évocateurs d'un SARM ou d'une infection compliquée (symptômes à haut risque) comprennent les suivants:
Douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques
Hémorragie cutanée
Bulles
Desquamation de la peau
Anesthésie cutanée
Progression rapide
Gaz de tissu
Les signes de toxicité systémique (fièvre ou hypothermie, tachycardie, hypotension, confusion)
En cas de suspicion de SARM sans signes suggérant une infection compliquée, un traitement ambulatoire empirique est raisonnable en utilisant du sulfaméthoxazole/triméthoprime à double concentration (800 mg de sulfaméthoxazole/160 mg de triméthoprime) par voie orale 2 fois/jour, de la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour, du linézolide 600 mg par voie orale 2 fois/jour ou de la clindamycine 300 à 450 mg par voie orale 3 fois/jour (cependant, la résistance à la clindamycine est de plus en plus fréquente).
Les patients qui ont des infections plus graves, avec des symptômes à haut risque de SARM suspecté ou confirmé, ou en cas d'échec du traitement oral sont hospitalisés et reçoivent l'un des médicaments suivants:
La vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures est le médicament de choix; voir Résistance aux antibiotiques
Linézolide 600 mg IV toutes les 12 heures pendant 10 à 14 jours, habituellement pour un SARM très résistant
Daptomycine 4 à 6 mg/kg IV 1 fois/jour
Teicoplanine 6 mg/kg IV toutes les 12 heures pour 2 doses, suivie de 3 ou 6 mg/kg IV ou IM 1 fois/jour pour atteindre les objectifs de concentration minimale (mécanisme d'action similaire à celui de la vancomycine; couramment utilisée en dehors des États-Unis pour traiter le SARM)
L'utilisation d'alternatives médicamenteuses dans l'infection bactérienne cutanée aiguë et l'infection des structures cutanées, sévères à S. aureus (dont le SARM) est basée sur la disponibilité, la facilité d'administration, le profil des effets indésirables et les coûts. Les alternatives sont les suivantes:
Linézolide ou tédizolide (IV ou orale)
Delafloxacine (IV ou orale)
Omadacycline (IV ou orale)
Céftaroline et ceftobiprole (qui n'est disponible qu'au Canada et en Europe) (IV)
Dalbavancine, oritavancine et télavancine (IV)
La cellulite chez un patient neutropénique nécessite une couverture antibiotique à large spectre. La vancomycine plus la céfépime ou le méropénem sont recommandés jusqu'à ce que les résultats des hémocultures soient disponibles pour guider le traitement. Une culture de tissus doit être fortement envisagée pour l'identification du microrganisme responsable en raison du risque accru d'infection fongique. La culture des tissus atteints peut être nécessaire chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun microrganisme n'est isolé sur les hémocultures, ainsi que pour les patients atteints de cellulite au niveau de certaines blessures (p. ex., plaies par morsures d'animaux, blessures pénétrantes).
Référence pour le traitement
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Pronostic de la cellulite
La plupart des cellulites disparaissent rapidement sous l'effet du traitement antibiotique. Des abcès se forment parfois, nécessitant leur incision et drainage. Les complications graves mais rares sont les fasciites nécrosantes sévères et les bactériémies avec foyers infectieux métastatiques.
Les récidives sont fréquentes dans le même territoire, avec parfois des altérations sévères des vaisseaux lymphatiques responsables d'une obstruction lymphatique chronique et de lymphœdème.
Points clés
Les agents pathogènes les plus fréquemment causes de cellulite sont principalement S. pyogenes et S. aureus.
Le S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) doit être évoqué en présence de certains facteurs de risque (p. ex., cellulite purulente, traumatisme pénétrant, infection de la plaie, colonisation nasale), notamment en cas d'épidémie connue ou de la prévalence locale élevée.
Différencier la cellulite de jambe de la thrombose veineuse profonde en se basant sur l'existence d'une chaleur et d'un érythème cutané et sur l'aspect en peau d'orange et une adénopathie.
Envisager une culture tissulaire chez les patients immunodéprimés s'ils ne répondent pas au traitement empirique ou si les hémocultures n'isolent pas de microrganisme et en cas de cellulite sur le site de certaines blessures (p. ex., morsures d'animaux, blessures pénétrantes).
Administrer une antibiothérapie directe contre les agents pathogènes les plus probables dans des situations cliniques spécifiques.
