L'évaluation médicale des patients qui présentent des troubles psychiatriques cherche à identifier 3 choses:
Les troubles médicaux généraux ressemblant à des troubles psychiatriques
Troubles médicaux généraux provoqués ou exacerbés par des troubles psychiatriques ou leur traitement
Les troubles médicaux généraux accompagnant des troubles psychiatriques
De nombreux troubles médicaux généraux provoquent des symptômes qui miment des troubles psychiatriques spécifiques (voir tableau Certains symptômes psychiatriques dus à des troubles médicaux généraux). D'autres troubles physiques généraux peuvent ne pas ressembler à des syndromes mentaux spécifiques, mais entraînent plutôt une modification de l'humeur ou de la vigilance.
De nombreux médicaments peuvent provoquer des symptômes psychiatriques; les classes les plus fréquemment en causes liées à des médicaments sont
Médicaments actifs sur le système nerveux central (p. ex., anticonvulsivants, antidépresseurs, antipsychotiques, sédatifs/hypnotiques, stimulants)
Anticholinergiques (p. ex., antihistaminiques)
Corticostéroïdes
De nombreux autres médicaments et classes de médicaments ont également été impliqués; ils comprennent certaines classes qui ne sont pas prises habituellement en considération (p. ex., antibiotiques, antihypertenseurs). Des substances telles que l'alcool, les amphétamines, la marijuana (cannabis), la cocaïne, les hallucinogènes et la phencyclidine (PCP), en particulier en cas d'utilisation fréquente ou à des doses élevées, sont également des causes fréquentes de symptômes psychiatriques. Le sevrage de l'alcool, des barbituriques ou des benzodiazépines peuvent provoquer des symptômes psychiatriques (p. ex., de l'anxiété) en plus des symptômes de sevrage physique.
Les patients qui présentent un trouble mental peuvent développer un trouble physique sans relation (p. ex., une méningite, une acidocétose diabétique) qui cause de nouveaux symptômes mentaux ou aggravent les existants. Ainsi, il convient de ne pas systématiquement supposer que tous les symptômes mentaux d'un patient qui présente un trouble mental connu sont dus à ce trouble. Le médecin doit se monter proactif dans la prise en compte des causes physiques possibles des symptômes mentaux, en particulier chez les patients incapables de décrire leur état de santé physique parce qu'ils présentent une psychose ou une démence.
Pièges à éviter
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Les patients se présentant pour des soins psychiatriques ont parfois des troubles physiques non diagnostiquées qui ne sont pas la cause de leurs symptômes psychiatriques mais néanmoins exigent un bilan et un traitement. Ces troubles peuvent être sans rapport (p. ex., hypertension, angine de poitrine) ou causés par le trouble psychiatrique (p. ex., sous-alimentation par manque de motivation ou résultant d'une psychose chronique schizophrénie) ou par son traitement (p. ex., hypothyroïdie due au lithium, hyperlipidémie secondaire à l'utilisation d'antipsychotiques atypiques).
Certains symptômes psychiatriques dus à des troubles médicaux généraux
Symptômes psychiatriques | Trouble médical général * |
|---|---|
Syndrome confusionnel, désorientation | Vascularite cérébrale, dont celle du lupus érythémateux disséminé Infection du système nerveux central (p. ex., encéphalite, méningite, toxoplasmose) Déshydratation Overdose de substances psychoactives dont le surdosage de médicaments sur ordonnance Troubles électrolytiques Une hypothermie Lésion expansive intracrânienne (p. ex., tumeur, hématome) Troubles thyroïdiens (p. ex., hypothyroïdie) |
Troubles cognitifs, comportement instable | Maladie d'Alzheimer et autres troubles neuro-dégénératifs Lésion expansive intracrânienne (p. ex., tumeur, hématome) |
Sous-décalage | Traitements du cancer dont l'interféron |
Euphorie, manie | Sclérose latérale amyotrophique Utilisation et/ou mauvaise utilisation des stimulants du système nerveux |
Insomnie | Reflux gastro-œsophagien-maladie Trouble des mouvements de jambes périodiques ou syndrome des jambes sans repos |
Irritabilité | |
Troubles de la mémoire | |
Changement de personnalité | Lésion expansive |
Psychose (p. ex., hallucinations) | Infections du système nerveux central Lésions du nerf optique ou cochléovestibulaires |
*En outre, de nombreux médicaments et toxines peuvent provoquer des symptômes psychiatriques. | |
Bilan
Une évaluation par l'anamnèse, l'examen clinique et parfois des examens de laboratoire ou une imagerie cérébrale (1) sont nécessaires en cas de
Apparition nouvelle de symptômes psychiatriques (c'est-à-dire, pas d'antécédent de symptômes similaires)
Symptômes qualitativement différents ou inattendus (c'est-à-dire, chez un patient souffrant d'un trouble psychiatrique stable ou connu)
Symptômes psychiatriques inhabituels en fonction des caractéristiques du patient (p. ex., début à un âge inhabituel, psychose d'apparition récente chez une personne âgée)
Le but du bilan médical est de diagnostiquer les troubles médicaux généraux sous-jacents et concomitants plutôt que d'établir un diagnostic spécifique.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit relever la nature des symptômes et leur modalité d'apparition, en particulier déterminer si l'apparition a été soudaine ou progressive et si les symptômes ont fait suite à tout facteur déclenchant possible (p. ex., à un traumatisme, à une maladie, à la prise ou à l'arrêt d'une drogue). Le médecin doit rechercher des antécédents de symptômes similaires ou de trouble mental diagnostiqué et traité, et, si c'est le cas, une interruption du traitement médicamenteux.
La revue des systèmes recherche les symptômes qui peuvent suggérer des causes possibles:
Palpitations: hyperthyroïdie, effets des médicaments dont le sevrage
Tremblements: maladie de Parkinson, syndrome de sevrage
Difficultés à marcher ou à parler: sclérose en plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral
Céphalée: infection du système nerveux central, migraine complexe, hémorragie, lésion expansive
Perte de poids: maladies infectieuses, cancer, maladie intestinale inflammatoire, hyperthyroïdie
Paresthésies et faiblesse: carence en vitamine, accident vasculaire cérébral, maladie démyélinisante
Symptômes neurologiques récurrents et rémittents: sclérose en plaques, vascularite
L'anamnèse médicale doit identifier les troubles médicaux généraux qui peuvent causer des symptômes psychiatriques (p. ex., maladie de la thyroïde, du foie ou des reins; diabète; infection par le VIH). Tous les médicaments sur ordonnance et en vente libre doivent être revus et les patients doivent être interrogés au sujet de l'alcool ou de l'utilisation de substances illicites. Les antécédents familiaux de troubles, en particulier de la maladie de la thyroïde et la sclérose en plaques, sont évalués. Les facteurs de risque d'infection (p. ex., rapports sexuels non protégés, partage de seringues, hospitalisation récente, résidence en collectivité) sont notés.
Examen clinique
Les signes vitaux sont consignés, en particulier la fièvre, une tachypnée, une hypertension et une tachycardie. L'état mental est évalué en cas de suspicion d'altération du niveau de conscience.
Un examen clinique est effectué, ciblé en fonction du type et de la gravité des symptômes:
Signes d'infection (p. ex., méningisme, congestion pulmonaire, sensibilité des abdominale)
Examen neurologique (y compris les tests de marche et la faiblesse)
Fond d'œil pour détecter des signes d'augmentation de la pression intracrânienne (p. ex., œdème papillaire, perte de pulsations veineuses)
Les symptômes d'une maladie hépatique (p. ex., ictère, ascite et angiomes stellaires) doivent être relevés. La peau est soigneusement inspectée pour identifier des blessures auto infligées ou d'autres signes de traumatisme externe (p. ex., ecchymoses).
Interprétation des signes
Les signes d'après l'anamnèse et l'examen clinique permettent d'interpréter les causes possibles et de guider les examens et le traitement supplémentaires.
La confusion et l'inattention (perception réduite de la conscience de l'environnement, suggérant un délirium/confusion), en particulier si elle d'apparition soudaine et/ou fluctuante, indique la présence d'un trouble médical général. Cependant, l'inverse n'est pas vrai (c'est-à-dire, des fonctions sensorielles préservées ne confirment pas la présence d'un trouble psychiatrique). Les autres symptômes qui suggèrent une pathologie médicale générale comprennent les éléments suivants
Signes vitaux anormaux (p. ex., fièvre, tachycardie, tachypnée)
Signes et symptômes méningés (p. ex., céphalées, photophobie, raideur de la nuque)
Anomalies constatées lors de l'examen neurologique, dont une aphasie
Trouble de la marche et/ou de l'équilibre
incontinence urinaire ou fécale
Certains signes permettent de suggérer une cause spécifique, surtout lorsque la symptomatologie est nouvelle ou a changé par rapport à une symptomatologie de base de longue date:
Des pupilles dilatées (en particulier si accompagnées d'un flush, d'une peau chaude et sèche): effets dus aux médicaments anticholinergiques
Constriction des pupilles: un effet des opiacés ou une hémorragie pontique
Nystagmus rotatoire ou vertical: intoxication par la phencyclidine
Nystagmus horizontal: accompagne souvent l'intoxication par la diphénylhydantoïne
Discours brouillé ou incapacité à produire un discours: une lésion cérébrale (p. ex., un accident vasculaire cérébral)
Des antécédents de symptômes neurologiques de forme rémittente-récurrente, en particulier quand plusieurs nerfs semblent impliqués: sclérose en plaques ou une vasculite
Des paresthésies en chaussette ou en gant: parfois une carence en thiamine ou vitamine B12
En cas d'hallucination, le type d'hallucination n'a pas de signification diagnostique particulière, si ce n'est que des hallucinations impératives ou des voix commentant le comportement du patient sont probablement dues à un trouble psychiatrique.
Des symptômes qui débutent peu de temps après un traumatisme important ou après le début d'un nouveau médicament peuvent être dus à ces événements. La consommation d'alcool ou de drogues illicites peut ou non être la cause de symptômes psychiatriques; environ 10 à 45% des patients présentant un trouble psychiatrique (variable selon le diagnostic) ont également un trouble de toxicomanie (double diagnostic) (2).
Pièges à éviter
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Examens complémentaires
Les tests varient en fonction des signes et des symptômes.
Les patients qui ont un trouble psychiatrique connu qui ont une exacerbation de leurs symptômes typiques et aucun nouveau symptôme physique, un état mental normal, un examen clinique normal (y compris des signes vitaux et de l'oxymétrie pulsée) et une glycémie normale au doigt, ne nécessitent généralement pas d'autres examens de laboratoire.
Bien que l'apparition de nouveaux symptômes psychiatriques ou une modification marquée de la nature des symptômes chez un patient atteint d'un trouble psychiatrique connu puisse être dû à un trouble médical plutôt qu'à un trouble psychiatrique, il est difficile de savoir dans quelle mesure un tel trouble médical est asymptomatique et il n'y a pas de consensus sur les examens de laboratoire de routine à effectuer chez les patients médicalement asymptomatiques. En cas de trouble psychiatrique connu et de symptômes psychiatriques d'apparition récente ou de modification marquée de la nature des symptômes, les médecins peuvent effectuer une ou plusieurs des actions suivantes pour dépister des troubles médicaux potentiels:
Numération formule sanguine
L'ionogramme (notamment calcium et magnésium), urée et créatinine
VS ou protéine C réactive
Analyse d'urines
Le dosage des électrolytes et les tests de la fonction rénale peuvent éclairer la prise en charge médicamenteuse ultérieure (p. ex., pour les médicaments qui nécessitent un ajustement en cas d'insuffisance rénale). En outre, pour certains médicaments psychotropes, des tests doivent être effectués pour confirmer un taux thérapeutique.
Les patients qui présentent des signes ou des symptômes d'un trouble médical général doivent subir des tests appropriés pour diagnostiquer ce trouble:
TDM de la tête: les patients présentant des symptômes psychiatriques d'apparition récente ou un syndrome confusionnel, des céphalées, des antécédents de traumatismes physiques récents graves ou des signes neurologiques localisés (p. ex., faiblesse d'un membre)
Ponction lombaire: le patient présentant des signes méningés ou une TDM cérébrale normale associée à de la fièvre, des céphalées ou un syndrome confusionnel
Tests des fonctions thyroïdiennes: les patients qui prennent du lithium, ceux qui présentent une symptomatologie de maladie de la thyroïde et qui ont > 40 ans et qui ont des symptômes psychiatriques d'installation récente (en particulier les femmes ou les patients qui ont des antécédents familiaux de maladie de la thyroïde)
Bilan hépatique: les patients qui présentent des symptômes de maladie hépatique, avec des antécédents d'abus d'alcool ou de drogue ou dont on ne peut recueillir les antécédents
Moins souvent, les résultats évoquent la nécessité de tests du lupus érythémateux disséminé, de la syphilis et du VIH, des troubles démyélinisants, maladie de Lyme, ou d'une carence en vitamine B12 ou en thiamine, en particulier chez les patients présentant des signes de démence.
Le dépistage toxicologique (p. ex., recherche de drogues dans l'urine, alcoolémie) est effectué si le patient a des antécédents récents de trouble de toxicomanie ou de signes cliniques suggérant une intoxication ou une utilisation récente de substances (p. ex., marques d'aiguille).
Références pour l'évaluation
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18(2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258
2. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4
