Constipation

Les antécédents et l'histoire de la maladie doivent rechercher la fréquence des selles, leur consistance, le besoin de pousser ou l'utilisation de manœuvres digitales périnéales (p. ex., poussée sur le périnée, la région fessière ou la paroi recto vaginale) lors de la défécation. La satisfaction après la défécation doit être évaluée, y compris la fréquence et la durée de l'utilisation de laxatifs ou de lavements. La présence de sang dans les selles, sa quantité et sa durée doivent également être précisées.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles pathogènes, y compris un changement de calibre des selles ou de sang dans les selles (pouvant être dû à un cancer). Les symptômes systémiques suggérant des maladies chroniques (p. ex., perte de poids) doivent également être recherchés.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, y compris une chirurgie abdominale antérieure et des symptômes de troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, diabète sucré) et neurologiques (p. ex., maladie de Parkinson, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière). La prise de médicaments, prescrits ou non, doit être soigneusement évaluée, avec un interrogatoire ciblé sur les anticholinergiques et les opiacés.

Un examen général est réalisé pour identifier les symptômes d'une maladie systémique, incluant la recherche d'une fièvre et d'une cachexie.

Une masse abdominale doit être recherchée à la palpation.

Un toucher rectal doit être effectué, non pas seulement à la recherche de fissures, de sténoses, de sang ou de masses (y compris un fécalome) mais également pour évaluer le tonus anal de repos (les muscles puborectaux "se raidissent" lorsque les patients contractent le sphincter anal), une descente périnéale lors de la simulation d'une exonération et la sensibilité rectale. Les patients qui présentent des troubles de l'exonération peuvent avoir un tonus anal de repos élevé (ou anisme), une descente périnéale diminuée (c'est-à-dire, < 2 cm) ou augmentée (c'est-à-dire, > 4 cm) et/ou une contraction paradoxale du muscle puborectal pendant la simulation d'une exonération.

Certaines anomalies font suspecter une étiologie plus grave de constipation chronique:

• Abdomen distendu, tympanique

• Vomissements

• Sang dans les selles

• Perte de poids

• Constipation sévère d'apparition récente/aggravation chez les patients âgés

Certains symptômes (p. ex., une sensation de blocage anorectal, une défécation prolongée ou difficile, la nécessité d'évacuation digitale), en particulier quand ils sont associés à une mobilité périnéale anormale (c'est-à-dire, augmentée ou abaissée) pendant une exonération simulée, suggèrent des anomalies de la défécation. Un abdomen tendu, météorisé et tympanique, particulièrement en présence de nausées et de vomissements, suggère une obstruction mécanique.

Une constipation chronique avec une gêne abdominale modérée chez un patient qui a utilisé des laxatifs durant une période prolongée suggère une constipation par ralentissement du transit.

Une constipation aiguë coïncidant avec l'introduction d'un médicament ralentisseur du transit sans aucun signe d'alarme évoque l'imputabilité du médicament en cause.

L'apparition récente d'une constipation qui persiste des semaines ou évolue de façon intermittente avec une augmentation de sa fréquence ou de sa sévérité, en l'absence de cause favorisante, évoque une tumeur colique ou une autre cause d'obstruction partielle.

Des efforts de poussée excessifs ou prolongés ou une défécation non satisfaisante, avec ou sans manœuvres digitales anales, suggèrent des troubles de l'exonération.

Les patients présentant un fécalome peuvent signaler des crampes et évacuer du mucus ou des résidus fécaux mêlés à de l'eau autour du fécalome, simulant alors une diarrhée (diarrhée par reflux).

Les patients qui présentent un syndrome de l'intestin irritable ont typiquement une douleur abdominale associée à des troubles du transit. En cas de constipation chronique qui ne répond pas aux critères du syndrome de l'intestin irritable, une constipation fonctionnelle peut être évoquée (1).

Les examens sont guidés par le contexte clinique et l'anamnèse alimentaire du patient.

Les constipations reconnaissant une étiologie évocatrice (médicaments, traumatismes, alitement) peuvent être traitées de façon symptomatique, sans examen complémentaire. Les patients présentant des symptômes d'obstruction intestinale doivent subir une radiographie abdominale plane et droite, éventuellement un lavement contrasté soluble dans l'eau pour permettre de détecter une obstruction colique, et éventuellement une TDM ou une radiographie au baryum de l'intestin grêle (voir aussi Diagnostic de l'occlusion intestinale). Chez la plupart des patients chez qui l'étiologie n'est pas probante, des examens doivent être proposés, comme une coloscopie, et des examens biologiques (NFS, TSH, glycémie à jeun, ionogramme et calcémie).

D'autres examens complémentaires sont habituellement réservés aux patients qui présentent des symptômes anormaux aux précédentes investigations ou qui ne répondent pas favorablement à un traitement symptomatique. L'American Gastroenterological Association's 2013 medical position statement on constipation actuelle suggère un essai de fibres et/ou de laxatifs en vente libre. Si cet essai n'est pas concluant, une manométrie anorectale avec expulsion du ballonnet doit être effectuée pour identifier les troubles du plancher pelvien et une dyssynergie de la défécation (2). Si la manométrie est négative et si la plainte principale est une défécation rare, les temps de transit colique doivent être mesurés au moyen des marqueurs radio-opaques (marqueurs de Sitz), d'une scintigraphie ou d'une capsule de motilité sans fil. En cas de constipation chronique, il est important de faire la distinction entre une constipation par transit lent (examen radio-opaque marqueur de Sitz anormal) et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (marqueurs retenus seulement dans le côlon distal). (Voir aussi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

L'alimentation doit contenir suffisamment de fibres (habituellement 15 à 20 g/jour) pour assurer un volume fécal suffisant. Les fibres végétales, en grande partie non digérées et non absorbables, augmentent le volume des selles. Certains composants des fibres ont également pour effet d'absorber les liquides, rendant les selles plus molles et favorisant leur évacuation. Les fruits et légumes sont des sources de fibres recommandées, ainsi que les céréales contenant du son. La supplémentation en fibres est particulièrement efficace dans le traitement d'une constipation standard, mais n'est pas très efficace pour les constipations par inertie ou par troubles de l'évacuation.

Des changements comportementaux permettent d'apporter une amélioration. Les patients doivent essayer de se présenter à la selle quotidiennement à la même heure, de préférence 15 à 45 min après le petit-déjeuner, car l'ingestion d'aliments stimule la motricité colique. Au début des efforts pour régulariser le transit, les suppositoires à la glycérine peuvent être utiles.

Les patients présentant un trouble obsessionnel-compulsif doivent être traités pour ce trouble. Les médecins doivent expliquer qu'il n'est pas indispensable d'avoir une défécation quotidienne pour que les intestins continuent à fonctionner et qu'une utilisation trop fréquente de laxatifs ou de lavements (> 1 fois/3 jours) empêche le tube digestif de fonctionner correctement.

Les laxatifs de lest (p. ex., psyllium, polycarbophile de calcium, méthylcellulose) agissent lentement et avec douceur et constituent les traitements les plus sûrs pour favoriser l'évacuation. La meilleure méthode consiste à augmenter progressivement la posologie, idéalement 3 ou 4 fois/jour, avec des volumes liquidiens suffisants (p. ex., 500 mL/jour supplémentaire), pour éviter un fécalome, jusqu'à l'obtention de selles faciles et consistantes. Les ballonnements peuvent être limités en adaptant progressivement la posologie de fibres alimentaires à la dose recommandée ou en les remplaçant par des fibres synthétiques telles la méthylcellulose.

Les agents osmotiques contiennent des ions polyvalents peu absorbés (p. ex., magnésium, phosphate, sulfate), des polymères (p. ex., polyéthylène glycol) ou des glucides (p. ex., lactulose, sorbitol), qui restent dans la lumière intestinale, augmentent la pression osmotique intraluminale et attirent ainsi l'eau dans l'intestin. L'augmentation du volume fécal stimule le péristaltisme. Ces substances font effet habituellement dans les 3 heures.

En général, les agents osmotiques sont d'emploi raisonnablement sûr même lorsqu'ils sont utilisés régulièrement. Cependant, le phosphate sodique ne doit pas être utilisé en purge intestinale parce qu'il peut, dans de rares cas, provoquer une insuffisance rénale aiguë même après une utilisation unique. Ces événements surviennent principalement chez les patients âgés, en cas de maladie rénale préexistante et de prise de médicaments qui altèrent la perfusion ou la fonction rénales (p. ex., diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II). L'absorption partielle du magnésium et des phosphates peut aussi avoir un effet nocif dans certains cas particuliers (p. ex., insuffisance rénale). Le sodium (contenu dans certaines préparations) peut aggraver une insuffisance cardiaque. À posologie trop élevée ou en cas de prises trop répétées, ces médicaments peuvent perturber l'équilibre hydroélectrolytique. Une autre approche pour préparer les intestins pour les examens diagnostiques, la chirurgie ou parfois pour traiter une constipation chronique, consiste à utiliser de grands volumes de solutions osmotiques équilibrées (p. ex., polyéthylène glycol-solution électrolytique) administrées par voie orale ou par sonde nasogastrique.

Les laxatifs sécrétoires ou stimulants (p. ex., phénolphtaléine, bisacodyl, anthraquinones, huile de ricin) agissent en irritant la muqueuse intestinale ou par stimulation directe des plexus sous-muqueux et myentériques. Le bisacodyl est une solution de secours efficace en cas de constipation chronique. Les dérivés des anthraquinones comme le séné, cascara sagrada, l'aloès et la rhubarbe sont des composés fréquents de laxatifs issus de plantes et vendus sans prescription. Ils parviennent non modifiés dans le côlon où le métabolisme bactérien les convertit en forme active.

Les effets indésirables comprennent les réactions allergiques, une déplétion électrolytique, une mélanose colique et une colite aux laxatifs. La mélanose colique est une pigmentation colorectale brun-noirâtre de composition inconnue. Les colites aux laxatifs sont des modifications anatomiques du côlon visibles lors des lavements barytés chez des patients abusant chroniquement de laxatifs stimulants. Le côlon cathartique peut provoquer une constipation qui induit une utilisation plus laxative et donc plus de constipation, créant un cercle vicieux. Il est difficile de savoir si la colite aux laxatifs, qui a été attribuée à une destruction des neurones des plexus myentériques par les anthraquinones, est provoquée par des agents toujours disponibles ou d'autres neurotoxiques (p. ex., podophylline), qui ne sont plus commercialisés. L'utilisation prolongée d'anthraquinones ne semble pas constituer un facteur de risque accru de cancer du côlon.

Les lavements peuvent être utilisés, soit à l'eau claire, soit avec des préparations hypertoniques du commerce.

Les agents émollients (p. ex., docusate sodique, huile de paraffine) agissent lentement en ramollissant les selles, les rendant ainsi plus faciles à évacuer. Cependant, ce ne sont pas des stimulants de la défécation très puissants. Le docusate sodique est un surfactant favorisant la pénétration de l'eau dans la selle, qui ramollit et augmente de volume.

Les antagonistes des récepteurs opiacés mu à action périphérique (les PAMORA; p. ex., méthylnaltrexone, naloxégol, naldémédine) peuvent être utilisés pour traiter la constipation induite par les opiacés qui ne se résout pas par d'autres mesures. L'alvimopan est un antagoniste des récepteurs opiacés mu qui est disponible en utilisation hospitalière à court terme chez les patients chirurgicaux pour le traitement de l'iléus post-opératoire.

Le fécalome est traité initialement par des lavements à l'eau claire, suivis de petits lavements (100 mL) de solutés hypertoniques du commerce.

En cas d'échec, une fragmentation et une extraction manuelles peuvent être nécessaires. Cette procédure étant douloureuse, il est recommandé d'appliquer des anesthésiques locaux en intrarectal et au niveau périrectal (p. ex., pommade à la lidocaïne à 5% ou à la dibucaïne à 1%). Chez certains patients une sédation est nécessaire.

1. 1. Chang L, Chey WD, Imdad A, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106. doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214