Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations peuvent comprendre des arthralgies et des arthrites; de phénomène un syndrome de Raynaud; des éruptions cutanées malaires et autres; une pleurésie ou une péricardite; une atteinte rénale ou du système nerveux central; et des cytopénies auto-immunes. Le diagnostic nécessite des critères cliniques et sérologiques. Le traitement des maladies graves actives continues nécessite des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs.
L'incidence du lupus érythémateux disséminé est environ 10 fois plus élevée chez la femme (habituellement en âge de procréer) que chez l'homme (1). Le lupus érythémateux disséminé est plus fréquent et sévère chez les patients noirs et asiatiques que chez les patients blancs (2, 3). Il peut affecter des patients de tout âge, dont les nouveau-nés. Dans certains pays, la prévalence du lupus érythémateux disséminé avoisine celle de la polyarthrite rhumatoïde.
Le lupus érythémateux disséminé peut être déclenché par des facteurs environnementaux actuellement inconnus qui provoquent des réactions auto-immunes chez des personnes génétiquement prédisposées. Certains médicaments (p. ex., hydralazine, procaïnamide, isoniazide, anti-TNF) provoquent un syndrome réversible de type lupique.
Références générales
1. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, et al. Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: the Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance program. Arthritis Rheumatol. 2014;66(2):369-378. doi:10.1002/art.38238
2. DeQuattro K, Trupin L, Murphy LB, et al. High Disease Severity Among Asian Patients in a US Multiethnic Cohort of Individuals With Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(6):896-903. doi:10.1002/acr.24544
3. Rees F, Doherty M, Grainge MJ, Lanyon P, Zhang W. The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies. Rheumatology (Oxford). 2017;56(11):1945-1961. doi:10.1093/rheumatology/kex260
Symptomatologie du lupus érythémateux disséminé
Les signes cliniques sont variables. Le lupus érythémateux disséminé peut se développer brutalement avec de la fièvre ou à bas bruit pendant des mois ou des années avec seulement quelques épisodes d'arthralgies et une sensation de malaise. Des manifestations traduisant l'atteinte de n'importe quel organe peuvent apparaître. Des aggravations périodiques (érythèmes) peuvent survenir.
Manifestations articulaires
Des symptômes articulaires, allant d'arthralgies intermittentes à une polyarthrite aiguë, se produisent chez environ 90% des patients et peuvent précéder d'autres manifestations avant des années. La plupart des polyarthrites du lupus ne sont ni destructives ni déformantes. Cependant, dans les maladies anciennes, des déformations peuvent se développer (p. ex., les articulations métacarpophalangienne et interphalangiennes proximales peuvent développer un coup de vent cubital réductible ou des déformations en col de cygne sans érosions osseuses ou cartilagineuses [rhumatisme de Jaccoud]) du fait d'une laxité ligamentaire. Des érosions osseuses peuvent être détectées en cas de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde de chevauchement (parfois appelée rhupus).
Comme dans beaucoup d'autres maladies chroniques, la prévalence de la fibromyalgie est augmentée, ce qui peut provoquer une confusion diagnostique chez les patients souffrant de douleur périarticulaire et généralisée et de fatigue.
Manifestations cutanées et muqueuses
Les lésions cutanées comprennent un érythème malaire persistant en forme de papillon (plat ou surélevé) qui n'affecte généralement pas les plis nasogéniens. L'absence de papules et de pustules et la présence d'une atrophie cutanée permettent de distinguer le lupus érythémateux disséminé de la rosacée.
D'autres types de lésions maculopapuleuses érythémateuses et indurées peuvent apparaître sur tout le corps, notamment sur les surfaces exposées de la face, du cou, de la partie supérieure du thorax et des coudes. Les phlyctènes et les ulcérations cutanées sont rares, bien que les ulcères muqueux récidivants (en particulier vers le milieu du palais osseux près de la jonction avec le voile, sur les gencives et sur la muqueuse buccale et la partie antérieure de la cloison nasale) soient assez courants; les conclusions peuvent parfois imiter une nécrolyse épidermique toxique.
Une alopécie diffuse ou focale et réversible est fréquente pendant les phases évolutives du lupus érythémateux disséminé. Une panniculite peut entraîner des lésions nodulaires sous-cutanées (parfois appelée panniculite lupique). Les lésions cutanées vasculaires peuvent comprendre un érythème tacheté des paumes des mains et des doigts, des érythèmes périunguéaux, des infarctus du sillon latéral de l'ongle, de l'urticaire et un purpura palpable. Les pétéchies peuvent être dues à une thrombopénie. Une photosensibilité est fréquente.
Le lupus érythémateux tumidus est caractérisé par des plaques roses violacées de non cicatricielles et/ou des nodules, dont certains sont annulaires, dans une distribution dans les zones exposées à la lumière.
Les lupus-engelures sont caractérisés par des nodules douloureux, rouge vif à rouge bleu sur les orteils, les doigts, le nez ou les oreilles qui se produisent par temps froid. Certains patients atteints de lupus érythémateux disséminé ont aussi les caractéristiques du lichen plan.
Le syndrome de Raynaud, dû à un vasospasme au niveau des doigts et des orteils provoque un blanchissement et une cyanose caractéristiques et il peut être associé à une ischémie digitale; cependant, contrairement à la sclérodermie, les ulcères digitaux sont rares dans le lupus érythémateux disséminé.
(voir aussi Lupus érythémateux cutané subaigu)
Cette éruption malaire érythémateuse aiguë surélevée se manifeste dans les zones exposées à la lumière (distribution photosensible). Ce motif en papillon comprend la selle du nez, les zones malaires et les zones exposées au soleil sur les sourcils. Il est important de noter que les plis nasogéniens sont épargnés.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre des lésions œdémateuses discoïdes des joues et des lèvres de couleur rouge-brun.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Ceci est une photo d'un patient qui a un lupus érythémateux disséminé avec des lésions discoïdes des paumes et des doigts avec des plaques squameuses annulaires érythémateuses ou hyperpigmentées, et nombre d'entre elles avec une hypopigmentation centrale.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des lésions discoïdes avec des zones centrales hypopigmentées et des zones squameuses entourées par un érythème.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre des plaques œdémateuses légèrement roses.
Photo courtoisie de Kinanah Yaseen, MD.
Cette éruption malaire érythémateuse aiguë surélevée se manifeste dans les zones exposées à la lumière (distribution photosensible). Ce motif en papillon comprend la selle du nez, les zones malaires et les zones exposées au soleil sur les sourcils. Il est important de noter que les plis nasogéniens sont épargnés.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre des lésions œdémateuses discoïdes des joues et des lèvres de couleur rouge-brun.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Ceci est une photo d'un patient qui a un lupus érythémateux disséminé avec des lésions discoïdes des paumes et des doigts avec des plaques squameuses annulaires érythémateuses ou hyperpigmentées, et nombre d'entre elles avec une hypopigmentation centrale.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des lésions discoïdes avec des zones centrales hypopigmentées et des zones squameuses entourées par un érythème.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre des plaques œdémateuses légèrement roses.
Photo courtoisie de Kinanah Yaseen, MD.
Manifestations cardiopulmonaires
Les symptômes cardio-pulmonaires comprennent souvent une pleurésie récurrente, avec ou sans épanchement pleural. La pneumopathie est rare, bien que des altérations minimes de la fonction respiratoire soient fréquentes. Une hémorragie alvéolaire diffuse se produit parfois et est associée à un mauvais pronostic. D'autres complications comprennent des embolies pulmonaires, une hypertension artérielle pulmonaire et un syndrome du poumon rétractile.
Les complications cardiaques comprennent une péricardite (le plus souvent) et une myocardite. Des complications sérieuses et rares sont représentées par la vascularite des artères coronaires et des atteintes valvulaires incluant l'endocardite de Libman-Sacks. L'athérosclérose accélérée est une cause de morbidité et de mortalité de plus en plus reconnue (1). Un bloc cardiaque congénital peut se développer chez le nouveau-né dont la mère a des anticorps anti-Ro (SSA) et est moins fréquent si la mère n'a que des anticorps contre La (SSB).
Tissu lymphoïde
L'adénopathie généralisée est fréquente, en particulier chez l'enfant, le jeune adulte et le patient afro-américain. Une splénomégalie peut également survenir.
Manifestations neurologiques
Les symptômes peuvent refléter une atteinte de n'importe quelle structure du système nerveux périphérique ou des méninges. Un trouble cognitif léger est fréquent. Il peut également y avoir des céphalées, des changements de personnalité, un accident vasculaire cérébral ischémique, une hémorragie sous-arachnoïdienne, des convulsions, des psychoses, une méningite aseptique, des neuropathies périphériques et crâniales, une myélite transverse, une choréoathétose ou un dysfonctionnement cérébelleux.
La différenciation entre la psychose induite par les corticostéroïdes et le lupus neuropsychiatrique peut être difficile parce qu'aucune n'est associée à des anomalies marquées du liquide céphalorachidien ou de l'imagerie de routine.
Manifestations rénales
L'atteinte rénale peut se développer à n'importe quel moment et peut être la seule manifestation du lupus érythémateux disséminé (voir aussi Formes de lupus.) Elle peut être asymptomatique ou progressive et fatale.
La maladie rénale peut aler en termes de gravité d'une glomérulonéphrite focale à une glomérulonéphrite membranoproliférative diffuse et potentiellement fatale. Les manifestations fréquentes comprennent une protéinurie (le plus souvent), un sédiment urinaire anormal qui se manifeste par des cylindres de globules rouges, une HTA et un œdème. La glomérulonéphrite lupique précoce peut être diagnostiquée à tort comme une infection urinaire asymptomatique.
Manifestations obstétricales
Les manifestations obstétricales comprennent des pertes fœtales précoces et tardives. Chez les patientes porteuses d'anticorps antiphospholipides, le risque de fausses couches tardives à répétition est augmenté. La grossesse peut être envisagée (voir Lupus érythémateux disséminé et grossesse), en particulier après 6 à 12 mois de rémission, mais le lupus érythémateux disséminé peut faire l'objet de poussées pendant la grossesse et pendant la période post-partum. La grossesse planifiée doit être programmée lorsque la maladie est en rémission.
Pendant la grossesse, la patiente doit être étroitement surveillée à la recherche de toute poussée de la maladie ou d'accidents thrombotiques, par une équipe multidisciplinaire qui comprend un obstétricien spécialisé dans les grossesses à risque. Les femmes qui présentent un anticorps anti-SSA doivent subir une échographie fœtale hebdomadaire entre la semaine 18 et la semaine 26 pour rechercher un bloc cardiaque congénital.
Manifestations hématologiques
Les manifestations hématologiques comprennent l'anémie (anémie des maladies chroniques, anémie hémolytique auto-immune), la leucopénie (habituellement une lymphopénie et/ou neutropénie) et une thrombopénie (habituellement bénigne mais parfois thrombopénie auto-immune pouvant mettre en jeu le pronostic vital). Des thromboses artérielles ou veineuses, une thrombopénie et une probabilité élevée de complications obstétricales sont observées chez les patientes porteuses d'anticorps antiphospholipides. Les thromboses représentent certaines des complications du lupus érythémateux disséminé, dont les complications obstétricales.
Le syndrome d'activation des macrophages est une complication rare mais potentiellement mortelle.
Manifestations gastro-intestinales
Des manifestations gastro-intestinales peuvent résulter d'une vascularite des intestins ou une altération de la motilité intestinale. En outre, une pancréatite peut rarement résulter d'un lupus érythémateux disséminé.
Les manifestations comprennent des douleurs abdominales dues à un épanchement péritonéal, des nausées, des vomissements, des manifestations de perforation intestinale, une entéropathie avec perte de protéines et de pseudo-occlusion.
Rarement, le lupus érythémateux disséminé entraîne une maladie hépatique.
Référence pour la symptomatologie
1. Bello N, Meyers KJ, Workman J, Hartley L, McMahon M. Cardiovascular events and risk in patients with systemic lupus erythematosus: Systematic literature review and meta-analysis. Lupus. 2023;32(3):325-341. doi:10.1177/09612033221147471
Diagnostic du lupus érythémateux disséminé
Critères cliniques
Cytopénies
Auto-anticorps
Un lupus érythémateux disséminé doit être suspecté, en particulier chez les jeunes femmes, devant l'un de ces signes. Cependant, le lupus érythémateux disséminé à un stade précoce peut simuler d'autres maladies rhumatismales systémiques, dont la polyarthrite rhumatoïde si les symptômes articulaires prédominent. La maladie mixte du tissu conjonctif comprend, par définition, les caractéristiques du lupus érythémateux disséminé ainsi que les caractéristiques de la sclérodermie, de la polyarthrite rhumatoïde et de la myosite. Des infections (p. ex., endocardite bactérienne, histoplasmose) peuvent imiter un lupus érythémateux disséminé et peuvent se développer à la suite d'un traitement immunosuppresseur. Des maladies telles que la sarcoïdose et les syndromes paranéoplasiques peuvent également imiter le lupus érythémateux disséminé.
Les examens biologiques peuvent différencier le lupus érythémateux disséminé d'autres maladies rhumatismales systémiques. Le bilan biologique initial doit comprendre les examens suivants:
Anticorps antinucléaires (AAN)
Antigènes nucléaires extractibles si les AAN sont positifs, y compris les anti-ADN double brin (ds) (anti-dsDNA), anti-Smith, anti-U1 RNP, anti-Ro/SSA et anti-La/SSB
Taux de complément C3 et C4
Numération formule sanguine
Analyse d'urine avec sédiment urinaire
Biochimie rénale et hépatique (dont enzymes rénales et hépatiques)
Dans la pratique clinique, certains médecins se basent sur les critères de classification du lupus érythémateux disséminé développés par l'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR; voir tableau Critères EULAR/ACR pour la classification du lupus érythémateux disséminé). Les patients ne sont éligibles à ces critères que s'ils ont un test AAN positif ≥ 1:80. Les critères de classification EULAR/ACR de 2019 comprennent les domaines cliniques et immunologiques et chaque critère reçoit un poids de 2 à 10. Si le score du patient est de 10 ou plus, et si au moins un critère clinique est rempli, la maladie est classée comme lupus érythémateux disséminé. Cependant, des AAN positifs n'affirment pas le diagnostic de lupus. Des AAN positifs en présence de fatigue et de douleur myofasciale généralisée sans autres signes cliniques ou de laboratoire sont rarement significatifs (1).
Critères EULAR/ACR pour la classification du lupus érythémateux disséminé [a]
Domaine[b] | Poids[c] |
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Domaines cliniques | |
Constitutionnel:
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Hématologique:
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Neuropsychiatriques:
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Signes cutanéomuqueux:
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Séreux:
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Musculosquelettiques:
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Rénale:
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Domaines immunologiques | |
Anticorps antiphospholipides:
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Protéines du complément:
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Anticorps spécifiques du lupus:
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|
[a] Les patients ne sont éligibles à ces critères que s'ils ont un test AAN positif ≥ 1:80. | |
[b] Il n'est pas nécessaire que les critères apparaissent simultanément. Seul le score du critère le plus pondéré dans un seul domaine doit être utilisé. Le lupus érythémateux disséminé doit être l'explication la plus probable pour chaque critère. | |
[c] Un poids de 2 à 10 est attribué à chaque critère. Si le score du patient est de 10 ou plus, et si au moins un critère clinique est rempli, la maladie est classée comme lupus érythémateux disséminé. | |
[d] Preuve d'hémolyse auto-immune (telle que la présence d'une réticulocytose, d'une haptoglobine basse, d'une bilirubine indirecte élevée, d'une lactate déshydrogénase élevée) et un test direct positif à l'antiglobuline (test de Coombs direct). | |
[e] Ce critère peut être noté lors de l'examen clinique ou de l'examen d'une photo. | |
[f] L'atteinte articulaire est définie comme une synovite impliquant ≥ 2 articulations caractérisée par un gonflement ou un épanchement ou une douleur dans ≥ 2 articulations et au moins 30 minutes de raideur matinale. | |
AAN = anticorps antinucléaires; anti-dsDNA = anti ADN–double-brin (ds); EULAR/ACR = European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology. | |
Data from Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 71(9):1400–1412, 2019. doi: 10.1002/art.40930 | |
Tests des anticorps antinucléaires
La recherche des AAN (de préférence par immunofluorescence indirecte plutôt que par un test en phase solide) est un test initial approprié chez les patients chez qui on suspecte un lupus érythémateux disséminé; un test AAN positif (habituellement à titre élevé: > 1:80) est observé chez > 95% des sujets atteints de lupus érythémateux disséminé (2). Cependant, un test AAN positif peut également être observé dans la polyarthrite rhumatoïde, dans d'autres maladies rhumatismales systémiques, dans les maladies auto-immunes de la thyroïde, la sclérose en plaques, les cancers et même dans la population générale. Le taux de faux-positifs varie d'environ 3% avec des titres d'AAN de 1:320 à environ 30% pour les titres d'AAN de 1:40 chez les témoins sains. Les médicaments tels que l'hydralazine, le procaïnamide et les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale peuvent entraîner une positivité des AAN ainsi qu'un lupus médicamenteux; les symptômes disparaissent généralement après l'arrêt du médicament. La présence d'AAN positifs doit inciter à pratiquer des tests plus spécifiques tels que la recherche d'anticorps anti-dsADN (double brin); les anticorps anti-ADNds sont très spécifiques du lupus érythémateux disséminé (3).
Autres anticorps AAN et anticytoplasmes
Le test des AAN est très sensible, mais n'est pas spécifique du lupus érythémateux disséminé; ainsi, d'autres auto-anticorps sont nécessaires pour aider au diagnostic. Les autres auto-anticorps sont souvent appelés antigènes nucléaires extractibles et comprennent les dsDNA, Smith (Sm), ribonucléoprotéine (RNP), Ro (SSA), et La (SSB).
Ro est à prédominance cytoplasmique; les anticorps anti-Ro sont parfois présents chez les patients qui ont un lupus érythémateux disséminé ANA négatif présentant un lupus érythémateux cutané subaigu. Les anticorps anti-Ro sont responsables du lupus néonatal et du bloc cardiaque congénital.
Les anticorps anti-Sm sont hautement spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais, comme les anticorps anti-ADN double brin (dsDNA), ils sont peu sensibles.
Les anti-RNP sont observés en cas de lupus érythémateux disséminé, de connectivite mixte et parfois d'autres maladies rhumatologiques systémiques et dans la sclérodermie systémique.
Autres examens
Une leucopénie (habituellement une lymphopénie et une neutropénie) est fréquente. Une anémie hémolytique peut survenir, mais un taux d'hémoglobine et de globules rouges bas est le plus souvent dû à l'anémie de la maladie chronique. La thrombopénie en cas de lupus érythémateux disséminé peut être difficile ou impossible à différencier d'un purpura thrombopénique idiopathique, si ce n'est que les patients ont d'autres caractéristiques de lupus érythémateux disséminé et/ou des anticorps spécifiques du lupus (anti-dsDNA ou anti-Sm). Une fausse positivité des réactions sérologiques de la syphilis peut se retrouver chez 5 à 10% des patients qui ont un lupus érythémateux disséminé. Ces résultats sont associés à l'anticoagulant circulant du lupus et à une augmentation du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Des valeurs anormales d'un ou plusieurs de ces tests indiquent la présence d'anticorps antiphospholipides (p. ex., anticorps anticardiolipines), qui devront ensuite être directement quantifiés par le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Les anticorps antiphospholipides sont associés aux thromboses veineuses ou artérielles, aux thrombopénies légères et, pendant la grossesse, aux fausses couches spontanées ou à des morts fœtales tardives, mais ils peuvent être présents chez des patients asymptomatiques.
D'autres tests sanguins permettent d'évaluer la gravité de la maladie et de déterminer la nécessité d'un traitement. Les taux sériques du complément (C3, C4) sont habituellement abaissés pendant les phases actives de la maladie et sont souvent les plus bas en cas de néphrite évolutive. La VS est fréquemment élevée en cas de maladie active. Les taux de protéine C réactive ne sont pas nécessairement élevés; des taux élevés font craindre une infection et/ou une sérite.
Des tests complets de spirométrie et un électrocardiogramme sont recommandés en cas de symptômes respiratoires.
Atteinte rénale
Une atteinte rénale se détecte par l'analyse des urines avec sédiment urinaire. La présence de cylindres de globules blancs et/ou de globules rouges suggère une néphrite évolutive. Des analyses d'urines doivent être pratiquées à intervalles réguliers (p. ex., tous les 3 à 6 mois), même chez le patient en rémission apparente et sans antécédent d'atteinte rénale parce que la maladie rénale peut être asymptomatique. La protéinurie peut être estimée par le rapport protéine/créatinine urinaire ou mesurée par un recueil d'urine de 24 heures.
La biopsie rénale est indiquée en cas d'excrétion protéique > 500 mg/jour et d'hématurie (supposée être glomérulaire) ou de cylindres de globules rouges et est utile pour évaluer l'état de la maladie rénale (c'est-à-dire, inflammation active versus modifications chroniques) et guider le traitement. La classification de la néphrite lupique repose sur les signes histologiques à la biopsie rénale (voir tableau Classification de la néphrite lupique). La répétition des biopsies rénales doit être envisagée chez certains patients, car le passage d'une classe de néphrite lupique à une autre est fréquent en cas de lupus érythémateux disséminé.
Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et qui ont une sclérose glomérulaire étendue ne tirent habituellement pas de bénéfice d'un traitement immunosuppresseur agressif.
Références pour le diagnostic
1. Nashi RA, Shmerling RH. Antinuclear Antibody Testing for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am. 2021;105(2):387-396. doi:10.1016/j.mcna.2020.10.003
2. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-1611. doi:10.1002/art.1780400909
3. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-555. doi:10.1002/art.10558
Traitement du lupus érythémateux disséminé
Hydroxychloroquine (un antipaludéen) pour tous les patients lupiques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) selon les besoins en plus des antipaludéens pour les maladies bénignes
Les corticostéroïdes, les autres immunosuppresseurs et les antipaludéens pour les formes graves
Pour guider le traitement, le lupus érythémateux disséminé doit être classé comme léger à modéré (p. ex., fièvre, arthrite, pleurésie, péricardite, éruption) ou sévère (p. ex., anémie hémolytique, purpura thrombopénique sévère, atteinte pleurale et péricardique massive, hémorragie ou pneumonie alvéolaire diffuse, néphrite aiguë vascularite des extrémités ou du tractus gastro-intestinal, atteinte du système nerveux central [SNC]).
L'antipaludéen hydroxychloroquine est indiqué chez tous les patients qui ont un lupus érythémateux disséminé quelle que soit la sévérité de la maladie car elle diminue les poussées de la maladie et la mortalité (1, 2). L'hydroxychloroquine peut également réduire les événements thrombotiques, en particulier en cas de syndrome des antiphospholipides. Elle doit être évitée en cas de contre-indication absolue en raison d'événements indésirables (p. ex., toxicité oculaire). En outre, elle doit être utilisée avec prudence en cas d'antécédents de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) (3).
Les patients nécessitent une surveillance systématique pendant le traitement pour évaluer l'activité de la maladie et la réponse au traitement. En plus du suivi clinique, l'activité de la maladie peut être évaluée par l'indice d'activité du lupus érythémateux disséminé 2000 ([Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000] SLEDAI-2K) (4) et l'indice British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) (5).
Poussée légère à modérée
Les arthralgies sont habituellement contrôlées au moyen d'AINS. Cependant, l'utilisation chronique d'AINS est déconseillée en raison d'effets indésirables gastro-intestinaux (p. ex., ulcère gastroduodénal) et d'une toxicité rénale et coronarienne potentielle (p. ex., néphrite interstitielle, nécrose papillaire). Les agents topiques (p. ex., corticostéroïdes, tacrolimus) peuvent être utilisés pour les maladies de la peau, habituellement sous la supervision d'un dermatologue.
Les antipaludéens, tels que l'hydroxychloroquine, sont utiles dans les manifestations articulaires et cutanées. L'hydroxychloroquine réduit la fréquence des éruptions du lupus et diminue la mortalité, et est donc utilisé chez pratiquement tous les patients atteints de lupus érythémateux disséminé. La dose est de 5 mg/kg du poids corporel par voie orale réel 1 fois/jour avec une dose maximale de 400 mg/jour. Un examen ophtalmologique de base doit être effectué avant le début du traitement pour exclure une rétinopathie car l'utilisation chronique d'hydroxychloroquine augmente le risque de rétinopathie toxique. Le dépistage ophtalmologique doit être pratiqué chaque année pour rechercher une toxicité rétinienne. L'hydroxychloroquine peut rarement être toxique pour le muscle squelettique ou cardiaque. Les alternatives comprennent la chloroquine 250 mg par voie orale 1 fois/jour et la quinacrine 50 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour (6).
Le méthotrexate (15 à 20 mg par voie orale ou sous-cutané 1 fois/semaine), l'azathioprine (2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour), ou le mycophénolate mofétil (1 à 1,5 grammes par voie orale 2 fois/jour) peuvent être ajoutés à l'hydroxychloroquine en cas de maladie modérée qui seraient autrement candidats à un cycle de corticostéroïdes. L'objectif ultime est de maintenir la rémission de la maladie soit sans besoin de corticostéroïdes, soit avec seulement la dose la plus faible possible.
Le bélimumab (10 mg/kg IV toutes les 2 semaines pour 3 doses, puis 10 mg/kg IV 1 fois par mois ou 200 mg par voie sous-cutanée 1 fois/semaine) doit être envisagé en cas de maladie non contrôlée ou de poussées fréquentes, en particulier pour les manifestations articulaires, cutanées, rénales ou hématologiques non sévères (2). Il peut être utilisé en plus de l'hydroxychloroquine et en association avec d'autres médicaments en fonction du système spécifique impliqué et de la gravité de la maladie. Le dépistage et la surveillance de la dépression sont nécessaires au début du traitement par le belimumab en raison d'un risque possible d'apparition récente ou d'aggravation de la dépression et de suicidalité.
Maladie grave
Le traitement comprend le traitement d'induction pour contrôler les manifestations aiguës graves suivies d'un traitement d'entretien. Les corticostéroïdes représentent le traitement de première intention. Une association de corticostéroïdes et d'autres immunosuppresseurs est généralement utilisée dans la maladie active sévère (c'est-à-dire, néphrite lupique avec insuffisance rénale, myocardite ou atteinte du système nerveux central).
La complication pour laquelle il existe les preuves les plus solides d'efficacité du traitement est la néphrite lupique. La méthylprednisolone 1 g perfusée lentement (en 1 heure) en perfusion IV sur 3 jours successifs est proposée initialement, bien que les preuves en faveur de ce traitement par corticothérapie pulsée manquent. Ensuite, la prednisone orale administrée à des doses de 0,5 à 1 mg/kg 1 fois/jour (habituellement 40 à 60 mg 1 fois/jour) est commencée et la dose est ajustée en fonction de la manifestation du lupus érythémateux disséminé. Les corticostéroïdes doivent être diminués dès que la maladie le permet, généralement au cours des 6 mois, pour limiter les effets indésirables. Le cyclophosphamide (voir tableau Protocoles de cyclophosphamide IV dans le lupus érythémateux disséminé) ou le mycophénolate mofétil (jusqu'à 3 g/jour par voie orale en 2 doses) est également utilisé en traitement d'induction en association avec les corticostéroïdes. Un contrôle des naissances efficace (un dispositif intra-utérin est préféré aux approches hormonales) est nécessaire lors de l'utilisation du mycophénolate mofétil et du cyclophosphamide en raison du risque de malformations congénitales.
L'ajout de belimumab à une dose de 10 mg/kg IV mensuellement aux corticostéroïdes et au mycophénolate ou aux corticostéroïdes et au cyclophosphamide a été montré induire une meilleure réponse rénale et une réponse rénale complète à 6 mois par rapport aux corticostéroïdes et au mycophénolate ou aux corticostéroïdes et au cyclophosphamide seuls, en particulier si les manifestations extrarénales sont actives (7). La voclosporine à la dose de 23,7 mg par voie orale 2 fois/jour en association avec le mycophénolate mofétil et un corticostéroïde rapidement réduit a montré de meilleurs résultats rénaux à un an que les corticostéroïdes et le mycophénolate mofétil seuls (8). Le belimumab et la voclosporine sont maintenant souvent utilisés en association avec le mycophénolate pour traiter la néphrite lupique (classe III, IV, V), mais les directives claires concernant leur utilisation ne sont pas encore disponibles (9).
L'utilisation du cyclophosphamide pendant plus de 6 mois est déconseillée en raison de sa toxicité potentielle, dont l'infertilité et l'augmentation du risque de cancer. Une fois le contrôle de la maladie obtenu, les patients sont transférés sur mycophénolate mofétil (1 à 1,5 g par voie orale 2 fois/jour) ou à l'azathioprine (0,5 à 1,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour) pour l'entretien. Les femmes en âge de procréer pour lesquelles le cyclophosphamide est envisagé doivent être informées du risque de toxicité gonadique et une consultation de fertilité pour une protection ovarienne ou une collecte des œufs doit être proposée lorsque cela est possible.
Protocoles de cyclophosphamide IV dans le lupus érythémateux disséminé
Complication de la maladie | Protocole [a] |
|---|---|
Néphrite lupique[b] | Traitement d'induction de la néphrite lupique: 500 mg aux semaines 0, 2, 4, 6, 8 et 10 [c] |
Maladie d'organe ou mettant en jeu le pronostic vital | 0,75 à 1 g/m2 de la surface corporelle/mois pendant 6 mois [d, e] |
[a] Le cyclophosphamide est administré avec un corticostéroïde (p. ex., méthylprednisolone 1 g IV tous les jours pendant 3 jours suivis de prednisone 40 à 60 mg/jour par voie orale) et du mesna. Le mesna est administré à une dose égale à celle du cyclophosphamide. Le mesna se lie à l'acroléine, un métabolite du cyclophosphamide qui irrite la vessie. | |
[b] Voir aussi tableau Classification de la néphrite lupique. | |
[c] Protocole Euro-Lupus. | |
[d] Le cyclophosphamide ne doit pas être utilisé après cette période. | |
[e] National Institutes of Health regimen. | |
Adapted from Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736–745, 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089 | |
Dans le lupus du neuropsychiatrique, qui comprend la myélite transverse, les recommandations de traitement sont fondées sur des preuves anecdotiques, et les options comprennent le cyclophosphamide IV ou le rituximab IV (p. ex., 1 g le jour 1 et le jour 15 administrés à 6 mois d'intervalle) outre les corticostéroïdes.
Le traitement de première intention de la thrombopénie et de l'anémie hémolytique comprend des corticostéroïdes à dose modérée ou élevée (généralement prednisone, 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, maximum 80 mg/jour) avec un immunosuppresseur (azathioprine 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou mycophénolate mofétil 1 g par voie orale toutes les 12 heures). Une dose de 400 mg/kg IV d'IgG 1 fois/jour pendant 5 jours consécutifs ou 1 g/kg 1 fois/jour pendant 2 jours peut être utile, en particulier si les corticostéroïdes à forte dose sont contre-indiqués (p. ex., chez les patients qui ont une infection active). Le rituximab est une option alternative dans les cas réfractaires (2).
Les patients qui présentent un stade terminal de leur maladie rénale peuvent subir une transplantation, comme alternative à la dialyse, avec un résultat positif, en particulier si leur maladie est en rémission.
L'amélioration du lupus érythémateux disséminé grave prend souvent 4 à 12 semaines. Une thrombose ou une embolie, cérébrale, des vaisseaux pulmonaires, ou placentaires nécessite un traitement à court terme par l'héparine et un traitement plus prolongé par la warfarine. Si le diagnostic de syndrome des antiphospholipides est confirmé, un traitement à vie (habituellement warfarine) est généralement indiqué. Le ratio international normalisé cible initial est habituellement de 2 à 3.
L'anifrolumab (anticorps monoclonal IgG1κ contre le récepteur de l'interféron de type I), à la dose de 300 mg IV toutes les 4 semaines, peut être ajouté au traitement standard du lupus érythémateux disséminé modéré à sévère, en particulier en cas de maladie cutanée sévère. Cependant, les patients qui ont une maladie neuropsychiatrique ou rénale active et sévère n'ont pas été inclus dans l'essai pivot (10).
L'utilisation de CAR T CD19 (CD19 chimeric antigen receptor) pour le traitement du lupus érythémateux disséminé est prometteuse (11).
Traitement d'entretien
Les maladies chroniques doivent être traitées par la plus faible dose de corticostéroïdes (p. ex., prednisone orale ≤ 7,5 mg 1 fois/jour ou son équivalent) et d'autres médicaments qui contrôlent l'inflammation (p. ex., antipaludéens, immunosuppresseurs [mycophénolate mofétil ou azathioprine]) pour maintenir la rémission (2). Le traitement doit d'abord être guidé par les signes cliniques, bien que les titres d'anticorps anti–ADN double brin (dsDNA) ou des taux faibles de complément sérique puissent suivre, en particulier s'ils ont été corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé, particulièrement s'ils sont corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé. Cependant, les titres des anticorps anti-ADN double brin (dsDNA) ou les taux du complément sérique peuvent ne pas être synchronisés avec les poussées de la maladie non rénale. D'autres examens sanguins et urinaires peuvent être utilisés pour évaluer l'atteinte des organes spécifiques.
Le calcium, la vitamine D et les biphosphonates (voir Prévention de l'ostéoporose) doivent être envisagés chez des patients qui prennent des corticostéroïdes au long cours.
Si un traitement immunosuppresseur d'association est utilisé, les patients doivent recevoir une prophylaxie des infections opportunistes, telles que par Pneumocystis jirovecii (voir prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii), et des vaccins contre les infections fréquentes (p. ex., pneumonie streptococcique, papillomavirus humaingrippe, COVID-19).
La photoprotection est également une mesure importante de prevention des poussées. Des écrans solaires avec un facteur de protection solaire (FPS) > 50 qui bloquent à la fois les UVA et les UVB sont recommandés.
Pathologies médicales coexistantes et grossesse
Tous les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'une athérosclérose, et la réduction du risque cardiovasculaire est un élément clé de la prise en charge (voir le traitement de l'athérosclérose). L'anticoagulation à long terme est vitale chez les patients qui ont également un syndrome des antiphospholipides et des antécédents de thrombose (voir aussi Anticoagulants).
Les femmes enceintes doivent rester sous hydroxychloroquine pendant toute la durée de la grossesse; l'aspirine à faible dose est également recommandée. En cas de syndrome clinique des antiphospholipides, qui se manifeste par des événements thrombotiques antérieurs, un traitement anticoagulant complet par de l'héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée est conseillé. Si la femme enceinte a des anticorps du syndrome des antiphospholipides positifs et une perte fœtale tardive ou des avortements spontanés récurrents au 1er trimestre, une héparine prophylactique de faible poids moléculaire ou non fractionnée peut être envisagée pendant la grossesse et 6 semaines après l'accouchement. Lorsque le patient a des sérologies positives mais aucun événement obstétrical ou thrombotique antérieur, les recommandations sont moins claires. La prise en charge par un hématologue et un obstétricien spécialisé dans les grossesses à haut risque et un rhumatologue doit être envisagée lors dans le cas de ces patientes.
Le mycophénolate mofétil est tératogène. En raison de cette tératogénicité et des mauvais résultats connus liés au lupus érythémateux disséminé actif pendant la grossesse, les femmes doivent idéalement concevoir après que leur maladie ait été en rémission pendant 6 mois ou plus. Si la patiente doit rester sous immunosuppression (p. ex., traitement d'entretien continu de la néphrite lupique), le mycophénolate mofétil est généralement remplacé par l'azathioprine au moins 6 mois avant la conception. L'azathioprine et le tacrolimus sont considérés comme sûrs pendant la grossesse.
Le choix de la méthode de contraception est généralement basé sur de multiples facteurs, dont l'activité de la maladie, le risque de thrombose et les préférences de la patiente (12).
Références pour le traitement
1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168–1172. doi:10.1136/ard.2006.068676
2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
3. Kane M. Hydroxychloroquine Therapy and G6PD Genotype. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, Esquivel B, Kattman BL, Malheiro AJ, eds. Medical Genetics Summaries. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); May 2, 2023.
4. Touma Z, Urowitz MB, Gladman DD. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus. 2010;19(1):49-51. doi:10.1177/0961203309346505
5. Romero-Diaz J, Isenberg D, Ramsey-Goldman R. Measures of adult systemic lupus erythematosus: updated version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), and Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11(0 11):S37-S46. doi:10.1002/acr.20572
6. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058
7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180
8. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.
9. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023
10. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196
11. Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al. CD19 CAR T-Cell Therapy in Autoimmune Disease - A Case Series with Follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917
12. Sammaritano LR. Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014;23(12):1242-1245. doi:10.1177/0961203314528062
Pronostic du lupus érythémateux disséminé
L'évolution de la maladie est habituellement chronique, récurrente et imprévisible. Les rémissions peuvent durer plusieurs années. Si la phase initiale aiguë est contrôlée, même si elle est très sévère (p. ex., en cas de thrombose cérébrale ou de néphrite sévère), le pronostic à long terme est habituellement favorable.
La survie à 10 ans dans la plupart des pays à ressources élevées est d'environ 90% (1). L'amélioration du pronostic est due en partie à un diagnostic plus précoce et à des traitements plus efficaces. Cependant, malgré un traitement évolué et une amélioration de la mortalité, la survie est encore considérée comme inférieure à celle de la population générale en raison d'une maladie cardiovasculaire prématurée, de l'activité de la maladie, de la maladie rénale terminale et de l'infection (2).
Références pour le pronostic
1. Tektonidou MG, Lewandowski LB, Hu J, Dasgupta A, Ward MM. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus: a systematic review and Bayesian meta-analysis of studies from 1950 to 2016 [published correction appears in Ann Rheum Dis. 2018 Mar;77(3):472. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211663corr1]. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):2009-2016. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211663
2. Yen EY, Shaheen M, Woo JMP, et al. 46-Year Trends in Systemic Lupus Erythematosus Mortality in the United States, 1968 to 2013: A Nationwide Population-Based Study. Ann Intern Med. 2017;167(11):777-785. doi:10.7326/M17-0102
Points clés
Les manifestations articulaires et cutanées sont fréquentes dans le lupus érythémateux disséminé, mais le trouble peut aussi affecter divers systèmes d'organes, tels que le cœur, les poumons, le tissu lymphoïde et les reins, et le système digestif, hématologique, reproducteur et nerveux.
Les critères de l'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) peuvent être utilisés pour orienter le diagnostic vers un lupus érythémateux disséminé.
Parmi les tests, utiliser les AAN hautement sensibles pour le dépistage, mais utiliser les signes cliniques et d'autres tests de laboratoire (p. ex., anti-dsDNA, anti-Sm) pour conforter le diagnostic.
Rechercher chez tous les patients une atteinte rénale.
Traiter tous les patients par l'hydroxychloroquine et, en cas de maladie bénigne, les AINS selon les besoin.
Traiter par des corticostéroïdes le lupus érythémateux disséminé modéré ou sévère et par un immunosuppresseur supplémentaire la néphrite active du lupus, le lupus psychiatrique, les manifestations cutanées qui ne répondent pas à l'hydroxychloroquine, les hémorragies alvéolaires diffuses, les vascularites, les sérosites récurrentes ou les manifestations cardiaques.
Utiliser les corticostéroïdes à la dose minimale et d'autres médicaments pour maintenir la rémission.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Academy of Ophthalmology: Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision)
European League Against Rheumatism (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR): 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus
Lupus érythémateux cutané
Lupus érythémateux discoïde
Le lupus érythémateux discoïde est un lupus érythémateux cutané chronique. Il est caractérisé par un ensemble de modifications cutanées qui peuvent se produire isolément ou dans le cadre d'un lupus érythémateux disséminé.
Les lésions cutanées débutent comme des plaques érythémateuses et évoluent en cicatrices atrophiques. Elles se rassemblent dans les zones de la peau exposées à la lumière, telles que le visage, le cuir chevelu et les oreilles. Non traitées, les lésions s'étendent et développent une atrophie centrale et une cicatrice. Il peut s'agir d'une alopécie cicatricielle diffuse. L'atteinte de la muqueuse peut être prédominante, en particulier dans la bouche. Parfois, les lésions sont hypertrophiques et peuvent simuler un lichen plan (appelé lupus hypertrophique ou verruqueux).
Cette image montre des plaques érythémateuses discoïdes provoquant des cicatrices atrophiques et une alopécie résultante sur le cuir chevelu.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre un lupus érythémateux discoïde chronique avec des plaques hyperkératosiques et érythémateuses caractéristiques.
© Springer Science+Business Media
Cette image montre des plaques érythémateuses et des cicatrices atrophiques sur le visage résultant d'un lupus érythémateux discoïde.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des plaques érythémateuses sur le visage dues à un lupus érythémateux discoïde.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre des desquamations érythémateuses et hyperpigmentées avec des cicatrices atrophiques centrales sur le dos.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre de multiples plaques annulaires, hyperpigmentées, squameuses et légèrement érythémateuses du visage et des lèvres.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre de multiples plaques annulaires, hyperpigmentées, desquamantes et des cicatrices à dépression centrale.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre de multiples plaques hyperpigmentées, certaines avec une légère proéminence et une desquamation folliculaires, situées sur le visage et le cou. L'atteinte de l'oreille est fréquente.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des plaques érythémateuses discoïdes provoquant des cicatrices atrophiques et une alopécie résultante sur le cuir chevelu.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre un lupus érythémateux discoïde chronique avec des plaques hyperkératosiques et érythémateuses caractéristiques.
© Springer Science+Business Media
Cette image montre des plaques érythémateuses et des cicatrices atrophiques sur le visage résultant d'un lupus érythémateux discoïde.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette image montre des plaques érythémateuses sur le visage dues à un lupus érythémateux discoïde.
Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre des desquamations érythémateuses et hyperpigmentées avec des cicatrices atrophiques centrales sur le dos.
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Cette photo montre de multiples plaques annulaires, hyperpigmentées, squameuses et légèrement érythémateuses du visage et des lèvres.
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Cette photo montre de multiples plaques annulaires, hyperpigmentées, desquamantes et des cicatrices à dépression centrale.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Cette photo montre de multiples plaques hyperpigmentées, certaines avec une légère proéminence et une desquamation folliculaires, situées sur le visage et le cou. L'atteinte de l'oreille est fréquente.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
En cas de lésions discoïdes typiques, une recherche de lupus érythémateux disséminé doit être effectuée. Les anticorps dirigés contre le dsDNA sont presque toujours absents dans le lupus érythémateux discoïde. La biopsie de la marge active de la lésion cutanée, bien qu'elle ne différencie pas le lupus érythémateux discoïde du lupus érythémateux disséminé, permettra d'éliminer d'autres affections (p. ex., lymphomes, sarcoïdose). La biopsie doit être effectuée à partir de la marge d'une lésion cutanée active.
Le diagnostic du lupus érythémateux discoïde doit être établi rapidement pour éviter une lésion atrophique définitive. Il faudra limiter l'exposition au soleil ou aux UV (p. ex., par l'application de crèmes solaires à fort indice à l'extérieur).
En cas de maladie limitée, les pommades corticostéroïdes locales (en particulier pour les peaux sèches) ou des crèmes (moins grasses que les pommades) 3 à 4 fois/jour (p. ex., acétonide de triamcinolone à 0,1 ou à 0,5%, fluocinolone à 0,025 ou 0,2%, flurandrénolide à 0,05%, valérate de bêtaméthasone à 0,1% et, en particulier, dipropionate de bêtaméthasone à 0,05%) entraînent généralement l'involution des petites lésions; ces produits ne doivent pas être utilisés de manière excessive ou sur le visage (où ils peuvent provoquer une atrophie cutanée). Les lésions résistantes peuvent être recouvertes d'un film plastique enduit de flurandrénolide. Comme alternative, une injection intradermique d'une suspension d'acétonide triamcinolone à 0,1% (< 0,1 mL par zone) peut résorber les lésions, mais une atrophie secondaire est fréquente. Un inhibiteur topique de la calcineurine (p. ex., le tacrolimus) peut être utilisé pour des zones telles que le visage ou pour des lésions résistantes aux corticostéroïdes topiques.
En cas de maladie plus étendue ou de lésions qui ne répondent pas aux corticostéroïdes locaux ou intralésionnels, des antipaludéens (p. ex., hydroxychloroquine orale 5 mg/kg 1 fois/jour) sont recommandés, y compris pour les lésions faciales.
En cas d'échec du traitement de première intention, une association de hydroxychloroquine 200 mg/jour plus quinacrine orale 50 à 100 mg 1 fois/jour ou hydroxychloroquine plus dapsone, méthotrexate, mycophénolate mofétil ou azathioprine est utilisée.
Lupus érythémateux cutané subaigu
Les patients qui présentent un lupus érythémateux cutané subaigu développent des éruptions cutanées extensives récurrentes. Des lésions annulaires ou papulosquameuses (lésions psoriasiformes) peuvent se développer sur le visage, les bras et le tronc. Les lésions sont habituellement photosensibles et peuvent entraîner une hypopigmentation, mais rarement une cicatrice. Le lupus érythémateux cutané subaigu peut être induit par un médicament, p. ex., déclenché par des antihypertenseurs (p. ex., diurétiques, inhibiteurs calciques, bêta-bloqueurs), inhibiteurs de la pompe à protons (p. ex., oméprazole, pantoprazole), anti-tumor necrosis factor (TNF) (p. ex., adalimumab) et des médicaments antifongiques (p. ex., terbinafine).
Les patients peuvent être AAN positifs ou AAN négatifs. Les patients ont habituellement des anticorps anti-Ro (SSA). Les nourrissons dont la mère a les anticorps Ro présentent un lupus érythémateux cutané subaigu ou un bloc cardiaque congénital.
Une minorité significative de patients atteints de lupus érythémateux cutané subaigu peut développer un lupus érythémateux disséminé, avec une étude rapportant près de 10% des patients (1). Ainsi, les patients qui ont un lupus érythémateux cutané subaigu doivent être surveillés périodiquement à la recherche d'une atteinte systémique.
Le lupus érythémateux cutané subaigu est traité de la même façon que le lupus érythémateux discoïde.
Référence pour le lupus érythémateux cutané subaigu
1. Alniemi DT, Gutierrez A Jr, Drage LA, Wetter DA. Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus: Clinical Characteristics, Disease Associations, Treatments, and Outcomes in a Series of 90 Patients at Mayo Clinic, 1996-2011. Mayo Clin Proc. 2017;92(3):406-414. doi:10.1016/j.mayocp.2016.10.030
