Les convulsions néonatales sont des décharges électriques anormales du système nerveux central des nouveau-nés qui se manifestent généralement par une activité musculaire stéréotypée ou des modifications végétatives. Le diagnostic est confirmé par l'EEG; la recherche des causes est indiquée. Le traitement est celui de la cause.
(Voir aussi Troubles convulsifs chez l'adulte.)
Des convulsions surviennent chez 1 à 5/1000 naissances vivantes et l'incidence augmente chez les prématurés et chez les nourrissons de faible poids de naissance (1).
Les convulsions peuvent être en lien avec un état néonatal sévère nécessitant un bilan immédiat. La plupart des convulsions néonatales sont focales, sans doute car à cet âge la généralisation de l'activité épileptique est entravée par le développement encore incomplet de la myéline, des dendrites et des synapses.
Chez certains nouveau-nés, l'EEG fait pour évaluer les convulsions et d'autres signes d'encéphalopathie (p. ex., une hypoactivité, une diminution de la réactivité) révèle des crises infracliniques (≥ 20 s d'activité électrique épileptique rythmique pendant un EEG mais sans convulsion cliniquement visible). Parfois, l'activité épileptique infraclinique est continue et persiste pendant > 20 min; à ce moment, elle est définie comme un état de mal électrique.
Référence
1. Vasudevan C, Levene M: Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med 18(4):185–191, 2013. doi: 10.1016/j.siny.2013.05.008
Étiologie des convulsions néonatales
La décharge électrique anormale du système nerveux central peut être provoquée par un
Une atteinte primaire intracrânienne (p. ex., méningite, accident vasculaire cérébral ischémique, encéphalite, hémorragie, tumeur, malformation)
Une atteinte systémique (p. ex., hypoxie-ischémie, hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie ou autre désordre métabolique)
Les convulsions résultant d'un processus intracrânien ne peuvent habituellement pas être différenciées des convulsions de cause systémique sur leurs seules caractéristiques cliniques (p. ex., focales versus généralisées).
L'hypoxie ischémie, cause la plus fréquente de convulsions néonatales, peut survenir avant, pendant ou après la naissance (voir Revue générale des troubles respiratoires périnataux). De telles convulsions peuvent être sévères et difficiles à traiter, mais elles ont tendance à cesser après le 3e ou 4e jour de vie. Lorsque l'hypoxie néonatale est traitée par l'hypothermie thérapeutique (habituellement le refroidissement du corps entier), les crises peuvent être moins sévères, mais elles peuvent réapparaître pendant le réchauffement.
Un accident vasculaire cérébral ischémique est plus fréquent chez le nouveau-né polyglobulique ou qui a une thrombophilie génétique, ou une sévère hypotension, mais peut également survenir en l'absence de tout facteur de risque. Un accident vasculaire cérébral survient le plus souvent dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne ou, en cas d'hypotension, dans les zones de vascularisation terminale. Des convulsions résultant d'un accident vasculaire cérébral tendent à être focales et peuvent se présenter sous forme d'une apnée.
Des infections néonatales telles qu'une méningite ou un sepsis peuvent provoquer des convulsions; dans ce cas, les convulsions sont habituellement accompagnées d'autres symptômes. Les streptocoques du groupe B et les bactéries Gram négatives sont des causes fréquentes d'infection néonatale. Une encéphalite due au cytomégalovirus, au virus herpes simplex, au virus de la rubéole, au Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, ou au virus Zika peut aussi être la cause de convulsions.
L'hypoglycémie est fréquente chez le nouveau-né de mère diabétique, le nouveau-né petit pour l'âge gestationnel ou en cas d'hypoxie ischémie ou d'autres stress. Les convulsions d'origine hypoglycémique ont tendance à être focales et variables. Une hypoglycémie prolongée ou récidivante peut entraîner des séquelles définitives du système nerveux central.
Les hémorragies intracrâniennes,sous-arachnoïdiennes, intraparenchymateuses ou intraventriculaires peuvent entraîner des convulsions. L'hémorragie intraventriculaire, qui survient le plus souvent chez le prématuré, résulte d'un saignement dans la matrice germinative (une région adjacente aux ventricules et qui donne naissance aux neurones et aux cellules gliales lors du développement).
L'hypernatrémie peut résulter d'une surcharge accidentelle, orale ou IV, en NaCl.
L'hyponatrémie peut résulter d'une dilution (lorsque trop d'eau est administrée par voie orale ou IV en particulier dans le contexte d'une hypovolémie, qui, lorsqu'elle est suffisamment grave, entraîne une augmentation des taux d'hormone antidiurétique [ADH] malgré la faible osmolarité sérique [libération d'ADH non osmotique]) ou peut faire suite à une perte de sodium dans les selles ou l'urine.
L'hypocalcémie (calcémie < 7,5 mg/dL [< 1,87 mmol/L]) s'accompagne habituellement d'une phosphorémie élevée > 3 mg/dL (> 0,95 mmol/L) et peut être asymptomatique. Les facteurs de risque d'hypocalcémie comprennent la prématurité et un accouchement difficile. L'hypocalcémie peut également être une manifestation du syndrome de DiGeorge (syndrome de délétion 22q11.2).
L'hypomagnésémie est une cause rare de convulsions qui peut survenir lorsque la magnésémie sérique est < 1,4 mEq/L (< 0,7 mmol/L). L'hypomagnésémie accompagne souvent une hypocalcémie et doit être évoquée devant un nouveau-né hypocalcémique si les convulsions persistent malgré un traitement calcique adapté.
Des erreurs innées du métabolisme (p. ex., aminoacidurie ou acidurie organique) peuvent causer des convulsions néonatales. Rarement, la dépendance à la pyridoxine provoque des convulsions; cependant, elle doit toujours être envisagée chez le nouveau-né présentant des convulsions réfractaires. La dépendance à la pyridoxine est facilement traitée par la pyridoxine.
Les malformations du système nerveux central peuvent également entraîner des convulsions.
L'abus maternel de différentes substances récréatives (p. ex., cocaïne, héroïne, diazépam) est un problème de plus en plus fréquent; les crises peuvent accompagner le sevrage aigu après la naissance.
Les convulsions néonatales peuvent être héréditaires; certaines ont des causes génétiques. Les convulsions néonatales familiales bénignes sont une canalopathie potassique héréditaire selon un mode autosomique dominant. L'encéphalopathie épileptique infantile précoce (syndrome d'Ohtahara) est une maladie rare associée à diverses mutations.
Symptomatologie des convulsions néonatales
Les crises néonatales sont habituellement focales et peuvent être difficiles à distinguer de l'activité néonatale normale, car elles peuvent se manifester par des mouvements de mastication ou de pédalage. Les manifestations usuelles sont des secousses cloniques migrantes des extrémités, des convulsions hémicorporelles basculant d'un côté à l'autre, et des convulsions d'origine sous-corticales (arrêt respiratoire, mâchonnement, nystagmus, déviation oculaire persistante, brusques changements de tonus). Les convulsions tonico-cloniques généralisées sont inhabituelles.
Une activité électrique critique infraclinique est souvent présente en cas d'hypoxie ischémie (y compris l'asphyxie périnatale ou un accident vasculaire cérébral), et en cas d'infection du système nerveux central, en particulier dans les suites du traitement des convulsions, qui peut stopper les manifestations cliniques sans faire cesser la crise électrique.
Diagnostic des convulsions néonatales
Électroencéphalographie (EEG)
Examens biologiques (p. ex., glycémie, électrolytes, analyse du liquide céphalorachidien, ECBU et hémocultures; parfois tests génétiques)
Habituellement, imagerie crânienne
Le bilan débute par une anamnèse familiale et par un examen clinique détaillés.
Des trémulations physiologiques (contraction et relâchement alternés de muscles antagonistes des membres) doivent être différenciées d'une véritable activité convulsive. Les trémulations sont habituellement déclenchées par un stimulus et peuvent être arrêtées en tenant le segment de membre immobile; à l'inverse, les convulsions surviennent spontanément et l'activité motrice continue d'être perceptible lorsqu'on tient le segment de membre.
EEG
L'EEG est essentiel, et parfois l'enregistrement peut devoir être prolongé, en particulier lorsqu'il est difficile de déterminer si le nouveau-né a des convulsions. L'EEG est également utile pour le suivi de la réponse au traitement.
L'EEG doit enregistrer des périodes de sommeil agité et calme ce qui peut nécessiter une durée d'enregistrement de ≥ 2 heures. Un EEG normal avec une organisation normale des stades de vigilance et de sommeil est un signe de bon pronostic; un EEG avec des anomalies diffuses sévères (p. ex., inactif ou de type "burst suppression") est de mauvais pronostic.
Un EEG avec surveillance vidéo au lit du malade pendant ≥ 24 heures peut détecter des crises électriques, cliniquement silencieuses, en particulier dans les premiers jours suivant une lésion du système nerveux central.
Examens complémentaires
Les examens de recherche de troubles traitables sous-jacents doivent être effectués immédiatement; les examens doivent comprendre une oxymétrie pulsée; une mesure de la glycémie, du sodium, du potassium, du chlore, du bicarbonate, calcium, et du magnésium; et une ponction lombaire pour analyse du liquide céphalorachidien (NFS, glucose, protéines) et mise en culture. Des ECBU et des hémocultures sont également effectuées.
L'indication d'autres tests métaboliques (p. ex., pH artériel, gaz du sang, bilirubine sérique, acides aminés et organiques urinaires) ou de recherche de drogues récréatives (transmissibles au nouveau-né par voie transplacentaire ou durant l'allaitement) dépend du tableau clinique.
Des tests génétiques doivent être envisagés chez l'enfant présentant des crises récidivantes ou réfractaires de cause indéterminée.
Imagerie
Les examens d'imagerie sont généralement effectués, à moins que la cause ne soit immédiatement évidente (p. ex., anomalie de la glycémie ou des électrolytes). Une IRM est préférable, mais ne peut pas être facilement disponible; dans ce cas, une TDM crânienne sera effectuée.
Pour les nourrissons très malades qui ne peuvent pas être envoyés en radiologie, une échographie crânienne au lit du malade peut être pratiquée; elle peut détecter une hémorragie intraventriculaire mais non sous-arachnoïdienne. L'IRM ou la TDM sont effectuées lorsque les nourrissons sont stables.
La TDM cérébrale peut détecter une hémorragie intracrânienne ou certaines malformations cérébrales. L'IRM montre plus clairement les malformations et peut détecter un tissu ischémique dans les quelques heures suivant sa formation.
La spectroscopie par résonance magnétique peut permettre de déterminer l'importance d'une lésion ischémique ou d'identifier l'accumulation de certains neurotransmetteurs associés à un trouble métabolique sous-jacent.
Traitement des convulsions néonatales
Traitement de la cause
Médicaments antiépileptiques
Le traitement des crises néonatales vise en premier lieu la maladie causale et secondairement les convulsions.
Traitement de la cause
En cas de glycémie basse, du dextrose à 10% 2 mL/kg IV est administré et la glycémie est surveillée; des perfusions supplémentaires sont administrées en fonction des besoins mais de manière prudente, pour éviter une hyperglycémie.
En cas d'hypocalcémie, du gluconate de calcium à 10% 1 mL/kg IV (9 mg/kg de calcium élément) est administré; cette dose peut être renouvelée en cas de convulsions hypocalcémiques persistantes. La vitesse de perfusion du gluconate de calcium ne doit pas dépasser 0,5 mL/min (50 mg/min); une surveillance cardiaque continue est nécessaire pendant la perfusion. L'extravasation doit être évitée du fait du risque cutané.
Pour l'hypomagnésémie, 0,2 mL/kg (100 mg/kg) d'une solution de sulfate de magnésium à 50% est administrée par voie IM.
Les infections bactériennes sont traitées par des antibiotiques.
L'encéphalite herpétique est traitée par l'acyclovir.
Médicaments antiépileptiques
Des anti-épileptiques sont utilisés, à moins que les convulsions ne s'arrêtent rapidement après la correction de troubles réversibles tels qu'hypoglycémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hyponatrémie ou hypernatrémie.
Le phénobarbital reste le médicament le plus souvent utilisé; une dose de charge de 15 à 20 mg/kg IV est administrée. Si la crise continue, on peut administrer 5 à 10 mg/kg IV toutes les 15 à 30 min jusqu'à sédation ou jusqu'à un maximum de 40 mg/kg. Si les convulsions persistent, un traitement d'entretien est débuté environ 24 heures après, à la dose de 1,5 à 2 mg/kg toutes les 12 heures et augmenté à 2,5 mg/kg toutes les 12 heures en fonction de la réponse clinique, de l'EEG et des taux sériques du médicament. Le phénobarbital est poursuivi IV, particulièrement si les crises convulsives sont fréquentes et prolongées. Lorsque le nourrisson est stable, le phénobarbital peut être administré par voie orale à 3 à 4 mg/kg 1 fois/jour. Les concentrations plasmatiques thérapeutiques du phénobarbital vont de 20 à 40 mcg/mL (85 à 170 micromoles/L), mais des taux plus élevés sont parfois nécessaires du moins temporairement.
Le lévétiracétam est utilisé pour traiter les convulsions néonatales, car il est moins sédatif que le phénobarbital. Il est administré en IV avec une dose de charge de 20 à 60 mg/kg IV à la vitesse de 2 à 5 mg/kg/min et on peut poursuivre le traitement à 10 à 30 mg/kg IV toutes les 12 heures. Les taux thérapeutiques ne sont pas bien établis chez le nouveau-né.
La fosphénylhydantoïne peut être utilisée si les crises se poursuivent malgré le traitement par phénobarbital et lévétiracétam. La dose de charge est de 20 mg EP (phénylhydantoïne équivalents)/kg IV. Elle est administrée en 30 min pour éviter une hypotension ou une arythmie. Une dose d'entretien peut être ensuite commencée à la dose de 2 à 3 mg EP/kg toutes les 12 heures et est ajustée en fonction de la réponse clinique ou des concentrations sériques. Les concentrations plasmatiques thérapeutiques chez les nouveau-nés phénylhydantoïne sont de 8 à 15 mcg/mL (32 à 60 micromoles/L).
Le lorazépam 0,1 mg/kg IV peut être utilisé au départ en cas de convulsion prolongée ou de convulsions résistantes et renouvelé à 5 à 10 min d'intervalle, jusqu'à 3 doses sur une période de 8 heures.
Les nouveau-nés à qui sont administrés des anticonvulsivants en IV sont étroitement surveillés; des doses importantes et des associations de médicaments, en particulier le lorazépam plus le phénobarbital, peuvent entraîner une détresse respiratoire.
La durée optimale du traitement d'entretien n'est connue pour aucun des antiépileptiques et dépend de l'étiologie sous-jacente des crises et de la présence de facteurs de risque de récidive des crises.
Pronostic des convulsions néonatales
Le pronostic dépend de l'étiologie:
Environ 50% des nouveau-nés ayant des convulsions dues à une hypoxie-ischémie auront un développement normal.
La plupart des nouveau-nés qui font des convulsions dues à un trouble électrolytique transitoire (p. ex., hypocalcémie, hyponatrémie) vont bien lorsque les crises se résolvent après que le trouble aura été traité et les antiépileptiques à long terme ne sont pas nécessaires.
Ceux présentant une hémorragie intraventriculaire sévère ont un taux de morbidité élevé.
En cas de convulsions idiopathiques ou celles dues à des malformations, le début précoce est associé à des résultats neurodevéloppementaux moins favorables.
On suspecte, bien que cela ne soit pas prouvé, que des crises néonatales prolongées ou fréquentes puissent causer des lésions autres que celles du trouble sous-jacent. Le stress métabolique lié à une décharge neuronale prolongée pendant des convulsions de longue durée peut provoquer des lésions surajoutées. En cas de lésions cérébrales aiguës telles qu'une hypoxie-ischémie, un accident vasculaire cérébral ou une infection, le nouveau-né peut présenter une série de convulsions, mais elles cessent généralement après 3 à 4 jours; elles peuvent réapparaître plusieurs mois ou années plus tard si des lésions cérébrales ont eu lieu. Les convulsions liées à d'autres causes peuvent persister plus longtemps au cours de la période néonatale.
Points clés
Les convulsions néonatales surviennent généralement en réaction à un événement systémique ou touchant le système nerveux central (p. ex., hypoxie/ischémie, accident vasculaire cérébral, hémorragie, infection, trouble métabolique, anomalie structurelle du cerveau).
Les convulsions néonatales sont habituellement focales et leur diagnostic peut être difficile; les manifestations fréquentes sont des secousses cloniques migrantes des extrémités, un mâchonnement, une déviation oculaire persistante des mouvements nystagmoïdes et, de brusques changements du tonus musculaire.
L'EEG est essentiel au diagnostic; des examens de laboratoire et généralement une neuroimagerie sont effectués pour en identifier la cause.
Le traitement est dirigé contre la cause.
Administrer du phénobarbital ou du lévétiracétam si les crises ne cessent pas malgré une correction de la cause; de la fosphénylhydantoïne et du lorazépam peuvent être ajoutés en cas de crises persistantes.
