Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación de la médula ósea para producir megacariocitos, que a su vez desprenden las plaquetas de su citoplasma. La trombopoyetina se produce en el hígado a una velocidad constante y su nivel circulante está determinado por la cantidad que se une a las plaquetas circulantes y, posiblemente, a los megacariocitos de la médula ósea y por la velocidad de depuración de las plaquetas circulantes. Las plaquetas circulan durante 7-10 días. Siempre hay secuestro esplénico transitorio de alrededor de un tercio de ellas.
Por lo general, el recuento de plaquetas es de 140.000 a 440.000/mcL (140 to 440 × 109/L). Sin embargo, éste puede variar ligeramente según la fase del ciclo menstrual, disminuir al aproximarse al término de un embarazo (trombocitopenia gestacional) y aumentar en respuesta a citocinas inflamatorias (trombocitosis secundaria o reactiva). Por último, las plaquetas son destruidas por apoptosis, un proceso independiente del bazo.
Los trastornos plaquetarios incluyen
Un aumento anormal de plaquetas (trombocitemia y trombocitosis reactiva)
Una disminución de plaquetas (trombocitopenia)
Disfunción plaquetaria
Cualquiera de estos trastornos, aun aquellos en los que hay marcado aumento de plaquetas, pueden provocar la formación defectuosa de los tapones hemostáticos y hemorragia.
El riesgo de hemorragia es inversamente proporcional al recuento de plaquetas y la función plaquetaria (véase tabla Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia). Cuando se reduce la función plaquetaria (p. ej., como resultado de la uremia, o el uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE], aspirina u otro medicamento), aumenta el riesgo de sangrado.
Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia
Recuento de plaquetas | Riesgo de hemorragia* |
|---|---|
≥ 50.000/mcL (≥ 50 × 109/L) | Mínimo |
20.000–50.000/mcL (20–50 × 109/L) | Hemorragia menor después de un trauma |
< 20.000/mcL (< 20 × 109/L) | Sangrado espontáneo |
< 5000/mcL (< 5 × 109/L) | Hemorragias espontáneas graves que posiblemente pongan en peligro la vida |
* La reducción de la función plaquetaria (p. ej., debido a uremia o al uso de un antiinflamatorio no esteroideo [AINE], aspirina [ácido acetilsalicílico] u otro medicamento) aumenta el riesgo de sangrado en cada rango de recuento de plaquetas. | |
Etiología de los trastornos plaquetarios
Trombocitemia y trombocitosis
La trombocitemia esencial es una neoplasia mieloproliferativa (antes conocida como trastorno mieloproliferativo) que implica una hiperproducción de plaquetas debido a una anomalía clonal de una célula madre hematopoyética. No existe correlación entre el recuento de plaquetas y el riesgo de trombosis, pero algunos pacientes con trombocitosis extrema (es decir, > 1.000.000/mcL [> 1000 × 109/L]) desarrollan sangrado debido a la pérdida de multímeros del factor de von Willebrand de alto peso molecular (tipo 2B de la enfermedad de Von Willebrand adquirida).
La trombocitosis reactiva es la sobreproducción de plaquetas en respuesta a otro trastorno. Existen muchas causas, que incuyen infección aguda, trastornos inflamatorios crónicos (p. ej., artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, sarcoidosis), deficiencia de hierro y algunos cánceres. La trombocitosis reactiva no se asocia típicamente con un mayor riesgo de trombosis o sangrado.
Trombocitopenia
Las causas de trombocitopenia pueden clasificarse según su mecanismo (véase tabla Clasificación de la trombocitemia) e incluir
Producción plaquetaria disminuida
Aumento del secuestro esplénico de plaquetas con supervivencia plaquetaria normal
Aumento de la destrucción o del consumo de plaquetas (causas tanto inmunológicas como no inmunológicas)
Dilución de plaquetas
Clasificación de la trombocitopenia
Causa | Trastornos |
|---|---|
Disminución o ausencia de megacariocitos en la médula ósea | Fármacos mielosupresores (p. ej., hidroxiurea, interferón alfa-2b, fármacos antineoplásicos) Hemoglobinuria paroxística nocturna (algunos pacientes) |
Disminución de la producción de plaquetas pese a la presencia de megacariocitos en la médula ósea | Trombocitopenia inducida por alcohol Uso de bortezomib Trombocitopenia asociada con HIV Síndromes mielodisplásicos (algunos) Deficencia de vitamina B12 o deficiencia de olato (ácido fólico) |
Secuestro de plaquetas en un bazo agrandado | Cirrosis con esplenomegalia congestiva |
Destrucción inmunitaria | Enfermedades reumáticas sistémicas Trombocitopenia inducida por fármacos Trombocitopenia asociada a hepatitis B (infrecuente) Trombocitopenia asociada a hepatitis C Trombocitopenia asociada con HIV Trastornos linfoproliferativos (p. ej., leucemia linfocítica crónica) Trombocitopenia aloinmunitaria neonatal Púrpura postransfusión |
Destrucción no inmunitaria | Ciertas infecciones sistémicas (p. ej., hepatitis [cualquiera], mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus o dengue) Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenia en síndrome de dificultad respiratoria aguda |
Dilución | El reemplazo masivo de glóbulos rojos o exanguinotransfusión (la mayoría de las transfusiones de glóbulos rojos utilizan glóbulos rojos almacenados que no contienen muchas plaquetas viables) |
Causa desconocida | Embarazo (p. ej., trombocitopenia gestacional, síndrome HELLP [hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas (liver), y plaquetopenia [low platelets])* † |
*Los posibles mecanismos pueden incluir mayor destrucción, menor producción y secuestro placentario. | |
† Información adicional en Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726 | |
Varios fármacos pueden causar trombocitopenia, en general por desencadenar destrucción inmunitaria.
En términos generales, las causas específicas más comunes de trombocitopenia son
Embarazo (trombocitopenia gestacional; síndrome HELLP [hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas (liver), y plaquetopenia [low platelets]) (1)
Fármaco que causa destrucción plaquetaria de mecanismo inmunitario (con frecuencia heparina, trimetoprima/sulfametoxazol, rara vez quinina [cóctel púrpura] o abciximab), y rara vez vacunaciones (p. ej., gripe, herpes zóster, sarampión, parotiditis y rubéola, COVID-19)
Medicamentos y sustancias que causan depresión dosis-dependiente de la médula ósea (p. ej., agentes quimioterápicos, etanol)
Infección sistémica
Trastornos inmunitarios (p. ej., trombocitopenia inmunitaria [PTI], síndrome de antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico)
Disfunción plaquetaria
La disfunción plaquetaria puede producir un defecto intrínseco de las plaquetas o un factor extrínsecto que altera la función de plaquetas normales. La disfunción puede ser hereditaria o adquirida. Los trastornos hereditarios de la función plaquetaria son la enfermedad de Von Willebrand, la enfermedad hemorrágica hereditaria más frecuente, y los trastornos hereditarios de la función plaquetaria, que son mucho menos comunes. Los trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria suelen deberse a enfermedades (p. ej. insuficiencia renal), pero también al consumo de aspirina [ácido acetilsalicílico] y otros medicamentos como los AINE (antiinflamatorios no esteroideos).
Referencia de la etiología
1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726
Signos y síntomas de los trastornos plaquetarios
Los trastornos plaquetarios causan un patrón hemorrágico característico:
Múltiples petequias en la piel (en general, más evidentes en las piernas)
Pequeñas equimosis dispersas en sitios de traumatismos menores o de punción venosa
Sangrado mucoso (orofaríngeo, nasal, gastrointestinal, GU)
Hemorragia excesiva después de una cirugía
Sangrado menstrual extenso
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las equimosis son los grandes hematomas en la pierna de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Las petequias se caracterizan por pequeñas manchas rojas como se ve aquí en el paladar de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las equimosis son los grandes hematomas en la pierna de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Las petequias se caracterizan por pequeñas manchas rojas como se ve aquí en el paladar de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La hemorragia digestiva grave y la hemorragia en el sistema nervioso central son rara pero pueden ser potencialmente fatales. Sin embargo, la trombocitopenia pocas veces induce hemorragias tisulares (p. ej., hematomas viscerales profundos ni hemartrosis), sino que los pacientes suelen experimentar una hemorragia inmediata y superficial después de un traumatismo. La hemorragia dentro de los tejidos (a menudo con retraso hasta un día después de un trauma) sugiere un trastorno de la coagulación (p. ej., hemofilia).
Diagnóstico de los trastornos plaquetarios
Presentación clínica de petequias y hemorragia mucosa
Hemograma completo con plaquetas, estudios de coagulación, frotis de sangre periférica
En ocasiones, aspiración de médula ósea
A veces, antígeno de von Willebrand, actividad de unión a plaquetas y estudios de multímeros
Los trastornos plaquetarios se presumen en pacientes con petequias y hemorragia mucosa. Se realiza un hemograma completo con recuento de plaquetas, estudios de coagulación y un frotis de sangre periférica. El recuento de plaquetas se diagnostica sobre la base del recuento de plaquetas. Los estudios de coagulación son normales, a menos que exista una coagulopatía simultánea. En pacientes con hemograma completo, recuento de plaquetas, IIN (índice internacional normalizado); y TTP (tiempo de tromboplastina parcial) normales, se debe sospechar una disfunción plaquetaria.
Perlas y errores
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Trombocitopenia
El examen del frotis periférico es importante en pacientes con trombocitopenia debido a que los recuentos de plaquetas automatizados a veces muestran seudotrombocitopenia debido a la aglomeración de plaquetas causada por el reactivo ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) presente en la mayoría de los tubos de recolección de sangre. Además, se pueden ver esquistocitos, que pueden indicar hemólisis valvular, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome urémico hemolítico, o coagulación intravascular diseminada (CID—véase tabla Hallazgos en sangre periférica en trastornos trombocitopénicos).
La aspiración de la médula ósea está a menudo indicada si el frotis muestra anormalidades distintas a la trombocitopenia, como eritrocitos nucleados o leucocitos anormales o inmaduros. La aspiración de médula ósea revela el número y la apariencia de los megacariocitos y es la prueba definitiva para muchos trastornos que causan insuficiencia de la médula ósea. Si la médula ósea es normal pero el bazo está agrandado, el aumento del secuestro esplénico es la causa probable de la trombocitopenia. Si la médula ósea es normal y el bazo no está agrandado, el exceso de destrucción de las plaquetas es la causa probable.
Sin embargo, el número y el aspecto normal de los megacariocitos no siempre indica una función plaquetaria normal. Por ejemplo, en muchos pacientes con trombocitopenia inmunitaria, puede haber una disminución en la producción de plaquetas, pese al aspecto normal y el número elevado de los megacariocitos. El examen de médula ósea pocas veces es necesario en pacientes que se presentan con características típicas de trombocitopenia inmunitaria.
La fracción de plaquetas inmaduras en sangre periférica es a veces una medida útil en pacientes con trombocitopenia, ya que se eleva cuando la médula ósea produce plaquetas y no lo hace cuando se reduce la producción medular de plaquetas, en forma similar al recuento de reticulocitos en la anemia.
La medición de los anticuerpos antiplaquetarios puede ser clínicamente útil en algunos pacientes para distinguir la trombocitopenia inmunitaria de otras causas de trombocitopenia (1). Se debe buscar HIV en pacientes con infección por HIV, hepatitis B o C, o coinfección por HIV y hepatitis o alto riesgo de presentarlas.
Hallazgos en sangre periférica en trastornos trombocitopénicos
Glóbulos rojos normales (eritrocitos) y leucocitos | Trombocitopenia inducida por fármacos Trombocitopenia relacionada con hepatitis C Trombocitopenia relacionada con HIV Púrpura postransfusión |
Fragmentación de eritrocitos (esquistocitos) | Coagulación intravascular diseminada (CID) Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas (liver) elevadas y recuento bajo (low) de plaquetas) Cáncer metastásico Preeclampsia con coagulación intravascular diseminada Púrpura trombocitopénica trombótica Hemólisis valvular |
Anomalías de los leucocitos | Leucocitos polimorfonucleares hipersegmentados en anemias megaloblásticas Células inmaduras en la leucemia de linfocitos granulares grandes o aumento de linfocitos maduros en la leucemia linfocítica crónica Marcada disminución de granulocitos en la anemia aplásica |
Plaquetas gigantes frecuentes (de tamaño próximo al de los eritrocitos) | Síndrome de Bernard-Soulier Trastornos relacionados con el gen no muscular de la cadena pesada 9 de la miosina (MYH9) Otras trombocitopenias congénitas |
Anomalías eritrocíticas, eritrocitos nucleados y granulocitos inmaduros | |
Agrupación de plaquetas | Seudotrombocitopenia |
By permission of the publisher. De Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Presunta disfunción plaquetaria
En pacientes con disfunción plaquetaria, se sospecha una causa medicamentosa si los síntomas comienzan sólo después de haber iniciado un medicamento potencialmente causal (p. ej., aspirina [ácido acetilsalicílico], prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, abciximab). La disfunción plaquetaria causada por los fármacos puede ser grave, pero las pruebas especializadas pocas veces son necesarios.
Se presume una causa hereditaria si hay antecedentes de toda la vida de hematomas de fácil aparición, hemorragia después de extracciones dentarias, cirugía, parto o circuncisión o menstruación importante. En el caso de una presunta causa hereditaria, se realizan de rutina estudios de antígeno del factor de Von Willebrand (FvW) y actividad del mismo factor.
En pacientes en los que se sospecha una disfunción hereditaria, las pruebas de agregación plaquetaria pueden identificar un defecto en la forma en que la plaqueta responde a diversos agonistas de plaquetas (adenosindifosfato [ADP], colágeno, trombina) y por lo tanto demuestran el tipo de defecto plaquetario.
La disfunción plaquetaria causada por la mayoría de los trastornos sistémicos suele ser leve y de importancia clínica menor. En estos pacientes, la preocupación clínica es el trastorno sistémico causal, y las pruebas hematológicas son innecesarias. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal pueden desarrollar sangrado significativo.
Referencia del diagnóstico
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Tratamiento de los trastornos plaquetarios
Interrumpir los fármacos que alteran la función plaquetaria
Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA)
Rara vez, transfusiones de plaquetas
Rara vez medicamentos antifibrinolíticos
En pacientes con trombocitopenia o disfunción plaquetaria, no deben administrarse fármacos que alteren aún más la función plaquetaria, en particular aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes que ya reciben estas medicaciones deben considerar fármacos alternativos, como paracetamol, o simplemente dejar de tomarlos.
Los pacientes pueden requerir transfusión de plaquetas, pero sólo se usa en situaciones limitadas. Por ejemplo, la transfusión de plaquetas es la base del tratamiento para los pacientes con disfunción plaquetaria y sangrado activo o para aquellos que necesitan un procedimiento invasivo. Las transfusiones profilácticas se utilizan poco, porque pueden perder su eficacia con el uso reiterado debido al desarrollo de aloanticuerpos antiplaquetarios.
Si la causa de la trombocitopenia es la disminución de la producción, las transfusiones, los TPO-RA (agonistas del receptor de trombopoyetina) (p. ej., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) o el agente antifibrinolítico (p. ej., ácido aminocaproico, ácido tranexámico) se reservan para los pacientes con cualquiera de los siguientes:
Hemorragia activa
Trombocitopenia grave (p. ej., recuento de plaquetas < 10.000/mcL [< 10 × 109/L)
Necesidad de un procedimiento invasivo
Si la causa de la trombocitopenia es la destrucción de plaquetas, las transfusiones se reservan para el sangrado potencialmente mortal, el sangrado del sistema nervioso central o el sangrado ocular. Otras opciones incluyen esplenectomía, agentes inmunosupresores (incluidos corticosteroides), TPO-RA y fostamatinib (un inhibidor de la tirosina cinasa del bazo).
