La enfermedad granulomatosa crónica se caracteriza por leucocitos que no pueden producir compuestos de oxígeno activados y por defectos en la función microbicida de la célula fagocitaria. Las manifestaciones son infecciones recidivantes, lesiones granulomatosas múltiples de pulmones, hígado, gánglios linfáticos y aparatos digestivo y urogenital, abscesos, linfadenitis, hipergammaglobulinemia, aumento de la eritrosedimentación y anemia. El diagnóstico se realiza midiendo la producción de radicales de oxígeno en los leucocitos mediante un análisis del estallido oxidativo por citometría de flujo. El tratamiento se realiza con antibióticos, antimicóticos e interferón-gamma; pueden ser necesarias transfusiones de granulocitos.
(Véase también Generalidades sobre las inmunodeficiencias y Abordaje del paciente con un trastorno de inmunodeficiencia).
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un trastorno de inmunodeficiencia primaria que implica defectos de células fagocíticas. Más del 50% de los casos, la enfermedad granulomatosa crónica se hereda en forma de rasgo recesivo ligado al X, y por ello aparece sólo en varones; en el resto, la herencia es autosómica recesiva. Mutaciones comunes responsables de la enfermedad granulomatosa crónica afectan al gp91 phox (forma ligada al cromosoma X), genes p22phox, p47phox, p67phox y.
En la enfermedad granulomatosa crónica, los leucocitos no producen peróxido de hidrógeno, superóxido ni otros compuestos activados del oxígeno por una deficiencia en la actividad de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato-oxidasa. La función microbicida de la célula fagocitaria es defectuosa, de manera que las bacterias y los hongos no mueren a pesar de una fagocitosis normal.
Signos y síntomas de la enfermedad granulomatosa crónica
La enfermedad granulomatosa crónica suele comenzar con abscesos recidivantes durante la infancia precoz, pero en algunos pacientes el inicio se retrasa hasta el principio de la adolescencia. Los microorganismos patógenos típicos son productores de catalasa (p. ej., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; especies de Serratia, Klebsiella, Pseudomonas; hongos). Las infecciones por Aspergillus son la principal causa de muerte.
Aparecen múltiples lesiones granulomatosas en los pulmones, el hígado, los ganglios linfáticos y los aparatos digestivo y urogenital (causa de obstrucción). La linfadenitis supurativa, la hepatoesplenomegalia, la neumonía y los signos cutáneos de infección crónica son frecuentes. También aparecen abscesos en la piel, los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado y alrededor del ano, estomatitis y puede haber osteomielitis.
El crecimiento puede retrasarse.
Los portadores del gen gp91 phox de la enfermedad granulomatosa crónica ligada al cromosoma X pueden ser asintomáticos o desarrollar varios síntomas por lo general menos graves, incluyendo dolor articular con un síndrome similar al lupus, úlceras aftosas, lesiones coriorretinianas y fotosensibilidad (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Battersby AC, Braggins H, Pearce MS, et al: Inflammatory and autoimmune manifestations in X-linked carriers of chronic granulomatous disease in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol 140:628–630, 2017.
Diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica
Análisis del estallido oxidativo (respiratorio) con citometría de flujo
El diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica se realiza por análisis del estallido oxidativo (respiratorio) por citometría de flujo para detectar la producción de radicales de oxígeno usando dihidrorrodamina 123 (DHR) o nitroazul de tetrazolio (NBT). Esta prueba puede identificar también mujeres portadoras de la forma ligada al X y formas recesivas. En estas formas, el ensayo con DHR muestra 2 poblaciones de fagocitos, normales y afectados.
Los estudios genéticos se realizan para confirmar el defecto genético pero no se requieren para establecer el diagnóstico. Los hermanos suelen evaluarse en forma sistemática utilizando DHR.
Pueden producirse hipergammaglobulinemia y anemia; la eritrosedimentación está acelerada.
Tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica
Antibióticos como profilaxisis, en general se incluyen antimicóticos
Por lo general, interferón gamma
Para algunas infecciones, transfusiones de granulocitos
Trasplante de células madre hematopoyéticas
El tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica se realiza con antibióticos profilácticos continuos, sobre todo de sulfametoxazol/trimetoprima 160/800 mg por vía oral 2 veces al día. Los antimicóticos orales se administran como profilaxis primaria o si ocurren micosis al menos una vez; son más útiles
Itraconazol por vía oral una vez al día (cápsula de 100 mg para pacientes < 13 años o que pesan < 50 kg; comprimido de 200 mg para los ≥ 13 años o que pesan > 50 kg)
Voriconazol por vía oral cada 12 horas (9 mg/kg de suspensión oral en pacientes de 2 a 12 años o que pesan < 40 kg; comprimido de 200 mg en los que pesan ≥ 40 kg)
Posaconazol en comprimidos de liberación retardada de 300 mg por vía oral 2 veces al día el día 1, luego 300 mg 1 vez al día; dosificación basada en el peso para pacientes que pesan < 40 kg
El interferon gama puede reducir la gravedad y la frecuencia de las infecciones y en general se incluye en el tratamiento. La dosis habitual es de 50 mcg/m2 por vía subcutánea 3 veces/semana.
La transfusión de granulocitos salva la vida cuando las infecciones son graves.
El trasplante de células madre hematopoyéticas de un hermano con HLA (antígeno leucocitario humano) idéntico suele ser exitoso si es precedido por quimioterapia.
Se encuentra en etapa de estudio la terapia génica.
Conceptos clave
Se sospecha enfermedad granulomatosa crónica si los pacientes tienen abscesos recidivantes durante la niñez (a veces no antes de la adolescencia temprana), en particular si el microorganismo patógeno es productor de catalasa (p. ej., Staphylococcus aureus; Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas; hongos).
Utilice el ensayo de estallido oxidativo por citometría de flujo para diagnosticar enfermedad granulomatosa crónica e identificar portadores.
Tratar a la mayoría de los pacientes con antibióticos profilácticos, antifúngicos e interferón gamma.
Para infecciones graves, transfusiones de granulocitos.
Considerar trasplante de células madre hematopoyéticas.
