La oncocercosis es una infección por un nematodo filarial, causada por Onchocerca volvulus. Las moscas negras (especie Simulium) son responsables de la transmisión. Los síntomas son nódulos subcutáneos, prurito, dermatitis, adenopatía, atrofia y cicatrización de la piel, y lesiones oculares que pueden ocasionar ceguera. El diagnóstico se basa en el hallazgo de microfilarias en cortes de piel, la córnea o la cámara anterior del ojo, la identificación de los helmintos adultos en los nódulos subcutáneos o el empleo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el DNA del parásito. El tratamiento consiste en ivermectina.
(Véase también Abordaje a las infecciones parasitarias y Generalidades de las infecciones por nematodos filarias).
Se estima que 21 millones de personas están infectadas con oncocercosis en todo el mundo; alrededor de 14,6 millones tienen enfermedades de la piel y 1,15 millones tienen deterioro o pérdida visual. La oncocercosis es la segunda causa principal de ceguera infecciosa en el mundo (después del tracoma).
La oncocercosis es más común en las regiones tropicales y subsaharianas de África. Existen pequeños focos en Yemen y a lo largo de la frontera venezolana con el Amazonas brasileño. La ceguera debida a oncocercosis es bastante rara en las Américas; Colombia, Ecuador, México y Guatemala han sido declarados libres de oncocercosis por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las personas que viven o trabajan cerca de arroyos o ríos que fluyen rápidamente tienen más probabilidades de infectarse. Además de los residentes, los viajeros durante un período prolongado (p. ej., misioneros, trabajadores humanitarios, investigadores de campo) están en riesgo.
Fisiopatología de la oncocercosis
La oncocercosis se disemina a través de moscas negras (especies de Simulium), que se alimentan de las corrientes rápidas (de donde proviene el término de ceguera de los ríos). Se necesitan muchas picaduras de mosca negra antes de que se desarrolle la enfermedad.
Las larvas infecciosas que se inoculan en la piel durante la picadura de una mosca negra se convierten en helmintos adultos en 12 a 18 meses. Los helmintos adultos hembra pueden vivir hasta 15 años en los nódulos subcutáneos. Las hembras miden entre 33 y 50 cm de longitud y los machos, entre 19 y 42 mm. Los helmintos hembra maduros producen microfilarias que migran sobre todo a través de la piel e invaden los ojos.
Image from the Centers of Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Signos y síntomas de la oncocercosis
La oncocercosis afecta típicamente
Piel (nódulos, dermatitis)
Ojos
Nódulos
Pueden identificarse o palparse nódulos subcutáneos (o más profundos), denominados oncocercomas, que contienen helmintos adultos; no se detectan otros síntomas. Estos nódulos están formados por células inflamatorias y tejido fibroso en diversas proporciones. Los nódulos antiguos pueden caseificarse o calcificarse.
Los pacientes pueden tener adenomegalias inguinales, femorales o de otros sitios. Se puede desarrollar inflamación localizada de los genitales y hernias inguinales.
Enfermedad cutánea
La dermatitis por oncocercosis se debe al estadio microfilario del parásito. El prurito intenso puede ser el único síntoma en las personas con infección leve.
Las lesiones cutáneas suelen consistir en un exantema maculopapular de límites indefinidos que experimenta excoriación secundaria, úlceras descamativas y liquenificación, además de adenopatías entre pequeñas y medianas. Otras anormalidades de la piel pueden incluir arrugas prematuras, atrofia, hipopigmentación irregular y pérdida de elasticidad. En casos graves, los pacientes pueden desarrollar pliegues de piel atrófica en la parte inferior del abdomen y la región medial superior de los muslos ("ingle colgante").
En la mayoría de los pacientes, la dermatitis por oncocercosis es generalizada, pero en Yemen y Sudán suele identificarse una forma localizada de dermatitis eccematosa de límites netos con hiperqueratosis, escamas y cambios en la pigmentación (Sowdah).
Enfermedad ocular
El compromiso ocular abarca desde trastornos visuales leves hasta ceguera total. Las lesiones de la porción anterior del ojo son las siguientes
Queratitis puntiforme (en copos de nieve) (infiltrado inflamatorio agudo que rodea microfilarias muertas y se resuelve sin causar daño permanente)
Queratitis esclerosante (invaginación de tejido fibrovascular cicatrizal que puede causar subluxación del cristalino y ceguera)
Uveítis anterior o iridociclitis (que puede deformar la pupila)
También pueden aparecer coriorretinitis, neuritis óptica y atrofia óptica.
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Diagnóstico de la oncocercosis
Examen microscópico de fragmentos o biopsias de piel
Examen con lámpara de hendidura de la córnea y la cámara anterior del ojo
La identificación de microfilarias en cortes de piel se considera el método de diagnóstico tradicional para la oncocercosis; en general se toman múltiples muestras (véase tabla Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las infecciones parasitarias). Los métodos basados en PCR que detectan el DNA del parásito en muestras de piel son más sensibles que las técnicas convencionales, pero solo están disponibles en ámbitos de experimentación.
Las microfilarias también pueden verse en la córnea y la cámara anterior del ojo durante el examen con lámpara de hendidura.
La detección de anticuerpos posee utilidad limitada; hay una reactividad antigénica cruzada significativa entre O. volvulus y otras filarias y diferentes helmintos, y una prueba serológica positiva no permite distinguir una infección pasada de una actual.
Los nódulos palpables (o los nódulos profundos detectados con ecografía o resonancia magnética) pueden extirparse y examinarse para detectar helmintos adultos, pero este procedimiento rara vez se considera necesario.
Tratamiento de la oncocercosis
Ivermectina
La ivermectina, la principal opción terapéutica, disminuye la carga de microfilarias en la piel y los ojos y la producción de microfilarias durante varios meses. No mata a los gusanos hembras adultos, pero las dosis acumuladas disminuyen su fertilidad. La ivermectina se administra en 1 sola dosis de 150 mcg/kg por vía oral, que se repite cada 6 a 12 meses. La duración óptima del tratamiento es incierta. Aunque el tratamiento teóricamente debería continuar durante la toda la vida de los gusanos hembras (10 a 14 años), se detiene por lo general después de varios años si el prurito se ha resuelto y no hay evidencia de microfilarias en la biopsia de piel o en el examen de los ojos.
Los efectos adversos de la ivermectina son similares a los de la dietilcarbamacina (DEC), pero son mucho menos frecuentes y graves. La DEC no se emplea para la oncocercosis porque causa una reacción de hipersensibilidad grave (de Mazzotti) contra los antígenos liberados de las filarias, que puede generar una lesión cutánea y ocular adicional y ocasionar un colapso cardiovascular.
Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar una coinfección por Loa loa, otro parásito filaria, si han estado en zonas de África central donde se transmiten ambos parásitos, porque la ivermectina puede causar reacciones graves en pacientes con coinfecciones con Loa loa con alta carga viral.
Perlas y errores
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La doxiciclina puede matar a las bacterias endosimbióticas Wolbachia, que O. volvulus requiere para la supervivencia y la embriogénesis. La doxiciclina mata > 60% de las hembras adultas y esteriliza o disminuye la fertilidad de las que sobreviven, pero la doxiciclina no mata a las microfilarias. La doxiciclina puede administrarse 1 semana después de la dosis única inicial de 150 mcg/kg de ivermectina, en una dosis de 100 mg por vía oral 1 o 2 veces al día durante 6 semanas. Debido a la probable dificultad de cumplir con este régimen prolongado, no está claro si mejoraría los resultados de la monoterapia con ivermectina.
La extirpación quirúrgica de los oncocercomas accesibles puede disminuir el recuento de microfilarias en la piel, pero se reemplazó por la administración de ivermectina.
Prevención de la oncocercosis
Ningún fármaco demostró ser capaz de proteger al individuo contra la infección por O. volvulus. Sin embargo, la administración anual o semestral de ivermectina a la población en áreas endémicas controla eficazmente la enfermedad subclínica y no diagnosticada y, por lo tanto, puede disminuir la transmisión. La oncocercosis fue prácticamente erradicada en los países participantes de África Occidental (excepto Sierra Leona) mediante la pulverización aérea con insecticida de los criaderos de Simulium y la terapia con ivermectina de los pacientes en el Programa de control de la oncocerciasis auspiciado por la Organización Mundial de la Salud que concluyó en 2002 (Onchocerciasis Control Programme). El tratamiento a gran escala con ivermectina ha logrado eliminar la oncocercosis en algunas áreas endémicas y continúa en áreas donde la enfermedad persiste (WHO: Onchocerciasis).
Las picaduras de Simulium pueden disminuirse al mínimo si se evitan las áreas infestadas por moscas, se visten prendas de vestir protectoras y se usan liberalmente los repelentes de insectos.
Conceptos clave
La oncocercosis es una infección por filarias que causa lesiones en la piel, erupción cutánea y, más importante, enfermedades del ojo, que llevan a discapacidad visual y, a veces, ceguera.
Diagnosticar mediante examen ocular con lámpara de hendidura y examen microscópico de un fragmento de piel; cuando están disponibles, las pruebas de PCR (polymerase chain reaction) pueden ser útiles.
Tratar con ivermectina para matar las microfilarias y reducir la fertilidad de los gusanos hembras; la ivermectina no mata a los gusanos adultos.
Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar coinfección con Loa loa si han estado en áreas de África central donde se transmiten ambos parásitos.
