La anemia en el embarazo es un problema importante de salud pública, y la Organización Mundial de la Salud estima que el 37% de los embarazos están afectados por anemia (1). En todo el mundo, las tasas de anemia en el embarazo son más altas en los países de bajos o medianos ingresos. En los Estados Unidos, un estudio que abarcó casi 4 millones de nacimientos encontró que la anemia prenatal era más común en mujeres de etnia negra (22%) o isleñas del Pacífico (18%) y menos común en las asiáticas (11%) o blancas (10%) (2).
La anemia en pacientes embarazadas se asocia con resultados maternos adversos (p. ej., parto pretérmino, desprendimiento de placenta, ingreso en la unidad de cuidados intensivos) y resultados neonatales adversos (p. ej., muerte fetal, restricción del crecimiento, efectos sobre el desarrollo neurológico) (3, 4, 5).
Durante el embarazo, se produce hiperplasia eritroide de la médula ósea y la masa de eritrocitos aumenta entre un 15 y un 25% en un embarazo único (6). Sin embargo, un aumento desproporcionado del volumen plasmático (en un 40 a 50%) produce hemodilución (hidremia del embarazo) y, por lo tanto, un aumento del requerimiento de hierro. Se produce una anemia fisiológica con una disminución promedio del hematocrito (Hto) desde 38 a 45% en mujeres sanas no embarazadas hasta alrededor de 34% al final de un embarazo único o de 30% al final de un embarazo múltiple. A pesar de la hemodilución, la capacidad de transporte de oxígeno sigue siendo normal durante todo el embarazo. Normalmente, el hematocrito aumenta inmediatamente después del parto debido a la autotransfusión de la sangre materna dirigida a los vasos placentarios que regresa a la circulación materna.
La anemia afecta hasta a un tercio de las mujeres durante el tercer trimestre y está causada habitualmente por:
La pérdida aguda de sangre, en general periparto, es una causa frecuente de anemia ferropénica.
Referencias
1. World Health Information: Fact Sheet, Anaemia. May 1, 2023 (accessed May 19, 2024).
2. Igbinosa II, Leonard SA, Noelette F, et al: Racial and Ethnic Disparities in Anemia and Severe Maternal Morbidity. Obstet Gynecol. 2023;142(4):845-854. doi:10.1097/AOG.0000000000005325
3. Beckert RH, Baer RJ, Anderson JG, Jelliffe-Pawlowski LL, Rogers EE: Maternal anemia and pregnancy outcomes: a population-based study. J Perinatol. 2019;39(7):911-919. doi:10.1038/s41372-019-0375-0
4. Shi H, Chen L, Wang Y, et al. Severity of Anemia During Pregnancy and Adverse Maternal and Fetal Outcomes. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2147046. Publicado el 1 de febrero de 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47046
5. Wiegersma AM, Dalman C, Lee BK, Karlsson H, Gardner RM. Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmental Disorders. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1294-1304. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2309. PMID: 31532497; PMCID: PMC6751782
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Síntomas y signos de la anemia en el embarazo
En general, los síntomas tempranos de la anemia son leves o inespecíficos (p. ej., cansancio, debilidad, mareos, disnea leve durante el ejercicio). Otros signos y síntomas pueden incluir palidez y, si la anemia es grave, taquicardia o hipotensión.
La restricción del crecimiento fetal debe promover la búsqueda de anemia materna.
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Hemograma completo y diferencial, seguido de pruebas basadas en el volumen corpuscular medio (VCM)
El diagnóstico de anemia comienza con hemograma completo. Las siguientes concentraciones de hemoglobina (Hb) y Hto conduce al diagnóstico de anemia en mujeres embarazadas (1):
Primer trimestre: hemoglobina < 11 g/dL; Hto < 33%
Segundo trimestre: hemoglobina < 10,5 g/dL; Hto < 32%
Tercer trimestre: hemoglobina < 11 g/dL; Hto < 33%
En general, si la mujer tiene anemia, los estudios posteriores se basan en si el volumen corpuscular medio es bajo (< 79 fL) o alto (> 100 fL) (véase tabla Características de las anemias comunes):
Para las anemias microcíticas: la evaluación incluye búsqueda de deficiencia de hierro (ferritina sérica) y de homoglobinopatías (electroforesis de hemoglobina). Si estos estudios no son diagnósticos y no hay respuesta al tratamiento empírico, en general se justifica una consulta con un hematólogo.
Para las anemias macrocíticas: la evaluación incluye los niveles de folato sérico y de vitamina B12.
Para la anemia con causas mixtas: se requiere evaluación para ambos tipos.
Características de las anemias comunes
Etiología o tipo | Cambios morfológicos | Características especiales |
|---|---|---|
Hemorragia aguda | Normocítica-normocrómica, con policromatofilia | Si es intensa, posibles eritrocitos nucleados y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria Leucocitosis Trombocitosis |
Hemorragia crónica | Igual que en la deficiencia de hierro | Igual que en la deficiencia de hierro |
Igual que en la deficiencia de vitamina B12 | Ácido fólico sérico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Ácido fólico eritrocítico < 225 ng/mL (< 510 nmol/L) Deficiencia nutricional y malabsorción (en esprúe, embarazo, lactancia o alcoholismo) | |
Microcitos esferoides Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitosis | Aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media Aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos Menor supervivencia de eritrocitos marcados | |
Microcitos esferoides Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitosis | Aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media Aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos Menor supervivencia de eritrocitos marcados Prueba positiva directa de antiglobulina | |
Hemólisis | Normocítica-normocrómica Reticulocitosis Hiperplasia eritroide medular | Aumento de la biliruribina indirecta y la lactato deshidrogenasa séricas, haptoglobina baja Aumento del urobilinógeno en materia fecal y orina Hemoglobinuria en la hemólisis intravascular Hemosiderinuria |
Infección, cáncer, inflamación crónica o enfermedad renal | Normocítica-normocrómica en etapas tempranas; después, microcítica Médula ósea normoblástica Depósitos de hierro normales o aumentados | Disminución del hierro sérico Disminución de la capacidad total de fijación de hierro Aumento de ferritina sérica Contenido normal o aumentado de hierro en la médula |
Microcítica con anisocitosis y poiquilocitosis Reticulocitopenia Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada | Posible aclorhidria, lengua lisa, queilosis angular, y uñas en forma de cuchara Ausencia de hierro medular teñible Hierro sérico bajo Aumento de la capacidad total de fijación de hierro Baja ferritina sérica | |
Insuficiencia de la médula ósea | Normocítica-normocrómica (puede ser macrocítica) Reticulocitopenia Aspiración medular fallida (a menudo) o hipoplasia evidente de la serie eritroide o de todos los elementos | Idiopática (> 50%), hereditaria o secundaria a la exposición a fármacos o productos químicos tóxicos (p. ej., cloranfenicol, quinacrina, hidantoínas, insecticidas) o parvovirus B19 |
Reemplazo de la médula ósea (mieloptisis) | Anisocitosis y poiquilocitosis (p. ej., células en lágrima) Eritrocitos nucleados Precursores tempranos de los granulocitos Aspiración medular posiblemente insuficiente o que revela leucemia, mieloma, mielofibrosis o células metastásicas | Infiltración medular por granulomas infecciosos, tumores, fibrosis o histiocitosis lipídica Posible hepatomegalia y esplenomegalia Posibles alteraciones óseas (osteosclerosis) |
Macrocitosis Aglutinación de glóbulos rojos Reticulocitosis | Aparece después de la exposición al frío Se debe a una prueba de crioaglutinina o criohemolisina A veces posinfecciosa Criohemoglobinuria paroxística) | |
Leucopenia Trombocitopenia Reticulocitosis | Hemoglobinuria, a veces con orina muy oscura por la mañana Hemosiderinuria Trombosis Distonía del músculo liso que causa dolor abdominal, espasmo esofágico, disfunción eréctil Grado variable de insuficiencia de la médula ósea (citopenias) | |
Anisocitosis y poiquilocitosis Algunos drepanocitos en el frotis periférico Deformación falciforme de todos los eritrocitos del preparado en condiciones de hipoxia o hiperosmolares Reticulocitosis | En Estados Unidos es más frecuente entre personas de ascendencia africana Ipostenuria urinaria Detección de Hb S por electroforesis Alteraciones óseas radiológicas Accidente cerebrovascular y otros eventos trombóticos Posiblemente, crisis vasooclusivas dolorosas y úlceras en las piernas, accidente cerebrovascular | |
Por lo general, hipocrómica pero dimórfica, con normocitos y macrocitos Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada Sideroblastos anulares | Defecto metabólico congénito o adquirido (p. ej., debido a fármacos/sustancias químicas como el alcohol, la isoniacida) Por lo general, hierro medular que se evidencia mediante tinción (abundante), pero que puede reducirse Algunas formas congénitas responden a la administración de vitamina B6 Puede formar parte de un síndrome mielodisplásico | |
Microcítica Dianocitos Punteado basófilo Anisocitosis y poiquilocitosis en homocigotos Eritrocitos nucleados en homocigotos Reticulocitosis | Aumento de Hb A2 y Hb F (en la beta-talasemia) Ascendencia mediterránea (frecuente) En homocigotos, anemia desde la lactancia Esplenomegalia Alteraciones óseas radiológicas | |
Macrocitos ovales Anisocitosis Reticulocitopenia Leucocitos hipersegmentados Médula megalobástica | B12 sérica < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) Aumento de ácido metilmalónico y homocisteína Aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) Anticuerpos séricos contra el factor intrínseco (anemia perniciosa) Con frecuencia, síntomas gastrointestinales y del SNC | |
Hb = hemoglobina; LDH = lactato deshidrogenasa. | ||
Referencia del diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Tratamiento de la anemia en el embarazo
Tratamiento para revertir la anemia
Transfusión según sea necesario para síntomas graves o indicaciones fetales
El tratamiento de la anemia durante el embarazo está dirigido a revertir su causa.
La transfusión está indicada para las concentraciones de Hb materna <6 g/dL (que se asocia a oxigenación fetal anormal) y para cualquier anemia si hay síntomas constitucionales graves (p. ej. mareos, debilidad, fatiga) o signos o síntomas cardiopulmonares (p. ej. disnea, taquicardia, taquipnea); la decisión no se basa únicamente en la Hb (1).
Para las mujeres con anemia en el tercer trimestre, los médicos deben implementar medidas apropiadas para prevenir la pérdida de sangre o controlar el estado hemodinámico mientras se analiza la probabilidad de una pérdida de sangre durante el parto que produzca anemia grave y el hecho de que una paciente podría no ser candidata a transfusión de sangre (p. ej., en pacientes testigos de Jehová).
Perlas y errores
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Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Conceptos clave
Los aumentos en la masa de eritrocitos y la hemodilución durante el embarazo causan una anemia fisiológica, pero la capacidad de transporte de oxígeno sigue siendo normal durante todo el embarazo.
Las causas más comunes de anemia no fisiológica durante el embarazo son la deficiencia de hierro y de folato.
La anemia en el embarazo se asocia con resultados adversos maternos (p. ej., parto pretérmino, desprendimiento de placenta e ingreso en la unidad de cuidados intensivos) y neonatales (p. ej., muerte fetal, restricción del crecimiento, efectos sobre el desarrollo neurológico).
Se debe aconsejar a todas las pacientes embarazadas que tomen suplementos de hierro en dosis bajas en el primer trimestre para prevenir la anemia durante el parto.
Se debe tratar la causa de la anemia si es posible, pero la transfusión suele estar indicada en pacientes con Hb < 6 g/dL o síntomas graves.
Anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
La anemia por deficiencia de hierro es la causa patológica más frecuente de anemia durante el embarazo. La causa de la anemia ferropénica suele ser:
Ingesta dietética insuficiente en mujeres en edad reproductiva
La pérdida recurrente de hierro en la sangre menstrual (que se aproxima a la cantidad normalmente ingerida cada mes y así impide que los depósitos de hierro se acumulen)
Pérdida de sangre de un embarazo anterior
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Determinación de hierro sérico, ferritina y transferrina
Típicamente, el Hct es ≤ 30%, y el volumen corpuscular medio es < 79 fL. La disminución del hierro sérico y de ferritina y el aumento de los niveles séricos de transferrina confirman el diagnóstico de anemia ferropénica.
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Por lo general, suplementos de hierro por vía oral todos los días o a días alternos
A veces hierro intravenoso (IV)
La mayoría de las vitaminas prenatales contienen la cantidad diaria recomendada de hierro ferroso durante el embarazo (27 mg) (1). En pacientes con anemia ferropénica, se necesita una dosis más alta (p. ej., 325 mg de sulfato ferroso [65 mg de hierro elemental]). Por lo general, el hierro se administra una vez al día, pero puede tomarse cada dos días si una paciente tiene molestias digestivas, en especial estreñimiento.
Alrededor del 20% de las mujeres embarazadas tratadas con suplementos orales de hierro no absorben suficiente hierro suplementario o no pueden tolerar los efectos adversos; estas pacientes requieren terapia parenteral. El déficit de hierro puede calcularse, y el hierro a menudo puede ser reemplazado en 1-3 infusiones. El Hct o la hemoglobina se miden semanalmente para determinar la respuesta. Si los suplementos de hierro son ineficaces, debe sospecharse una deficiencia de folato concomitante.
Los neonatos de madres con anemia por deficiencias de hierro en general tienen un Hct normal pero depósitos reducidos de hierro total y necesitan suplementos de hierro en la alimentación.
Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Prevención de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo
Todas las pacientes embarazadas deben tomar suplementos de hierro en dosis bajas en el primer trimestre para prevenir la anemia durante el parto (1). Si la Hb es < 11,5 g/dL al comienzo del embarazo, se puede administrar hierro suplementario adicional como profilaxis porque la hemodilución posterior generalmente reduce la Hb a < 10 g/dL.
Referencia de la prevención
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Anemia por deficiencia de folato en el embarazo
La deficiencia de folato aumenta el riesgo de defectos del tubo neural y, posiblemente, de un síndrome alcohólico fetal. La deficiencia aparece en el 0,5 al 1,5% de las mujeres embarazadas; existe anemia macrocítica megaloblástica si la deficiencia es moderada o grave.
Rara vez aparecen una anemia grave y una glositis.
Diagnóstico de la anemia por deficiencia de folato en el embarazo
Medición de folato sérico
Se sospecha una deficiencia de folato si el hemograma completo (hemograma completo) muestra anemia con índices macrocíticos o un ancho de distribución alto de los eritrocitos (RDW). Niveles séricos de folato bajos confirman el diagnóstico.
Tratamiento de la anemia por deficiencia de folato en el embarazo
Ácido fólico 1 mg por vía oral 1 vez al día
El tratamiento consiste en ácido fólico 1 mg por vía oral 1 vez al día.
La anemia megaloblástica grave puede justificar un examen de la médula ósea y un tratamiento adicional.
Prevención de la anemia por deficiencia de folato en el embarazo
Para la prevención, todas las mujeres embarazadas y las que planean o pueden quedarse embarazadas deben tomar suplementos de ácido fólico de 0,4 a 0,8 mg por vía oral una vez al día (1). Aquellas que han tenido un bebé o un feto con espina bífida deben tomar 4 mg 1 vez al día, comenzando 3 meses antes de la concepción y continuando hasta las 12 semanas de gestación (2).
Referencias sobre la anemia por deficiencia de ácido fólico
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Hemoglobinopatías en el embarazo
Durante el embarazo, las hemoglobinopatías, especialmente la anemia drepanocítica, la enfermedad por hemoglobina S-C y la talasemia beta y alfa, se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos maternos y perinatales (1). Se dispone de detección genética para algunos de estos trastornos.
La drepanocitosis materna, en particular si es grave, se asocia con las siguientes complicaciones maternas o fetales/neonatales (2):
Infección materna (p. ej. neumonía, infecciones urinarias [IU] y sepsis)
Síndrome de tórax agudo
Tromboembolia venosa y arterial
La anemia casi siempre empeora a medida que el embarazo progresa. La del rasgo drepanocítico o falciforme aumenta el riesgo de infecciones urinarias, pero no se asocia con complicaciones graves relacionadas con el embarazo.
El tratamiento de la anemia drepanocítica durante el embarazo es complejo. Las crisis dolorosas deben tratarse intensivamente. La exanguinotransfusión profiláctica para mantener la hemoglobina A a ≥ 60% reduce el riesgo de crisis hemolítica y las complicaciones pulmonares, pero no se recomienda de rutinaria porque aumenta el riesgo de reacciones transfusionales, hepatitis, transmisión de HIV e isoinmunización de grupo sanguíneo. Las transfusiones profilácticas no parecen disminuir el riesgo perinatal. La transfusión terapéutica está indicada en las siguientes condiciones:
Anemia sinitomática
Insuficiencia cardíaca
Infección bacteriana grave
Complicaciones graves del trabajo de parto y del parto (p. ej., sangrado, sepsis)
La enfermedad de la hemoglobina S-C puede presentar síntomas por primera vez durante el embarazo. La enfermedad aumenta el riesgo de infarto pulmonar al causar ocasionales émbolos de espículas óseas. Los efectos sobre el hueso son poco comunes pero, si aparecen, a menudo incluyen restricción del crecimiento fetal.
La beta-talasemia drepanocítica es similar a la enfermedad falciforme de la hemoglobina C, pero es menos común y más benigna.
La talasemia alfa no causa morbilidad materna, pero si el feto es homocigota, puede producir una hidropesía fetal y la muerte fetal durante el segundo y el tercer trimestre.
Referencias sobre las hemoglobinopatías
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetrics: Practice Bulletin No. 78: Hemoglobinopathies in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2007 (reaffirmed 2021);109(1):229-237. doi:10.1097/00006250-200701000-00055
2. Kuo K, Caughey AB: Contemporary outcomes of sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):505.e1-505.e5055. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.032
