Abcès du poumon

• Aspiration des sécrétions orales (le plus souvent)

• Obstruction endobronchique

• Extension directe

• Encensement hématogène des poumons (moins fréquent)

La plupart des abcès pulmonaires se développent après l'inhalation de sécrétions orales chez des patients qui présentent une gingivite ou une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Habituellement, les patients présentent une altération de la conscience en raison de la consommation d'alcool ou de drogues récréatives, ou de l'utilisation d'anesthésiques, de sédatifs ou d'opioïdes. Les patients âgés et ceux qui ne sont pas en mesure d'évacuer leurs sécrétions orales, souvent du fait d'une maladie neurologique, sont également à risque. Des abcès pulmonaires peuvent ensuite se former à la suite d'une pneumonie localisée qui entraîne une nécrose et une lésion cavitaire remplie de pus (1).

Les abcès du poumon peuvent aussi être secondaires à une obstruction endobronchique (p. ex., due à un carcinome bronchique ou à un corps étranger) ou à une immunodépression (p. ex., due à une infection avancée par le VIH ou après transplantation et utilisation de médicaments immunodépresseurs).

Une cause moins fréquente d’abcès du poumon est la pneumonie nécrosante provoquée par une contamination hématogène des poumons due à une embolie septique par injection IV de drogues ou thrombo-embolie suppurée (p. ex., embolie septique due à des injections IV de drogues ou syndrome Lemierre) ou à une endocardite du cœur droit. Contrairement à l'inhalation et à l'obstruction, ces pathologies apparaissent de manière aiguë et provoquent généralement des abcès pulmonaires multiples plutôt qu'isolés.

Une infection directe (p. ex., propagation contiguë à partir d'un empyème, d'un abcès sous-phrénique ou médiastinal) plutôt qu'un ensemencement hématogène est possible avec certaines bactéries pyogènes (p. ex., Staphylococcus aureus).

Les agents pathogènes les plus fréquents des abcès pulmonaires dus à une inhalation sont des bactéries anaérobies, mais environ la moitié des cas impliquent des microrganismes anaérobies et aérobies (voir tableau Causes infectieuses des lésions pulmonaires excavées).

Les agents pathogènes anaérobie les plus fréquents sont

• Peptostreptococcus

• Fusobacterium

• Prevotella

• Bacteroides

Les agents pathogènes aérobies les plus fréquents sont

• Streptocoques

• Staphylocoques—Parfois Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)

Certains cas sont dus à des bactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella (1). Les patients immunodéprimés présentant un abcès pulmonaire sont le plus souvent infectés par Pseudomonas aeruginosa ou d'autres bacilles à Gram négatif, mais ils peuvent également être infectés par Nocardia, des mycobacteries ou des champignons.

La pénétration de ces pathogènes dans le poumon déclenche d'abord une inflammation, qui en une semaine ou deux entraîne une nécrose tissulaire, puis la formation de l'abcès. Habituellement, l'abcès s'ouvre dans une bronche et son contenu est expectoré, laissant alors une cavité remplie d'air et de liquide. Dans près de 10% des cas, une extension dans la cavité pleurale peut être effectuée de manière directe ou indirecte (via une fistule bronchopleurale), produisant un empyème. Moins fréquemment, une propagation contiguë à partir d'un empyème de longue date et non traité ou insuffisamment traité peut s'étendre au parenchyme pulmonaire et se localiser, entraînant un abcès.

Les abcès pulmonaires peuvent résulter d'une pneumonie nécrosante ou d'une gangrène. La pneumonie nécrosante est une complication grave de la pneumonie, marquée par une détérioration rapide du tissu pulmonaire et la formation de lésions cavitaires causant des abcès. En revanche, la gangrène pulmonaire représente une complication rare et grave de la pneumonie nécrosante, caractérisée par une nécrose étendue du tissu pulmonaire. De rares cas de gangrène pulmonaire (nécrose étendue impliquant un lobe ou un poumon) ou de pneumonie foudroyante avec sepsis ont été signalés avec des agents pathogènes comme le SARM, Pneumococcus, et Klebsiella. Certains sujets sont susceptibles de développer un abcès à Mycobacterium tuberculosis (caverne tuberculeuse), de rares cas sont dus à une infection amibienne (p. ex., par Entamoeba histolytica), à un kyste hydarique, à une paragonimose ou à une infection à Burkholderia pseudomallei.

Les symptômes des abcès dus à des bactéries anaérobies ou mixtes anaérobies/aérobies sont habituellement chroniques, évoluant sur des semaines ou des mois, et comprennent une toux productive, de la fièvre accompagnée de frissons, des sueurs nocturnes et un amaigrissement (1, 2). Un hippocratisme digital est possible. Les patients peuvent également présenter une hémoptysie et une douleur thoracique pleurétique. Les crachats peuvent être purulents ou hémoptoïques et ont une odeur ou un goût habituellement fétides. Les patients peuvent avoir une haleine fétide. Une anorexie et une fatigue dues à une inflammation chronique peuvent être présentes.

La symptomatologie des abcès dus à des bactéries aérobies est d'installation plus aiguë (de quelques heures à quelques jours) et ressemble à celle d'une pneumopathie bactérienne. Les abcès dus à d'autres microorganismes que les anaérobies (p. ex., mycobactéries, Nocardia) ne présentent pas de sécrétions pulmonaires putrides, sont plus susceptibles de se produire dans des zones non déclives du poumon et peuvent se développer de manière subaiguë (sur plusieurs semaines à plusieurs mois).

Les signes d'abcès pulmonaire, lorsqu'ils sont présents, sont non spécifiques et ressemblent à ceux d'une pneumonie: modification des bruits respiratoires indiquant une consolidation ou un épanchement, température ≥ 38° C, crépitants sur la zone affectée, égophonie et matité à la percussion en présence d'un épanchement. Les patients ont généralement des signes de maladie parodontale et des antécédents prédisposants aux inhalations, tels qu'une dysphagie ou une affection entraînant des troubles de la conscience (3).

• Radiographie thoracique

• Très souvent, TDM du thorax pour une meilleure visualisation ou si une obstruction endobronchique est suspectée

• Coloration de Gram et cultures d'expectorations pour les bactéries aérobies et coloration de Gram et hémocultures pour les bactéries aérobies et anaérobies

• Si cliniquement indiqué, effectuer des cultures d'expectorations à la recherche de champignons et de mycobactéries.

• Bronchoscopie si nécessaire pour exclure un cancer (endobronchique), détecter des pathogènes inhabituels tels que des champignons ou des mycobactéries, ainsi que chez les patients ayant une culture négative, des présentations atypiques et chez les patients immunodéprimés

• Coloration de Gram et culture de tout liquide pleural

Un abcès du poumon est suspecté sur l'anamnèse clinique chez un patient à risque (p. ex., qui est sujet aux inhalations, à cause d'une altération de la conscience ou d'une dysphagie ou qui est immunodéprimé), et est confirmé par la radiographie de thorax montrant une cavitation.

En cas d'infection anaérobie due à une aspiration, la radiographie du thorax montre classiquement une condensation avec une cavité unique contenant un niveau hydro-aérique dans les parties du poumon qui seraient déclives lorsque le patient est en décubitus (par exemple, les segments postérieurs des lobes supérieurs ou les segments supérieurs ou latéro-basaux des lobes inférieurs). Cet aspect permet de distinguer un abcès à anaérobies d'autres causes d'excavations pulmonaires, car une maladie pulmonaire embolique ou diffuse entraîne souvent de multiples cavitations, et la tuberculose touche habituellement les apex.

Abcès pulmonaire (radiographie)

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By permission of the publisher. D'après Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

La TDM n'est pas systématiquement nécessaire (p. ex., si la cavitation est claire sur la radiographie de thorax chez un patient qui présente des facteurs de risque d'abcès pulmonaire). Cependant, la TDM peut être utile lorsque la cavitation est suggérée mais n'est pas clairement visible sur la radiographie de thorax, quand une masse pulmonaire sous-jacente obstruant le drainage d'un segment du poumon est suspectée, ou lorsqu'un abcès doit être différencié d'un empyème ou d'une bulle avec un niveau hydro-aérique.

Abcès pulmonaire (TDM)

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ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Le carcinome bronchique peut entraîner une obstruction des voies respiratoires, provoquant une pneumonie et la formation d'abcès. Un cancer bronchique avec cavitation doit être suspecté chez les patients qui ne répondent pas au traitement antimicrobien ou qui présentent des signes atypiques comme une lésion cavitaire sans condensation périphérique ou l'absence de signes et symptômes infectieux tels que la fièvre.

Une bronchoscopie est parfois faite en vue d'exclure un cancer ou la présence d'un corps étranger ou pour rechercher des pathogènes inhabituels, tels que des champignons ou des mycobactéries. Une bronchoscopie est également effectuée chez les patients immunodéprimés et doit être envisagée chez les patients qui ne répondent pas de manière appropriée aux antibiotiques empiriques initiaux.

Une échocardiographie transthoracique ou transœsophagienne doit être envisagée pour exclure une endocardite infectieuse chez les patients présentant plusieurs abcès pulmonaires.

• Antibiotiques IV ou, chez les patients moins gravement touchés, antibiotiques oraux

• Drainage percutané, endobronchique ou chirurgical de tout abcès qui ne répond pas aux antibiotiques ou de tout empyème

Le premier choix est une association bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase, par exemple, l'ampicilline/sulbactam (1). Les options, en particulier pour les patients chez lesquels une infection à Gram négatif est suspectée, comprennent un carbapénème (p. ex., imipénem/cilastatine) ou une association thérapeutique avec du métronidazole plus de la ceftriaxone. Chez les patients allergiques à la pénicilline, la moxifloxacine ou l'association lévofloxacine-métronidazole constituent des alternatives possibles. La clindamycine est rarement utilisée actuellement en raison des préoccupations concernant l'infection à Clostridioides difficile et la résistance aux antibiotiques.

Les patients moins gravement malades peuvent recevoir des antibiotiques oraux tels que l'amoxicilline/acide clavulanique ou, chez les patients allergiques à la pénicilline, de la moxifloxacine. Le traitement IV peut être relayé par voie orale lorsque le patient devient apyrétique et est cliniquement stable (2).

Pour les infections impliquant le SARM, le meilleur traitement est le linézolide ou la vancomycine.

Si des bacilles Gram négatifs sont cultivés à des concentrations importantes à partir de crachats ou de sang et sont identifiés sur la coloration de Gram, le protocole antibiotique doit être modifié pour couvrir l'agent pathogène spécifique en plus des anaérobies.

La durée optimale de traitement est inconnue, mais il est fréquent de traiter pendant 3 à 6 semaines ou plus, jusqu'à ce que la radiographie de thorax montre une guérison complète ou une cicatrice résiduelle de petite taille et stable. En général, plus l'abcès est important, plus il sera long à se résorber sur les radiographies.

Bien qu'antérieurement recommandées, la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural ne sont plus recommandés par la plupart des experts en raison du risque de contamination d'autres bronches avec extension de l'infection ou obstruction bronchique aiguë.

En l'absence de défervescence ou d'amélioration clinique après 7 à 10 jours, une recherche d'agents pathogènes résistants ou inhabituels, d'une obstruction des voies respiratoires et de causes non infectieuses de cavitation doit être effectuée, impliquant généralement une évaluation bronchoscopique de la zone pulmonaire affectée. La TDM peut aider à détecter le développement de complications telles qu'un empyème et à identifier l'approche interventionnelle optimale de l'abcès lui-même. Un empyème associé à l'abcès doit être drainé. L'excision ou le drainage chirurgical des abcès pulmonaires est nécessaire dans environ 10% des cas qui ne répondent pas aux antibiotiques et pour ceux qui développent une gangrène pulmonaire. La résistance au traitement antibiotique est plus fréquente en cas de grandes cavités et d'abcès post-obstructifs (3).

Le drainage percutané par cathéter des abcès sous-pleuraux ou la mise en place bronchoscopique, sous guidage d'imagerie (échographie, TDM ou radioscopie), d'un cathéter en queue de cochon dans les abcès centraux peut faciliter le drainage (4, 5). Si elle est nécessaire, la chirurgie consiste habituellement en une lobectomie; une résection segmentaire peut suffire pour les petites lésions. La pneumonectomie peut être nécessaire en cas d'abcès multiples qui répondent mal au traitement médicamenteux ou en cas de gangrène pulmonaire.