La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina).
En los hombres adultos, la anemia se define como cualquiera de los siguientes:
Hemoglobina < 13,6 g/dL (1360 g/L)
Hematocrito < 40% (< 0,40)
Eritrocitos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 1012/L)
En las mujeres adultas, la anemia se define como cualquiera de los siguientes:
Hemoglobina < 12 g/dL (< 120 g/L)
Hematocrito < 37% (< 0,37)
Eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L)
En los lactantes y los niños, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas de valores en función de la edad (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad).
La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente (véase Etiología de la anemia). Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.
La anemia se suele sospechar sobre la base de los antecedentes y el examen físico. Los signos y síntomas comunes de la anemia incluyen
Fatiga general
Debilidad
Disnea de esfuerzo
Palidez
Tras la anamnesis y el examen físico se realizan pruebas de laboratorio con un hemograma completo, recuento de reticulocitos y un frotis periférico. El diagnóstico diferencial (y la causa de la anemia) puede refinarse luego según los resultados de las pruebas.
Perlas y errores
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Antecedentes del paciente en anemia
La anamnesis debe abordar
Factores de riesgo para el desarrollo de anemias específicas
Síntomas de la anemia propiamente dicha
Síntomas que reflejan el trastorno subyacente
Factores de riesgo para anemia
Hay numerosos factores de riesgo de anemia. Por ejemplo, una dieta vegetariana predispone a anemia por deficiencia de vitamina B12, mientras que el alcoholismo aumenta el riesgo de anemia por deficiencia de ácido fólico. Varias hemoglobinopatías son hereditarias, y ciertos fármacos e infecciones predisponen a la hemólisis. El cáncer, los trastornos reumáticos y los trastornos inflamatorios crónicos pueden suprimir la producción de eritrocitos. Ciertos trastornos autoinmunitarios como lupus eritematoso sistémico o linfoma pueden predisponer a anemia hemolítica autoinmunitaria.
Síntomas de la anemia
Los síntomas de anemia no son sensibles ni específicos, y no ayudan a diferenciar los tipos de anemia. Los síntomas reflejan las respuestas compensadoras y suelen aparecer cuando el nivel de hemoglobina desciende bastante por debajo del valor basal del paciente. Los síntomas suelen ser más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o cuando la anemia se desarrolla muy rápidamente.
Los síntomas como debilidad, fatiga, mareos, angina, síncope y disnea de esfuerzo pueden indicar anemia. También es posible observar vértigo, cefalea, acúfenos pulsátiles, amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos.
Los pacientes con hipoxia tisular o hipovolemia graves pueden presentar insuficiencia cardíaca o shock.
Síntomas que sugieren la causa de la anemia
Ciertos síntomas pueden sugerir la causa de la anemia. Por ejemplo, la melena, la epistaxis, la hematoquecia, la hematemesis o la hipermenorrea indican hemorragia. La ictericia y la orina oscura, en ausencia de enfermedad hepática, sugieren hemólisis. La pérdida de peso puede sugerir cáncer. El dolor óseo o torácico intenso puede indicar drepanocitosis, y las parestesias en guante-calcetín, deficiencia de vitamina B12.
Examen físico en la anemia
Se requiere un examen físico completo. Los signos de anemia en sí misma no son sensibles ni específicos; sin embargo, es frecuente la palidez en caso de anemia intensa (es decir, hemoglobina < 7 g/dL [< 70 g/L]).
Los signos de muchos de los trastornos de base son más exactos desde el punto de vista diagnóstico que los signos de anemia. La sangre oculta en materia fecal identifica hemorragia digestiva. El shock hemorrágico (p. ej., hipotensión, taquicardia, palidez, taquipnea, diaforesis, confusión) puede deberse a una hemorragia aguda. La ictericia puede sugerir hemólisis. Es posible observar esplenomegalia en caso de hemólisis, hemoglobinopatías, enfermedades reumáticas sistémicas, trastornos mieloproliferativos, infecciones o cáncer. La neuropatía periférica sugiere deficencia de vitamina B12. La fiebre y los soplos cardíacos sugieren endocarditis infecciosas. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca con alto gasto cardíaco como respuesta compensatoria a la hipoxia tisular inducida por anemia.
Pruebas en anemia
Hemograma completo con leucocitos y recuentos de plaquetas
Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos
Recuento de reticulocitos
Frotis de sangre periférica
Otros estudios en sangre y orina para determinar la etiología
En ocasiones, aspiración y biopsia de médula ósea
La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología y examen del frotis periférico. Los índices eritrocíticos incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y el ancho de distribución de los eritrocitos (RDW). El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea.
Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción clínica. Estas pruebas ayudan a caracterizar aún mejor la anemia y determinar su causa y pueden incluir análisis de sangre, ferritina, haptoglobina, prueba de antiglobulina directa, determinación de ácido fólico y vitamina B12, así como análisis de orina, determinación de sangre oculta en materia fecal y, a veces, aspiración y biopsia de médula ósea. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el diagnóstico (véase tabla Características de las anemias comunes).
Características de las anemias comunes
Etiología o tipo | Cambios morfológicos | Características especiales |
|---|---|---|
Hemorragia aguda | Normocítica-normocrómica, con policromatofilia | Si es intensa, posibles eritrocitos nucleados y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria Leucocitosis Trombocitosis |
Hemorragia crónica | Igual que en la deficiencia de hierro | Igual que en la deficiencia de hierro |
Igual que en la deficiencia de vitamina B12 | Ácido fólico sérico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Ácido fólico eritrocítico < 225 ng/mL (< 510 nmol/L) Deficiencia nutricional y malabsorción (en esprúe, embarazo, lactancia o alcoholismo) | |
Microcitos esferoides Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitosis | Aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media Aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos Menor supervivencia de eritrocitos marcados | |
Microcitos esferoides Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitosis | Aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media Aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos Menor supervivencia de eritrocitos marcados Prueba positiva directa de antiglobulina | |
Hemólisis | Normocítica-normocrómica Reticulocitosis Hiperplasia eritroide medular | Aumento de la biliruribina indirecta y la lactato deshidrogenasa séricas, haptoglobina baja Aumento del urobilinógeno en materia fecal y orina Hemoglobinuria en la hemólisis intravascular Hemosiderinuria |
Infección, cáncer, inflamación crónica o enfermedad renal | Normocítica-normocrómica en etapas tempranas; después, microcítica Médula ósea normoblástica Depósitos de hierro normales o aumentados | Disminución del hierro sérico Disminución de la capacidad total de fijación de hierro Aumento de ferritina sérica Contenido normal o aumentado de hierro en la médula |
Microcítica con anisocitosis y poiquilocitosis Reticulocitopenia Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada | Posible aclorhidria, lengua lisa, queilosis angular, y uñas en forma de cuchara Ausencia de hierro medular teñible Hierro sérico bajo Aumento de la capacidad total de fijación de hierro Baja ferritina sérica | |
Insuficiencia de la médula ósea | Normocítica-normocrómica (puede ser macrocítica) Reticulocitopenia Aspiración medular fallida (a menudo) o hipoplasia evidente de la serie eritroide o de todos los elementos | Idiopática (> 50%), hereditaria o secundaria a la exposición a fármacos o productos químicos tóxicos (p. ej., cloranfenicol, quinacrina, hidantoínas, insecticidas) o parvovirus B19 |
Reemplazo de la médula ósea (mieloptisis) | Anisocitosis y poiquilocitosis (p. ej., células en lágrima) Eritrocitos nucleados Precursores tempranos de los granulocitos Aspiración medular posiblemente insuficiente o que revela leucemia, mieloma, mielofibrosis o células metastásicas | Infiltración medular por granulomas infecciosos, tumores, fibrosis o histiocitosis lipídica Posible hepatomegalia y esplenomegalia Posibles alteraciones óseas (osteosclerosis) |
Macrocitosis Aglutinación de glóbulos rojos Reticulocitosis | Aparece después de la exposición al frío Se debe a una prueba de crioaglutinina o criohemolisina A veces posinfecciosa Criohemoglobinuria paroxística) | |
Leucopenia Trombocitopenia Reticulocitosis | Hemoglobinuria, a veces con orina muy oscura por la mañana Hemosiderinuria Trombosis Distonía del músculo liso que causa dolor abdominal, espasmo esofágico, disfunción eréctil Grado variable de insuficiencia de la médula ósea (citopenias) | |
Anisocitosis y poiquilocitosis Algunos drepanocitos en el frotis periférico Deformación falciforme de todos los eritrocitos del preparado en condiciones de hipoxia o hiperosmolares Reticulocitosis | En Estados Unidos es más frecuente entre personas de ascendencia africana Ipostenuria urinaria Detección de Hb S por electroforesis Alteraciones óseas radiológicas Accidente cerebrovascular y otros eventos trombóticos Posiblemente, crisis vasooclusivas dolorosas y úlceras en las piernas, accidente cerebrovascular | |
Por lo general, hipocrómica pero dimórfica, con normocitos y macrocitos Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada Sideroblastos anulares | Defecto metabólico congénito o adquirido (p. ej., debido a fármacos/sustancias químicas como el alcohol, la isoniacida) Por lo general, hierro medular que se evidencia mediante tinción (abundante), pero que puede reducirse Algunas formas congénitas responden a la administración de vitamina B6 Puede formar parte de un síndrome mielodisplásico | |
Microcítica Dianocitos Punteado basófilo Anisocitosis y poiquilocitosis en homocigotos Eritrocitos nucleados en homocigotos Reticulocitosis | Aumento de Hb A2 y Hb F (en la beta-talasemia) Ascendencia mediterránea (frecuente) En homocigotos, anemia desde la lactancia Esplenomegalia Alteraciones óseas radiológicas | |
Macrocitos ovales Anisocitosis Reticulocitopenia Leucocitos hipersegmentados Médula megalobástica | B12 sérica < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) Aumento de ácido metilmalónico y homocisteína Aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) Anticuerpos séricos contra el factor intrínseco (anemia perniciosa) Con frecuencia, síntomas gastrointestinales y del SNC | |
Hb = hemoglobina; LDH = lactato deshidrogenasa. | ||
Hemograma completo e índice hematimétricos
El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, el recuento de eritrocitos, el recuento de leucocitos y las plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM), que es una medida del volumen de eritrocitos. El hematocrito (que mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo), pero no tiene importancia clínica, y la concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados.
El criterio diagnóstico para la anemia es
En los hombres adultos: hemoglobina < 13,6 g/dL (136 g/L), hematocrito < 40% (< 0,40), o glóbulos rojos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 10 12/L)
Para mujeres adultas: hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematocrito < 37% (< 0,37) o eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L)
En los lactantes y los niños, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas de valores en función de la edad (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad).
Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células pequeñas) si el VCM es < 80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es > 100 fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM.
Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es < 30%. Las poblaciones de eritrocitos con un valor normal de concentración de hemoglobina corpuscular media son normocrómicas. Los esferocitos pueden tener una concentración de hemoglobina corpuscular media elevada. Los glóbulos rojos mantienen su concentración de hemoglobina corpuscular media sobre su volumen corpuscular medio (preservando la hemoglobina a expensas del tamaño de los eritrocitos), motivo por el que en la policitemia vera se produce microcitosis con deficiencia de hierro, alteración de la síntesis de hemoglobina o eritrocitosis.
Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles.
En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica, el VCM es microcítico o microcítico límite.
Los índices macrocíticos se observan en caso de alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencia de vitamina B12 o deficiencia de ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. El sangrado agudo puede producir brevemente índices macrocíticos debido a la liberación temprana de grandes reticulocitos jóvenes.
Los índices normocíticos aparecen en las anemias por deficiencia de producción de eritropoyetina (EPO) o por respuesta inadecuada a ella (anemias hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro, suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de reticulocitos sea excesivo.
Frotis de sangre periférica
El frotis periférico puede sugerir la presencia o la causa de una anemia hemolítica, demostrar alteraciones en la estructura de los eritrocitos, confirmar la presencia de trombocitopenia (versus agrupación plaquetaria artificial) y utilizarse para identificar granulocitos inmaduros y morfología linfocítica anormal, a menudo señalada por analizadores automáticos de células sanguíneas. Puede detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas. La lesión de los eritrocitos puede identificarse mediante el hallazgo de fragmentos de eritrocitos (esquistocitos), daño oxidativo (células "mordidas" o "en ampolla") o pruebas de alteraciones significativas de la membrana por células falciformes, células de forma ovalada (ovocitos) o células esferocíticas. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej., secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis periférico puede revelar variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis) de los eritrocitos.
Se coloca una gota de sangre sobre un portaobjetos y luego se la tiñe con colorantes policrómicos (Wright-Giemsa) para poder identificar los tipos celulares. Estas tinciones se obtienen mediante la mezcla de colorantes básicos (azul de metileno), que se tiñen de color azul, y colorantes ácidos (eosina), que se tiñen de color rojo. Así, los componentes ácidos de la célula (el núcleo, el RNA citoplasmático, los gránulos) se tiñen de azul o violeta, y los componentes básicos de la célula (hemoglobina, gránulos eosinófilos) se tiñen de rojo o de naranja.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Los esquistocitos (véase flechas) son eritrocitos dañados que pueden aparecer en la anemia hemolítica microangiopática (incluidas la coagulación intravascular diseminada, el grupo púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico y en la hemólisis intravascular).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las células en blanco de tiro (dianocitos) (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina; flecha) se deben a un desequilibrio entre el volumen de la célula y su contenido de hemoglobina y caracterizan a la talasemia, otras hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de hemoglobina C y enfermedad de hemoglobina S-C), pero también pueden ocurrir después de la esplenectomía y en la enfermedad hepática.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Se coloca una gota de sangre sobre un portaobjetos y luego se la tiñe con colorantes policrómicos (Wright-Giemsa) para poder identificar los tipos celulares. Estas tinciones se obtienen mediante la mezcla de colorantes básicos (azul de metileno), que se tiñen de color azul, y colorantes ácidos (eosina), que se tiñen de color rojo. Así, los componentes ácidos de la célula (el núcleo, el RNA citoplasmático, los gránulos) se tiñen de azul o violeta, y los componentes básicos de la célula (hemoglobina, gránulos eosinófilos) se tiñen de rojo o de naranja.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Los esquistocitos (véase flechas) son eritrocitos dañados que pueden aparecer en la anemia hemolítica microangiopática (incluidas la coagulación intravascular diseminada, el grupo púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico y en la hemólisis intravascular).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las células en blanco de tiro (dianocitos) (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina; flecha) se deben a un desequilibrio entre el volumen de la célula y su contenido de hemoglobina y caracterizan a la talasemia, otras hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de hemoglobina C y enfermedad de hemoglobina S-C), pero también pueden ocurrir después de la esplenectomía y en la enfermedad hepática.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Recuento de reticulocitos
El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos o como el recuento absoluto de reticulocitos. El recuento de reticulocitos es una prueba crucial en la evaluación de la anemia porque informa la respuesta de la médula ósea y facilita la diferenciación entre la eritropoyesis (producción de eritrocitos) deficiente y la hemólisis (destrucción de los eritrocitos) excesiva como causa de la anemia. Por ejemplo, los valores más elevados indican producción compensatoria (reticulocitosis); en presencia de anemia, la reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos, pérdida de sangre o recuperación de la anemia (p. ej. después de la reposición de hierro para la anemia ferropénica). Los valores bajos o normales en presencia de anemia indican una producción demasiado baja de eritrocitos. Sin embargo, en algunos casos de anemia hemolítica, el recuento de reticulocitos es bajo (p. ej., enfermedad renal comórbida, infección) y estos pacientes presentan un riesgo elevado de desarrollar anemia grave. El cálculo del índice de producción de reticulocitos corrige el recuento de reticulocitos en función de la anemia.
Los reticulocitos se visualizan mejor cuando la sangre se colorea con una tinción supravital. La reticulina de los eritrocitos está compuesta por RNA, que está presente solo en los eritrocitos jóvenes, por lo que los reticulocitos solo tienen un aspecto azulado en un frotis de sangre teñido con Wright (policromatofilia o policromasia). La presencia de policromatofilia puede proporcionar una estimación aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina.
Aspiración y biopsia de médula ósea
La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan cuando se presenta una de las siguientes condiciones:
Anemia inexplicable
Más de una anomalía en el linaje celular (es decir, anemia con trombocitopenia o leucopenia concurrente)
Sospecha de trastorno primario de la médula ósea (p. ej., leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, carcinoma metastásico, mielofibrosis)
Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos o mielodisplásicos para definir el inmunofenotipo.
La aspiración y biopsia de médula ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha patología hemática. La aspiración y la biopsia de médula ósea suelen realizarse como un solo procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de la parte anterior). Si se sospecha un mieloma, hay osteoporosis grave, o el hábito corporal complica el procedimiento, se puede hacer una biopsia bajo guía de estudios de diagnóstico porr imágenes.
Otras pruebas para la evaluación de la anemia
La bilirrubina indirecta sérica y la lactato deshidrogenasa (LDH) a veces pueden ayudar a diferenciar entre la hemólisis y la pérdida de sangre. Ambos están elevados en la hemólisis y son normales en la pérdida de sangre, aunque la reabsorción de un hematoma grande puede disminuir la haptoglobina y elevar la bilirrubina indirecta, imitando así a una anemia hemolítica. Sin embargo, la LDH y la bilirrubina pueden estar elevadas debido a otras razones además de la anemia hemolítica y no son específicas.
Se realizan otras pruebas, como los niveles de vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y trastornos hemorrágicos específicos.
