Un examen clinique complet du nouveau-né doit être effectué dans les 24 heures suivant la naissance. Le fait d'effectuer l'examen en présence des parents leur permet de poser des questions et permet au médecin d'indiquer ses constatations cliniques et de prodiguer des conseils pour l'avenir. Des tests de dépistage de routine pour détecter des problèmes qui ne peuvent pas être diagnostiqués lors de l'examen clinique sont également effectués (voir Tests de dépistage des nouveau-nés).
Les mensurations de base comprennent la taille, le poids et le périmètre crânien (voir aussi Paramètres de croissance chez les nouveau-nés). La taille est mesurée de la tête aux talons; les valeurs normales dépendent de l'âge gestationnel, les données doivent être reportées sur les courbes de croissance standard. Lorsque l'âge gestationnel est incertain ou lorsque le nourrisson semble grand pour son âge gestationnel ou petit pour son âge gestationnel, l'âge gestationnel peut être déterminé avec précision en se basant sur l'examen clinique et neuromusculaire (voir figure Évaluation de l'âge gestationnel, nouveau score de Ballard). Ces méthodes sont généralement précises à ± 2 semaines; cependant, chez le nouveau-né malade, ces méthodes sont moins fiables.
Évaluation de l'âge gestationnel, nouveau score de Ballard
Les scores d'aptitude neuromusculaire et physique sont additionnés pour obtenir le score total. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. Pediatrics 119(3):417–423, 1991. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82056-6; used with permission of the CV Mosby Company.) |
Le médecin commence souvent par l'examen du cœur et des poumons suivi d'un examen systématique de la tête aux pieds, notamment à la recherche de signes de traumatisme à la naissance et de malformations congénitales.
Système cardiorespiratoire
(Voir aussi Anomalies cardiovasculaires congénitales.)
Le cœur et les poumons sont examinés quand le nourrisson est calme.
Le médecin doit préciser l'endroit où les bruits du cœur sont à leur maximum (afin d'exclure une dextrocardie). La fréquence cardiaque (normale: 100 à 160 battements/minute) et le rythme sont vérifiés. Le rythme doit être régulier, bien qu'un rythme cardiaque irrégulier, dû à des extrasystoles auriculaires et ventriculaires, ne soit pas rare. Un souffle entendu au cours des 24 premières heures est le plus souvent causé par une persistance du canal artériel. Un examen cardiaque quotidien confirmera la disparition de ce souffle, le plus souvent dans les 3 jours.
Les pouls fémoraux sont vérifiés et comparés aux impulsions brachiales. Un pouls fémoral faible ou retardé évoque une coarctation de l'aorte ou une autre obstruction sur la voie d'éjection du ventricule gauche. Une cyanose centrale évoque une cardiopathie congénitale, une maladie pulmonaire ou un sepsis.
La respiration est évaluée par la fréquence des mouvements respiratoires sur 1 min, la respiration du nouveau-né étant irrégulière; la fréquence normale est de 40 à 60/min. La symétrie de la paroi thoracique doit être contrôlée et le murmure vésiculaire doit être bilatéral. Un geignement expiratoire, un battement des ailes du nez et un tirage intercostal sont des signes de détresse respiratoire.
Tête et cou
Dans un accouchement par vertex, la tête est généralement moulée avec un chevauchement des os du crâne au niveau des sutures et un gonflement et une ecchymose du cuir chevelu (caput succedaneum). En règle générale, la tête est moins déformée en cas d'accouchement par le siège, l'œdème et les ecchymoses étant liés au type de présentation (c'est-à-dire, pour le siège, organes génitaux ou pieds). Les fontanelles varient d'une longueur d'une pulpe de doigt à plusieurs centimètres. Une grande fontanelle antérieure et une fontanelle postérieure supérieure au diamètre de la pointe du doigt peuvent être des signes d'hypothyroïdie.
Un céphalhématome est un signe fréquent; le sang s’accumule entre le périoste et l'os, produisant un gonflement ne franchissant pas les lignes de suture. Il peut être observé sur l'un ou les deux os pariétaux et plus rarement au niveau de l'os occipital. Les céphalhématomes ne sont généralement pas évidents avant la disparition de l’œdème des tissus mous; ils disparaissent en quelques mois.
La taille de la tête et sa forme sont inspectées pour détecter une hydrocéphalie congénitale.
De nombreux syndromes génétiques peuvent provoquer des anomalies craniofaciales. Le visage est inspecté à la recherche d'une asymétrie et d'un développement anormal, en particulier de la mâchoire, du palais, du pavillon de l'oreille et des canaux auditifs externes.
Les yeux peuvent être plus faciles à examiner le 2e jour, car l’accouchement entraîne une tuméfaction autour des paupières. Les yeux doivent être examinés à la recherche du reflet rouge rétinien normal; son absence peut indiquer un glaucome, une cataracte, ou un rétinoblastome. Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et provoquées par les pressions exercées pendant l'accouchement.
Des oreilles bas implantées peuvent indiquer des anomalies génétiques, dont la trisomie 18 et la trisomie 21 (syndrome de Down). Des oreilles et/ou des conduits auditifs externes malformés peuvent être observés dans de nombreux syndromes génétiques. Le médecin doit chercher des pertuis ou des appendices anormaux au niveau de l'oreille externe, qui peuvent parfois être associés à une surdité et à des anomalies rénales.
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Le médecin doit inspecter et palper le palais afin de détecter un défaut de fermeture du palais mou ou dur. Les anomalies orofaciales sont parmi les anomalies congénitales les plus fréquentes. Certains nouveau-nés naissent avec un épulis (hamartome bénin de la gencive) qui peut être assez grand pour entraîner des difficultés d'alimentation voire obstruer la filière respiratoire. On peut enlever ces lésions sans risque de récidive; elles ne se reproduisent pas. Le nouveau-né peut également naître avec des dents néonatales ou primaires. Les dents néonatales n'ont pas de racines et doivent être enlevées pour éviter qu'elles ne tombent et soient inhalées. Des kystes par inclusion, appelés perles d'Epstein, peuvent survenir dans la bouche.
Pour l'examen du cou, le médecin doit soulever le menton afin de chercher des anomalies telles qu'un hygroma kystique, un goitre et des résidus d'arc branchial. Un torticolis peut être causé par un hématome du sternocléidomastoïdien dû au traumatisme obstétrical.
Abdomen et pelvis
L'abdomen doit être rond et symétrique. Un abdomen scaphoïde peut indiquer une hernie diaphragmatique, à travers laquelle les intestins ont pu migrer dans la cavité thoracique in utero; entraînant parfois une hypoplasie pulmonaire et une détresse respiratoire post-natale. Un abdomen asymétrique doit évoquer la possibilité d'une masse intra-abdominale.
Le bord splénique est palpable chez environ 30% des nouveau-nés. Une splénomégalie (bord splénique palpable > 2 cm sous le rebord costal gauche) doit évoquer la possibilité d'une infection congénitale ou d'une anémie hémolytique.
Les reins peuvent être perçus à la palpation profonde; le gauche est plus facilement palpé que le droit. Des reins volumineux peuvent indiquer une obstruction, une tumeur ou une maladie kystique.
Le foie est normalement palpable 1 à 2 cm sous le rebord costal. Une hernie ombilicale, due à une faiblesse de l'anneau musculaire périombilical, est fréquente mais rarement importante. L'anus doit être normalement placé et sa perméabilité doit être confirmée.
Chez les garçons, le pénis doit être examiné à la recherche d'un hypospadias ou d'une épispadias. Chez les garçons à terme, les testicules doivent être dans le scrotum (voir Cryptorchidie). Une tuméfaction scrotale peut correspondre à une hydrocèle, une hernie inguinale, ou, plus rarement, à une torsion testiculaire. Dans le cas de l'hydrocèle, le scrotum est transilluminable. La torsion, qui est une urgence chirurgicale, entraîne une ecchymose et une masse ferme.
Chez les filles à terme, les petites lèvres sont proéminentes. Des sécrétions vaginales mucoïdes et sérosanglantes (pseudo-menstruations) sont normales; elles résultent de l’exposition aux hormones maternelles in utero et au sevrage dû à la naissance. Une petite excroissance de tissu hyménéal, située au niveau de la fourchette postérieure, dont on pense qu'elle est due à la stimulation hormonale d'origine maternelle, est parfois présente mais disparaît en quelques semaines.
Des organes génitaux ambigus (intersexualité) peuvent être la conséquence de plusieurs affections rares (p. ex., hyperplasie congénitale des surrénales; déficit en 5-alpha-réductase; syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner ou de Swyer). Le recours à un endocrinologue est indiqué pour le bilan et pour discuter avec la famille des avantages et des risques d'une attribution immédiate ou reportée du sexe officiel (genre).
Système musculosquelettique
Les membres sont examinés à la recherche de déformations, d'amputations (membres manquants ou incomplets), de rétractions et d'anomalies du développement. Une paralysie brachiale due à un traumatisme à la naissance peut se manifester ou non par l'absence de mouvement spontané du bras atteint, parfois avec une adduction, rotation interne de l'épaule et pronation de l'avant-bras.
La colonne vertébrale est inspectée à la recherche de signes de spina bifida, en particulier d'exposition des méninges et/ou de la moelle épinière (myéloméningocèle).
L'examen orthopédique comprend la palpation des os longs à la recherche d'un traumatisme à la naissance (fracture de la clavicule en particulier), mais se concentre sur la détection d'une dysplasie de la hanche. Les facteurs de risque de dysplasie sont le sexe féminin, une présentation par le siège, une grossesse gémellaire et des antécédents familiaux similaires. Les manœuvres de Barlow et d'Ortolani sont utilisées pour rechercher la luxation. Ces manœuvres doivent être effectuées lorsque le nouveau-né est calme. La position de départ est la même pour les deux manœuvres: le nouveau-né est placé sur le dos les hanches et les genoux fléchis à 90° (les pieds seront hors du lit), les pieds face au médecin, qui place un index sur le grand trochanter et le pouce sur le petit trochanter.
Dans la manœuvre de Barlow, le médecin met la hanche en adduction (c'est-à-dire, le genou placé en dedans) tout en poussant la cuisse vers l'arrière. Un ressaut ressenti mai non entendu indique que la tête du fémur s’est déplacée hors de l’acétabulum; la manœuvre d'Ortolani confirme le diagnostic.
Dans la manœuvre d’Ortolani, la hanche est retournée à la position de départ; puis la hanche testée est mise en abduction (c'est-à-dire, le genou éloigné de la ligne médiane vers la table d'examen en position de jambe de grenouille) et lentement tirée vers l'avant. Un ressaut palpable de la tête fémorale lors de cette abduction traduit la rentrée dans l'acétabulum de la tête fémorale déjà luxée et constitue un test positif de dysplasie de hanche.
La manœuvre peut être faussement négative chez le nourrisson de > 3 mois du fait de muscles et de ligaments de la hanche plus rigides. Si l'examen est équivoque ou si le nourrisson est à haut risque (p. ex., fille en présentation du siège), une échographie de hanche doit être pratiquée à l’âge de 4 à 6 semaines; certains experts recommandent le dépistage échographique à 4 à 6 semaines de tous les nourrissons présentant des facteurs de risque.
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Système neurologique
L'examen neurologique comprend un bilan du tonus du nouveau-né, du niveau d'éveil, des mouvements et des réflexes. Habituellement, les réflexes néonataux, comprenant le réflexe de Moro, de succion et le réflexe des points cardinaux sont recherchés:
Réflexe de Moro: le réflexe de Moro, réponse du nouveau-né à la mobilisation brusque, est provoqué par une traction sur les bras pour le relever légèrement du lit suivi de leur relâchement brusque. En réponse, le nouveau-né étend les bras avec les doigts en extension, fléchit les cuisses et pleure.
Réflexe des points cardinaux: caresser la joue ou la partie latérale de la lèvre incite le nourrisson à tourner la tête vers le côté touché et à ouvrir la bouche.
Réflexe de succion: un doigt ganté ou une tétine est utilisé pour susciter ce réflexe.
Ces réflexes persistent plusieurs mois après la naissance et témoignent d'un système nerveux périphérique normal.
Peau
La peau d’un nouveau-né est généralement rougeâtre; une cyanose des doigts et des orteils est généralement fréquente au cours des premières heures. Le vernix caseosa recouvre la peau de la plupart des nouveau-nés de > 24 semaines de gestation. Une sécheresse et une desquamation apparaissent souvent après quelques jours, en particulier aux plis des poignets et des chevilles.
Des pétéchies peuvent survenir dans les régions soumises aux traumatismes dus à l’accouchement, ainsi qu’au niveau du visage en cas d’accouchement en présentation de la face; cependant, chez le nouveau-né qui présente des pétéchies diffuses on doit rechercher une thrombopénie.
De nombreux nouveau-nés ont un érythème dit "toxique", éruption bénigne de base érythémateuse surmontée de petites papules blanches ou jaunes. Cette éruption, qui apparaît habituellement 24 heures après la naissance, est disséminée sur tout le corps et peut durer jusqu'à 2 semaines.
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