Dolor torácico

Anamnesis de la enfermedad actual: deben investigarse la ubicación, las características y la calidad del dolor. Se debe preguntar al paciente si notó eventos precipitantes (p. ej., esfuerzos o uso excesivo de los músculos torácicos), y también factores que agraven y que alivien el dolor. Los factores específicos que deben buscarse son el dolor que se presenta durante el ejercicio o el reposo, el estrés psicológico, la respiración o la tos, las dificultades durante la deglución, la relación con las comidas y las posiciones que alivian o exacerban el dolor (p. ej., el decúbito, la inclinación hacia adelante). Debe prestarse atención a antecedentes de episodios similares y las circunstancias en que sucedieron, con énfasis especial en las similitudes o las diferencias con el episodio actual y si los episodios tienen frecuencia y duración crecientes. Los síntomas importantes asociados con el cuadro que deben investigarse abarcan disnea, palpitaciones, síncope, sudoración, náuseas o vómitos, tos, fiebre y escalofríos.

Revisión por aparatos y sistemas: deben investigarse síntomas de posibles causas, como dolor o edema en las piernas (trombosis venosa profunda y, por ende, posible embolia pulmonar), y debilidad crónica, malestar y pérdida de peso (cáncer).

Antecedentes médicos: deben documentarse las causas conocidas, en particular trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, y deben realizarse otras pruebas o procedimientos cardíacos (p. ej., prueba de estrés, cateterismo). Asimismo, deben examinarse los factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria (p. ej., hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad cerebrovascular, tabaquismo) o embolia pulmonar (p. ej., lesión del miembro inferior, cirugía reciente, inmovilización, cáncer documentado, embarazo).

Es preciso registrar el consumo de fármacos que puedan desencadenar un espasmo de la arteria coronaria (p. ej., cocaína, triptanos) o una enfermedad gastrointestinal (en forma específica, alcohol, antiinflamatorios no esteroides).

Respecto de los antecedentes familiares, deben identificarse antecedentes de infarto de miocardio (en particular entre familiares de primer grado y a una a edad temprana, es decir, < 55 años en hombres y < 60 en mujeres) e dislipidemia.

La extensión de la exploración física depende de la sospecha clínica. Deben medirse los signos vitales y se puede calcular el índice de masa corporal (IMC). Hay que palpar los pulsos en ambos brazos y piernas, medir la tensión arterial en los dos brazos.

También debe evaluarse el aspecto general del paciente (p. ej., palidez, sudoración, cianosis, ansiedad).

Debe inspeccionarse el cuello para identificar distensiones venosas y reflujo hepatoyugular. El cuello debe palparse para detectar pulsos carotídeos, adenopatías o trastornos tiroideos. Las arterias carótidas deben auscultarse para identificar soplos.

A continuación, es preciso percutir y auscultar los pulmones para confirmar que el murmullo vesicular sea normal y simétrico, detectar signos de congestión (rales secos o húmedos, roncus), de consolidación (pectoriloquia), roces pleurales y derrames (disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión).

El examen cardíaco debe evaluar la intensidad y la ubicación del primer ruido cardíaco (S1) y el segundo ruido cardíaco (S2), el movimiento respiratorio del componente pulmonar de S2, roces pericárdicos, soplos y ritmos de galope. Cuando se detectan soplos, deben definirse su localización, duración, tono, forma e intensidad, y también la respuesta a los cambios de posición, sitio de auscultación y maniobras de Valsalva. En el paciente con ritmo de galope, debe distinguirse un cuarto ruido (S4), que a menudo se asocia con disfunción diastólica o isquemia miocárdica, de un tercer ruido (S3), que se manifiesta en individuos con disfunción sistólica.

Luego se inspecciona el tórax para identificar lesiones cutáneas generadas por traumatismos o infección por herpes zóster, que a continuación se palpa en busca de crepitantes (que sugieren un enfisema subcutáneo) e hipersensibilidad a la palpación. El abdomen se palpa en busca de dolor a la palpación, organomegalias y tumores, sobre todo el epigastrio y el cuadrante superior derecho.

Acto seguido, se examinan las piernas para identificar los pulsos arteriales, determinar si la perfusión es adecuada, buscar edema, várices venosas y signos de trombosis venosa profunda (p. ej., edema, eritema, hipersensibilidad a la palpación).

El pulso paradójico puede medirse si se sospecha taponamiento pericárdico (ruidos cardíacos distantes, distensión de la vena yugular, disnea de causa desconocida, taquicardia o hipotensión).

Algunos signos hacen sospechar una causa más grave del dolor torácico:

• Signos vitales anormales (taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipotensión arterial)

• Signos de hipoperfusión (p. ej., confusión, cianosis, sudoración)

• Disnea

• Hipoxemia en la oximetría de pulso

• Murmullo vesicular o pulsos asimétricos

• Soplos cardíacos de comienzo reciente

• Pulso paradójico > 10 mmHg

Los signos y síntomas de los trastornos torácicos varían mucho, y los de enfermedades graves muchas veces se superponen con los de enfermedades leves. Si bien los signos de alarma indican que el paciente tiene grandes probabilidades de tener una enfermedad grave y muchos trastornos se manifiestan en su forma “clásica” (véase tabla Algunas causas de dolor torácico) muchos pacientes con enfermedades graves no presentan estos signos y síntomas. Por ejemplo, los pacientes con isquemia miocárdica pueden referir únicamente indigestión o una pared torácica muy dolorosa a la palpación. El médico debe tener en mente esta probabilidad cuando evalúa al paciente con dolor torácico. No obstante, es posible realizar algunas distinciones y generalizaciones.

La duración del dolor puede aportar claves acerca de la gravedad de la enfermedad. El dolor de larga data (es decir, de varias semanas o meses de evolución) no es una manifestación de una enfermedad que represente una amenaza inmediata para la vida. Este tipo de dolor suele ser de origen musculoesquelético, aunque también debe considerarse el origen gastrointestinal o un cáncer, sobre todo en pacientes ancianos. De la misma manera, el dolor agudo breve (< 5 s) e intermitente rara vez es secundario a una enfermedad grave. Los trastornos graves se manifiestan normalmente con un dolor que dura entre varios minutos y horas, si bien puede recidivar (p. ej., la angina inestable puede causar varios episodios de dolor durante uno o varios días).

La edad del paciente representa un dato útil al evaluar el dolor torácico. El dolor torácico en niños y adultos jóvenes (< 30 años) tiene menos probabilidades de proceder de una isquemia miocárdica, aunque ha habido casos de infarto de miocardio en la tercera década de la vida. Los trastornos musculoesqueléticos y pulmonares son causas más frecuentes en niños y adultos jóvenes.

La exacerbación y el alivio de los síntomas también son cualidades útiles para evaluar el dolor torácico. Aunque el dolor anginoso puede sentirse en cualquier sitio entre la oreja y el ombligo, en general se relaciona consistentemente con un esfuerzo físico o un estrés emocional (es decir, los pacientes no presentan angina al subir un tramo de escaleras un día y toleran tres tramos de escaleras al día siguiente). La angina nocturna es característica de los síndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardíaca o del espasmo de la arteria coronaria.

El dolor producido por diversos trastornos, tanto graves como menores, puede exacerbarse con la respiración, los movimientos o la palpación del tórax. Estos hallazgos no son específicos del origen en la pared torácica.

La nitroglicerina puede aliviar tanto el dolor de la isquemia miocárdica como el del espasmo del músculo liso no cardíaco (p. ej., enfermedades esofágicas o biliares); su eficacia o falta de respuesta no debe utilizarse para el diagnóstico.

Los hallazgos asociados también pueden sugerir una causa. La fiebre es inespecífica pero, si se asocia con tos, indica una causa pulmonar. Los pacientes con síndrome de Raynaud o cefaleas migrañosas a veces presentan un espasmo coronario.

La identificación de factores de riesgo para enfermedad coronaria (p. ej., hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, diabetes, antecedentes familiares positivos) inclina al médico hacia una enfermedad coronaria subyacente, pero no ayuda a diagnosticar la causa de un episodio de dolor torácico agudo. Los pacientes con estos factores pueden tener otra causa de dolor torácico y los que no los presentan pueden estar cursando en realidad un síndrome coronario agudo. Sin embargo, en un paciente con dolor y enfermedad coronaria se considera el diagnóstico cardíaco como primera posibilidad (en particular si el individuo describe los síntomas como “parecidos a los de la angina” o “como mi último ataque cardíaco”). Un antecedente de enfermedad vascular periférica también plantea la posibilidad de que la angina de pecho sea la causa del dolor torácico.

Las pruebas pueden incluir ECG, biomarcadores cardíacos y estudios de diagnóstico por imágenes (1). En los adultos con dolor torácico agudo, deben excluirse amenazas inmediatas para la vida. En un principio, en la mayoría de los pacientes es necesario realizar una oximetría de pulso, un ECG y una radiografía de tórax. A veces, particularmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica, una ecografía a la cabecera del paciente o un ecocardiograma completo también pueden ser útiles para una evaluación adicional de las causas potencialmente mortales (2). La ecocardiografía puede ser particularmente útil para identificar disfunción ventricular izquierda o derecha, evidencia de sobrecarga de presión en el ventrículo derecho, patología valvular, derrames pericárdicos y signos de taponamiento pericárdico.

Si los síntomas sugieren un síndrome coronario agudo o no se encuentra otra causa evidente (en particular en pacientes con riesgo elevado), deben medirse las concentraciones de troponina. La valoración rápida es esencial porque si está presente un infarto de miocardio u otro síndrome coronario agudo, el paciente debe ser considerado para el cateterismo cardíaco urgente (cuando esté disponible). El cateterismo inmediato está indicado en pacientes con elevación del segmento ST en el ECG (electrocardiograma) o en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) más características de alto riesgo (p. ej. hipotensión, arritmias ventriculares, dolor torácico persistente a pesar del tratamiento médico óptimo) o puntuación de alto riesgo (puntuación de riesgo GRACE [por las siglas en inglés de Registro global de eventos coronarios agudos] [3]). En estos pacientes, el cateterismo dentro de los 90 minutos de la llegada se considera el patrón de referencia en la atención. Para los pacientes de bajo riesgo con posible IMSEST, puede indicarse un cateterismo no urgente junto con la implementación inkmediata de un tratamiento médico no invasivo.

Algunos hallazgos anormales en estas pruebas confirman un diagnóstico (p. ej., infarto agudo de miocardio, neumotórax, neumonía). Otras anormalidades sugieren un diagnóstico o al menos la necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., un contorno aórtico anormal en la radiografía de tórax sugiere la necesidad de indicar una prueba para detectar una disección de la aorta torácica). En consecuencia, si los resultados de estas pruebas son normales, lo más probable es que el paciente no presente una disección de la aorta torácica, un neumotórax a tensión o una rotura esofágica. No obstante, en los síndromes coronarios agudos, el ECG puede no sufrir cambios hasta varios horas después o, en ocasiones, puede no modificarse y, en la embolia pulmonar, la oxigenación puede ser normal. En consecuencia, pueden requerirse otros estudios en función de los hallazgos en la anamnesis y el examen físico (véase tabla Algunas causas de dolor torácico). Además, los trastornos del segmento ST en el ECG pueden ser inespecíficos o deberse a enfermedades previas, de manera que la comparación con ECG previos es importante.

Dado que una sola serie normal de biomarcadores cardíacos no excluye una cardiopatía, en los pacientes con síntomas sospechosos de síndrome coronario agudo deben solicitarse mediciones seriadas del biomarcador cardíaco troponina y ECG seriados. El tratamiento farmacológico de un probable síndrome coronario agudo se inicia mientras se aguardan los resultados de la segunda determinación del nivel de troponina, salvo que el paciente tenga una contraindicación absoluta para recibirlos. Una prueba diagnóstica con nitroglicerina sublingual o un antiácido líquido por vía oral no permite diferenciar en forma adecuada una isquemia miocárdica de un reflujo gastroesofágico o una gastritis. Cualquiera de estos fármacos puede aliviar los síntomas de las dos enfermedades.

La troponina aumenta los síndromes coronarios agudos excepto angina inestable, que causan lesión cardíaca y frecuentemente también en otros trastornos que lesionan el miocardio (p. ej., miocarditis, pericarditis, disección aórtica que compromete el flujo en la arteria coronaria, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca y sepsis grave). La concentración de CK (creatina cinasa) puede aumentar como resultado de la lesión de cuaqluier músculo, pero la elevación de la concentración de CK-MB (creatina cinasa-isoenzima MB) es específica de la lesión del miocardio. Sin embargo, la troponina es el marcador estándar de las lesiones del músculo cardíaco. Los avances en los ensayos de troponina de alta sensibilidad permiten una evaluación en serie más rápida de un posible síndrome coronario agudo. Con un valor predictivo negativo más alto, la troponina de alta sensibilidad también puede disminuir la necesidad de realizar más pruebas en pacientes con biomarcadores negativos y se ha demostrado que permite que los pacientes sean dados de alta con mayor rapidez (4). Guías recomiendan el uso de niveles de troponina normales y una TC coronaria negativa como estrategia fiable para excluir el síndrome coronario agudo en pacientes con dolor torácico sin signos de alarma (5). El control tras pruebas iniciales negativas (en el período agudo o a los varios días) con un ECG de estrés o una prueba de diagnóstico por imágenes con estrés también es razonable, sobre todo cuando hay una sospecha clínica intermedia a alta de enfermedad coronaria o riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos mayores (puntuación HEART [[6]).

Si se considera posible una embolia pulmonar (EP), a los pacientes con riesgo bajo o intermedio se les realiza la prueba del dímero D. La probabilidad de que el paciente presente una embolia pulmonar depende de numerosos factores clínicos, que pueden utilizarse para definir un abordaje para la evaluación. Muchos de estos factores se incluyen en los sistemas de puntuación que ayudan a determinar la probabilidad de embolia pulmonar, como el Sistema de puntuación de Wells, el Sistema de puntuación de Ginebra revisado y los Criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC, Pulmonary Embolism Rule Out Criteria—7, 8, 9).

En los pacientes con dolor torácico crónico, la amenaza inmediata para la vida del paciente es poco probable. La mayoría de los médicos solicitan radiografías de tórax en el momento de la presentación inicial e indican otras pruebas sobre la base de los signos y síntomas del paciente.

Calculadora clínica

Puntuación de Wells de probabilidad de embolia pulmonar

1. 1. Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al: 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 80(20):1925–1960, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750

2. 2. Melgarejo S, Schaub A, Noble VE: Point of Care Ultrasound: An Overview. American College of Cardiology: Latest in Cardiology. October 31, 2017.

3. 3. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014. doi:10.1136/bmjopen-2013-004425

4. 4. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

6. 6. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al: Prognostic Accuracy of the HEART Score for Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Patients Presenting With Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 26(2):140–151, 2019. doi:10.1111/acem.13649

7. 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

8. 8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

9. 9. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x