Évaluation des douleurs cervicales et lombaires

La plupart des douleurs causées par des troubles mécaniques de la colonne vertébrale sont des

• Douleurs discales

• Douleurs des racines nerveuses

• Arthrites des articulations

Les causes les plus fréquentes de douleurs au cou et au bas du dos sont les suivantes.

• Hernie discale

• Fracture par tassement (habituellement thoracique ou lombaire)

• Canal lombaire et cervical étroit

• Arthrose de tout le rachis

• Spondylolisthésis

Tous ces troubles peuvent également être présents sans causer de douleur.

Plusieurs anomalies anatomiques (p. ex., bombement ou dégénérescence du disque, ostéophytes, spondylolyse, anomalies des articulations facettaires) sont fréquemment présents chez les sujets qui n'ont pas de douleurs cervicales ou dorsales et sont donc discutables comme l'étiologie de la douleur. Cependant, la cause des douleurs du dos, en particulier mécaniques, est souvent multifactorielle, avec des troubles sous-jacents exacerbés par la fatigue, les douleurs musculaires, des mauvaises postures, une faiblesse des muscles stabilisateurs, une diminution de la flexibilité et parfois des stress psychosociaux ou une anomalie psychiatrique. Ainsi, identifier une cause unique est souvent difficile ou impossible.

Un syndrome de douleur myofasciale généralisée, tel que la fibromyalgie, comprend souvent des douleurs du cou et/ou du dos.

Certaines sont très sérieuses et nécessitent un traitement précoce pour éviter un handicap ou le décès.

Les troubles graves extrarachidiens sont les suivants:

• Anévrisme de l'aorte abdominale

• Dissection aortique

• Dissection de l'artère vertébrale ou de la carotide

• Méningite aiguë

• Angor ou infarctus du myocarde

• Certains troubles gastro-intestinaux (p. ex., cholécystite, diverticulite, abcès diverticulaire, pancréatite, ulcère gastroduodénal, appendicite rétrocaecale)

• Certains troubles pelviens (p. ex., grossesse extra-utérine, cancer de l'ovaire, salpingite (voir Maladie pelvienne inflammatoire)

• Certains troubles pulmonaires (p. ex., pleurésie, pneumonie)

• Certains troubles des voies urinaires (p. ex., prostatite, pyélonéphrite, néphrolithiase)

• Métastases de cancer extraspinal

• Troubles rétropéritonéaux inflammatoires ou infiltrants (p. ex., fibrose rétropéritonéale, maladie liée aux immunoglobulines G4 [IgG4-RD (Ig4-related disease)], hématome, adénopathie)

• Troubles musculaires inflammatoires (p. ex., polymyosite et autres myopathies inflammatoires, pseudo-polyarthrite rhizomélique)

Les troubles graves du rachis comprennent les suivants:

• Infections (p. ex., spondylodiscite, abcès épidural, ostéomyélite)

• Tumeurs primitives (de la moelle épinière ou des vertèbres)

• Tumeurs métastatiques vertébrales (le plus souvent des seins, des poumons ou de la prostate)

Les troubles mécaniques rachidiens peuvent être graves lorsqu'ils compriment les racines nerveuses ou, en particulier, la moelle épinière. La compression de la moelle épinière ne se produit qu'au niveau de la colonne cervicale, thoracique et lombaire haute et peut résulter d'une sténose spinale sévère ou de tumeurs nerveuses ou osseuses ou d'un abcès épidural médullaire ou d'un hématome. La compression nerveuse se produit souvent au niveau d'une hernie discale paracentrale ou dans le foramen, dans le recessus central ou latéral en cas de sténose, ou dans le trou de conjugaison d'un nerf sortant.

Les douleurs du cou ou du dos peuvent résulter de nombreux autres troubles, tels que

• Maladie osseuse de Paget

• Torticolis

• Syndrome du défilé des scalènes

• Syndrome de l'articulation temporomaxillaire

• Zona (avant même l'éruption)

• Les spondylarthropathies (la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite entéropathique, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles et la spondylarthropathie indifférenciée)

• Lésion ou inflammation du plexus brachial ou lombaire (p. ex., syndrome de Turning Parsonage)

La cause des douleurs du cou ou du dos étant souvent multifactorielle, un diagnostic de certitude ne peut être établi chez de nombreux patients. Cependant, les médecins doivent déterminer les éléments suivants si possible:

• La douleur a une cause rachidienne ou extrarachidienne

• La cause est un trouble grave

Si des causes graves ont été exclues, le mal de dos est parfois classé comme suit:

• Lombalgie ou cervicalgie non spécifique

• Cervicalgie ou lombalgie avec symptômes radiculaires

• Sténose rachidienne lombaire avec claudication (neurogène) ou sténose cervicale avec myélopathie

• Lombalgie ou cervicalgie associée à une autre cause rachidienne

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre les signes de début, sa durée, sa sévérité, sa localisation, son éventuelle irradiation, l'évolution de la douleur et des facteurs atténuants et exacerbants tels que le repos et l'activité, les changements de position, le soutien du corps et le moment du jour modifient cette douleur (p. ex., la nuit, au réveil). Il faut noter les symptômes accompagnants dont la raideur, un engourdissement, des paresthésies, une faiblesse musculaire, une rétention ou une incontinence urinaire, une constipation, et une incontinence fécale.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant une cause dont une fièvre, des sueurs et des frissons (infection); un amaigrissement et un mauvais appétit (infection ou cancer); une aggravation des douleurs du cou lors de la déglutition (troubles œsophagiens); une anorexie, des nausées, des vomissements, un méléna ou des rectorragies, et des troubles du transit ou des selles (troubles gastro-intestinaux); des symptômes urinaires et des douleurs de l'hypochondre (troubles des voies urinaires), en particulier en cas de coliques intermittentes et récurrentes (néphrolithiase); une toux, une dyspnée s'aggravant pendant l'inspiration (maladies pulmonaires); un saignement ou une sécrétion vaginale et des douleurs liées au cycle menstruel (pathologies pelviennes); une fatigue, des symptômes dépressifs et des céphalées (douleurs dorsales ou cervicales mécaniques multifactorielles).

La recherche des antécédents médicaux comprend des troubles connus du cou ou du dos (dont une ostéoporose, une arthrose, des troubles discaux, des blessures récentes ou anciennes) et des interventions chirurgicales, des facteurs de risque de troubles du dos (p. ex., cancers, dont ceux du sein, de la prostate, des reins, des poumons et du côlon, ainsi que les leucémies), facteurs de risque d'anévrisme (p. ex., tabagisme, HTA), et des facteurs de risque d'infections (p. ex., immunosuppression; toxicomanie IV; intervention chirurgicale récente, hémodialyse, plaie pénétrante ou infection bactérienne); et les signes extra-articulaires d'un trouble systémique sous-jacent (p. ex., diarrhée ou douleur abdominale, uvéite, psoriasis).

La température et l'état général sont notés. Lorsque cela est possible, les patients doivent être vêtus d'une blouse et observés lorsqu'ils entrent dans la salle d'examen, marcher, se tenir en équilibre sur une jambe et grimper sur la table pour évaluer la marche et l'équilibre.

L'examen se concentre sur le rachis et l'examen neurologique. Si aucune source mécanique rachidienne de la douleur n'est évidente, on doit rechercher des sources de douleur projetée.

Comment examiner le dos

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Lors de l'examen du rachis, le dos et le cou sont inspectés à la recherche de toute déformation visible, de toute zone cutanée érythémateuse ou vésiculaire. La colonne vertébrale et les muscles paravertébraux sont palpés pour une sensibilité accrue et un changement du tonus musculaire. L'amplitude des mouvements est mesurée. Chez les patients souffrant de douleurs au cou, les épaules sont examinées. Chez les patients souffrant de lombalgie, les hanches sont examinées.

Comment examiner le cou

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L'examen neurologique doit évaluer la fonction de la moelle épinière dans sa globalité. La force, la sensibilité et les réflexes ostéotendineux sont testés. Ces tests des réflexes sont parmi les plus fiables qui permettent de confirmer une fonction normale de la moelle épinière. Un dysfonctionnement de la voie corticospinale est indiqué par une élévation des gros orteils en réponse à une stimulation plantaire et par le signe de Hoffman, le plus souvent par une hyperréflexie.

Pour rechercher le signe de Hoffman, on donne un petit coup sur l'ongle ou une chiquenaude sur la face palmaire du 3e doigt; lorsque la phalange distale du pouce fléchit, le test est positif, témoignant habituellement d'un dysfonctionnement de la voie corticospinale provoqué par une sténose de la moelle cervicale ou une lésion cérébrale. Les troubles de la sensibilité sont subjectifs et peuvent être peu fiables.

Le test de l'élévation de la jambe tendue (test de Lasègue) permet de confirmer la sciatique. Le patient est couché avec deux genoux en extension et des chevilles dorsifléchies. Le médecin soulève lentement la jambe atteinte, conservant le genou en extension. En cas de sciatique, 10 à 60° d'élévation déclenchent typiquement les symptômes douloureux. Bien que le genou soit souvent palpé par l'arrière lors de la recherche d'une sciatique, il ne s'agit probablement pas d'un test valable dans ce but.

Dans le test de Lasègue croisé, on soulève d'abord la jambe en extension du côté sain; le test est positif si la sciatique se produit du côté atteint. Un test positif est sensible mais n'est pas spécifique d'une hernie discale; un test croisé est moins sensible mais spécifique à 90%.

Le test de Lasègue est effectué alors que le patient est assis avec l'articulation de la hanche fléchie à 90°; la partie inférieure de la jambe est lentement relevée jusqu'à ce que le genou soit en extension complète. En cas de sciatique, la douleur rachidienne (et souvent des symptômes radiculaires) se manifeste lorsque la jambe est en extension. Le slump test est similaire au test de levée de la jambe en extension (Lasègue [appliquer une traction sur les racines nerveuses spinales]), mais il est effectué lorsque le patient "se laisse aller" (avec le rachis thoracique et lombaire fléchis) et le cou fléchi lorsque le patient est assis. Le slump test est plus sensible, mais moins spécifique, de la hernie discale que le test de levée de la jambe en extension (Lasègue).

Au cours de l'examen général, les poumons sont auscultés. L'abdomen est palpé à la recherche d'une défense ou d'une masse sensible, et, en particulier chez les patients de > 55 ans, d'une masse pulsatile (ce qui suggère un anévrisme de l'aorte abdominale). La palpation profonde poing fermé des fosses lombaires recherche une sensibilité ou une défense suggérant une pyélonéphrite.

Le toucher rectal et l'examen des selles rechercheront la présence de sang et, chez l'homme, un examen de la prostate, sera effectué. Le tonus et les réflexes rectaux sont évalués. Chez la femme qui présente des symptômes évoquant une affection pelvienne ou une fièvre inexpliquée, un examen pelvien doit être effectué.

Les pouls des membres inférieurs sont palpés.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Aorte abdominale de diamètre > 5 cm (en particulier si elle est douloureuse) ou en cas d'anomalies ou d'abolition des pouls des membres inférieurs

• Douleur aiguë, à type de déchirure du haut et du milieu du dos

• Cancer, diagnostiqué ou suspecté

• Déficit neurologique

• Fièvre ou frissons

• Des troubles gastro-intestinaux tels qu'une sensibilité abdominale localisée, des signes péritonéaux, un méléna ou une rectorragie

• Facteurs de risque d'infection (p. ex., immunosuppression; toxicomanie IV; intervention récente, plaie pénétrante ou infection bactérienne)

• Méningisme

• Douleur majeure nocturne ou invalidante

• Perte de poids inexpliquée

Bien que des troubles extrarachidiens graves (p. ex., cancers, anévrismes aortiques, abcès périduraux, ostéomyélite) soient des causes inhabituelles de douleurs du dos, ils ne sont pas rares, en particulier dans les groupes à risque élevé.

La présence de signes d'alarme doit faire suspecter une cause grave (voir tableau Interprétation des signes d'alarme en cas de douleurs du dos).

Les autres signes sont également utiles. Des douleurs s'aggravant au cours de la flexion évoquent une lésion du disque intervertébral; l'aggravation lors de l'extension suggère une sténose canalaire, une arthrose ou une inflammation affectant les articulations facettaires. La sensibilité de certaines zones spécifiques (les zones gâchettes) évoque une douleur musculaire causée par un trouble de la colonne vertébrale. Une douleur généralisée et une allodynie non localisée suggèrent un trouble central de la douleur.

Le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont le choix initial des antalgiques. Rarement des opiacés peuvent être nécessaires avec les précautions appropriées pour les douleurs sévères et aiguës. Une analgésie adéquate est importante immédiatement après une lésion aiguë, pour permettre de limiter le cycle douleur-spasme. Les preuves des bénéfices de l'utilisation chronique sont faibles ou absents, ainsi la durée d'utilisation d'opiacés doit être limitée.

Lorsque la douleur aiguë aura diminué suffisamment et que le mouvement sera possible, un programme de stabilisation cervicale ou lombaire est débuté sous la supervision d'un kinésithérapeute. Ce programme doit être débuté dès que possible et comprend la restauration des mouvements, des exercices de renforcement des muscles paraspinaux et en association avec une formation aux postures de travail; l'objectif est de renforcer les structures de soutien du dos et de réduire le risque que le trouble ne devienne chronique ou récidivant. En cas de douleur du bas du dos, le renforcement des muscles «essentiels» (abdominaux et du bas du dos) est important et commence souvent par une progression allant du travail sur une table en décubitus ou en décubitus ventral, en quadrupède (à quatre pattes) et enfin en position debout.

Les spasmes ou contractures aiguës d'origine musculaire, peuvent également être soulagés par le froid ou chaleur. Le froid est habituellement préféré à la chaleur pendant les 2 premiers jours après une blessure. La glace et les compresses froides ne doivent pas être directement appliquées sur la peau. Elles doivent être emballées dans des sacs (p. ex., en plastique) et placées sur une serviette ou des vêtements. La glace est retirée après 20 min, puis ultérieurement réappliquée pendant 20 min sur une période de 60 à 90 min. Ce processus peut être répété plusieurs fois pendant les 24 premières heures. La chaleur, en utilisant un coussin chauffant, peut être appliquée pendant la même période de temps. Puisque la peau du dos peut être insensible à la chaleur, le chauffage par des pansements chauds doit être effectué avec précautions pour éviter les brûlures. Il est recommandé aux malades de ne pas utiliser un coussin chauffant au coucher afin d'éviter une exposition prolongée due à l'endormissement avec le pansement chauffant encore sur leur dos. La diathermie permet de réduire la contracture musculaire et la douleur après la phase aiguë.

Chez les patients présentant des symptômes radiculaires sévères et des douleurs du bas du dos, certains recommandent un traitement par corticostéroïdes oraux ou un adressage précoce à un spécialiste pour un traitement par injection péridurale. L'injection dans les articulations facettaires de corticostéroïdes est parfois utilisée pour les douleurs non radiculaires. Cependant, les preuves en faveur l'utilisation systémique et épidurale de corticostéroïdes sont controversées. Si une injection épidurale de corticostéroïde est prévue, il convient de pratiquer une IRM avant l'injection afin que la pathologie puisse être identifiée, localisée et traitée de façon optimale.

Les relaxants musculaires par voie orale (p. ex., cyclobenzaprine, méthocarbamol, métaxalone, benzodiazépines) sont controversés. Les bénéfices de ces médicaments doivent être mis en balance avec leurs effets sur le système nerveux central et d'autres effets indésirables, en particulier chez les patients âgés, qui ont de plus sévères effets négatifs. Les myorelaxants doivent être réservés aux patients présentant des spasmes musculaires visibles et palpables et ne pas être utilisés pendant plus de 72 heures sauf chez certains patients qui ont un syndrome douloureux central (p. ex., fibromyalgie;) chez lesquels la cyclobenzaprine nocturne peut améliorer la qualité du sommeil et réduire la douleur.

Bien qu'une brève période initiale (p. ex., 1 à 2 jours) de diminution de l'activité soit parfois nécessaire pour améliorer le confort, l'alitement prolongé, les tractions rachidiennes et des corsets sont inutiles. Les patients souffrant de douleur cervicale peuvent tirer profit d'une minerve cervicale et d'un collier cervical en mousse jusqu'à ce que la douleur disparaisse et qu'ils puissent participer à un programme de rééducation.

Les manipulations rachidiennes permettent de soulager la douleur provoquée par un spasme musculaire ou un traumatisme aigu du cou ou du dos; cependant, les manipulations à haute vélocité peuvent être dangereuses chez les patients âgés de plus de 55 ans (p. ex., lésion de l'artère vertébrale lors de manipulations du cou) et les sujets atteints de troubles discaux sévères, d'arthrite cervicale, de sténose cervicale ou d'ostéoporose.

Les médecins doivent rassurer les patients qui présentent une douleur musculosquelettique non spécifique aiguë car le pronostic est favorable et parce que l'activité et l'exercice sont sans danger même lorsqu'ils provoquent une certaine gêne. Les médecins doivent être méticuleux, convaincants, aimables, fermes et neutres. Si une dépression persiste pendant plusieurs mois, ou qu'un bénéfice secondaire est suspecté, une évaluation psychologique doit être envisagée.