Idealmente, las pacientes que planean quedar embarazadas y sus parejas deben consultar a un obstetra antes de la concepción. En la consulta, el médico revisa las medidas preventivas generales disponibles antes del embarazo. El médico también revisa los antecedentes médicos, obstétricos y familiares tanto de la paciente como de su pareja (o del donante, si se utilizarán espermatozoides de donante y los antecedentes médicos del donante están disponibles). El médico aconseja a la paciente sobre el manejo de enfermedades crónicas o medicamentos o sobre las vacunas que debe recibir antes del embarazo. La paciente y a su pareja se derivan a asesoramiento genético, si corresponde.
Como parte de la atención previa a la concepción, los médicos deben aconsejar a todas las mujeres que planean o pueden quedarse embarazadas que tomen una vitamina que contenga ácido fólico 400 a 800 mcg (0,4 a 0,8 mg) una vez al día (1). El folato reduce el riesgo de defectos del tubo neural. Si las mujeres han tenido previamente un feto o lactante con defectos del tubo neural, la dosis diaria recomendada es de 4.000 mcg (4 mg).
Cuando la mujer se queda embarazada, debe recibir atención prenatal sistemática para controlar el embarazo y detectar o prevenir complicaciones maternas o fetales. Además, se requieren visitas cada 1 a 4 semanas para controlar y evaluar los síntomas y signos de enfermedad.
Los trastornos obstétricos específicos y los trastornos no obstétricos en mujeres embarazadas se analizan en otro apartado en EL MANUAL
La primera visita prenatal de rutina debe realizarse a las 6 y las 8 semanas de edad gestacional.
Las consultas de seguimiento por lo general se realizan:
A intervalos de 4 semanas hasta 28 semanas
intervalos de 2 semanas desde las 28 hasta las 36 semanas
Semanal desde las 36 semanas hasta el parto
Las visitas prenatales pueden programarse con mayor frecuencia cuando hay un riesgo elevado de complicaciones obstétricas.
La atención prenatal incluye:
Detección sistemática y tratamiento de trastornos médicos generales, enfermedades infecciosas y trastornos psiquiátricos
Detección de los determinantes sociales de la salud
Análisis de los antecedentes de trastornos obstétricos (p. ej., diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino)
Ofrecer pruebas de cribado para los trastornos cromosómicos fetales
Tomar medidas preventivas para reducir los riesgos maternos y fetales
Monitorización de nuevas enfermedades maternas o de complicaciones obstétricas
Monitorización del crecimiento y el desarrollo fetales
Promoción de la salud y educación del paciente
Referencia general
1. US Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement, Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: Preventive Medication, August 01, 2023
Antecedentes de la paciente obstétrica
Durante la visita inicial, los médicos deben realizar una anamnesis completa que incluya:
Antecedentes obstétricos, con el resultado de todos los embarazos previos, incluidas complicaciones maternas o fetales (p. ej., diabetes gestacional, preeclampsia, malformaciones congénitas, feto muerto)
Anamnesis, incluidos los antecedentes quirúrgicos y psiquiátricos
Antecedentes familiares para identificar posibles trastornos genéticos
Medicamentos (incluidos los de venta libre), suplementos, uso de drogas ilícitas y posibles exposiciones a tóxicos
Determinantes sociales de la salud
En las visitas iniciales y posteriores se debe preguntar a las pacientes acerca de los síntomas de posibles complicaciones del embarazo (p. ej. sangrado vaginal, pérdida de líquido, dolor pelviano o abdominal, cefalea, alteraciones en la visión, edema de la cara o los dedos, cambios en la frecuencia o la intensidad del movimiento fetal).
Número de embarazos y paridad
La anamnesis obstétrica básica se documenta en un formato específico, que designa número de embarazos (gestaciones) y paridad.
El número de gestas (G) es el número de embarazos confirmados; el término "grávida" es el término que se emplea para una mujer que ha tenido al menos un embarazo.
La paridad (P) es el número de partos ≥ 20 semanas de gestación. Los números para la paridad se registran junto con otros resultados del embarazo:
Partos a término (≥ 37 semanas)
El número de partos pretérmino (> 20 y < 37 semanas)
Abortos (incluso pérdidas espontáneas del embarazo a < 20 semanas, abortos inducidos, embarazos ectópicos, o embarazos molares)
Niños vivos
El embarazo multiple se cuenta como 1 embarazo en términos de gravidez y paridad, salvo en el número de niños vivos (p. ej., para una mujer que ha tenido un embarazo único y un embarazo gemelar, con todos sus niños vivos, el número de niños vivos es 3).
En este formato de documentación, los números se registran como:
G (número de gestaciones) P (paridad o número de partos, que se registra con 4 números para embarazos de término, embarazos pretérmino, abortos y niños vivos)
Por ejemplo, los antecedentes de una paciente que ha tenido un parto a término, 1 par de gemelos nacidos a las 32 semanas, 1 aborto espontáneo y 1 embarazo ectópico se documentan como G4 P1-1-2-3.
Examen físico de la paciente obstétrica
Primero se realiza un examen físico general, incluidos la presión arterial, el peso y la altura. En cada consulta debe medirse la presión arterial y el peso. Se recoge una muestra de orina y se comprueba con una tira reactiva si hay proteínas y hallazgos compatibles con infección.
En la exploración obstétrica inicial, se realiza una exploración pelviana completa para:
Estimar la edad gestacional sobre la base del tamaño uterino
Buscar anomalías uterinas (p. ej. leiomioma) o sensibilidad a la palpación
Buscar lesiones, secreción o sangrado
Obtener muestras cervicales para estudio
El examen pelviano generalmente se repite solo si hay síntomas (p. ej., sangrado o flujo vaginal, dolor pelviano). A partir de las 37 semanas, puede realizarse un examen digital cervical con material estéril para detectar dilatación y borramiento cervical.
La edad gestacional puede estimarse en el examen físico, aunque estas estimaciones son imprecisas y la fecha probable de parto debe determinarse en función de la fecha de última menstruación y las mediciones ecográficas. El enfoque habitual es el siguiente:
<12 semanas: la edad gestacional se estima sobre la base del tamaño uterino en el examen pélvico bimanual. La guía general tradicional indica que un útero embarazado de 6 semanas se palpa como una naranja pequeña, a las 8 semanas como una naranja grande y a las 12 semanas como una toronja (pomelo) (1); la precisión puede mejorar con la experiencia clínica.
12 semanas: el fondo uterino es palpable a nivel de la sínfisis del pubis.
16 semanas: el fondo uterino se encuentra en el punto medio entre el nivel de la sínfisis púbica y el ombligo.
20 semanas: el fondo uterino está a la altura del ombligo.
> 20 semanas: la medición desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino en centímetros se correlaciona aproximadamente con la edad gestacional.
El examen físico para estimar la edad gestacional no es preciso si hay razones para el agrandamiento uterino adicional, como leiomioma uterino o gestación múltiple.
Al final del tercer trimestre, se utiliza la palpación del feto a través del abdomen para evaluar la posición fetal y estimar el peso fetal (véase figura Maniobra de Leopold).
Tradicionalmente, se realizaba pelvimetría clínica para estimar la capacidad pélvica y describir el tipo de pelvis (ginecoide, androide, antropoide o platiploide), con el objetivo de predecir la necesidad de un parto vaginal operatorio o una cesárea. Esto se basó en las mediciones de la entrada pélvica mediante examen pelviano, radiografía, TC o RM. Sin embargo, la pelvimetría clínica rara vez se utiliza en la práctica clínica actual porque no se ha demostrado que sea más eficaz que una prueba de trabajo de parto para predecir el modo de parto (2).
La frecuencia cardíaca fetal se mide en cada consulta.
Referencias sobre la exploración clínica
1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5
2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Publicado el 30 de marzo de 2017. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2
Signos y síntomas del embarazo
El embarazo puede hacer que las mamas se agranden y se sientan ligeramente dolorosas debido al aumento de las concentraciones de estrógeno (principalmente) y progesterona, de forma similar al agrandamiento mamario premenstrual.
Las náuseas y vómitos pueden aparecer debido al incremento de los niveles de estrógenos y la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) por las células sincitiales de la placenta, que comienza 10 días después de la fertilización (véase Concepcepción y desarrollo prenatal). El cuerpo lúteo en el ovario, estimulado por la beta-hCG, sigue secretando grandes cantidades de estrógenos y progesterona para mantener el embarazo. Muchas mujeres pueden cansarse en este punto, y algunas notan cierta distensión abdominal.
En general, comienzan a sentir los movimientos fetales entre las semanas 16 y 20.
Durante el final del embarazo, el edema de las extremidades inferiores y las venas varicosas son comunes; la causa principal es la compresión de la vena cava inferior por el útero aumentado de tamaño.
Diagnóstico del embarazo
Prueba de beta-hCG en orina o suero
En general, se usan análisis de orina y a veces de sangre para confirmar o excluir el embarazo; usualmente, los resultados son precisos varios días antes de la ausencia del período menstrual y a menudo unos pocos días después de la concepción.
El embarazo también puede confirmarse con otros hallazgos, que incluyen:
Presencia de un saco gestacional en el útero visible habitualmente mediante ecografía alrededor de las semanas 4 a 5 y que de forma característica se corresponde con concentraciones de beta-hCG sérica de unas 1.500 mUI/mL (normalmente se puede ver un saco vitelino en el saco gestacional en la semana 5)
El movimiento fetal del corazón se visualiza en la ecografía incluso a las 5 a 6 semanas
Ruidos cardíacos fetales, escuchados con un dispositivo de ecografía Doppler manual, tan pronto como a las 8 a 10 semanas si el útero es accesible de forma abdominal
El médico puede sentir los movimientos fetales durante el examen después de la semana 20
Fecha prevista (estimada) de parto en el embarazo
La fecha prevista del parto (FPP) se basa en la fecha de la última menstruación (FUM). Una forma de calcular la fecha probable de parto es restar 3 meses de la fecha de última menstruación y agregar 7 días (regla de Naegele). Otros métodos son:
Fecha de concepción + 266 días
Fecha de última menstruación (FUM) + 280 días (40 semanas) para mujeres con ciclos menstruales regulares de 28 días
La FUM + 280 días + (duración del ciclo - 28 días) para mujeres con ciclos menstruales regulares que no sean de 28 días de duración
El parto que se produce hasta 3 semanas antes o 2 semanas después de la fecha prevista se considera normal. El parto antes de las 37 semanas de edad gestacional se considera pretérmino; el parto después de las 42 semanas de edad gestacional se considera postérmino.
Cuando los períodos son regulares, la anamnesis menstrual es un método relativamente fiable para determinar la fecha estimada del parto. En ausencia de mayor información, la ecografía del primer trimestre proporciona la estimación más precisa de la edad gestacional. Cuando la fecha de la concepción se desconoce y los ciclos menstruales son irregulares o no está disponibles información sobre ellos, la ecografía puede ser la única fuente para estimar la fecha estimada de parto.
Si hay incertidumbre acerca de la datación menstrual, se compara la edad gestacional basada en el último período menstrual con la primera ecografía fetal del embarazo actual. Si estas estimaciones de la edad gestacional no coinciden, la fecha estimada del parto (y, por lo tanto, la edad gestacional estimada) puede cambiar, dependiendo del número de semanas y el grado de inconsistencia. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (véase Methods for Estimating Due Date) recomienda utilizar la fecha basada en mediciones ecográficas si difiere de la fecha menstrual en
A ≥ 8 6/7 semanas de gestación: > 5 días
Entre las semanas 9 y 15 6/7 semanas de gestación: > 7 días
De 16 a 21 6/7 semanas de gestación: > 10 días
De 22 a 27 6/7 semanas de gestación: > 14 días
A las ≥ 28 semanas de gestación: > 21 días
La conciliación entre la fecha según la última menstruación y la ecográfía se realiza solo después de la primera ecografía en el embarazo actual; la fecha estimada del parto no cambia en base a las ecografías posteriores. Debido a que las estimaciones ecográficas son menos precisas en etapas posteriores del embarazo, los resultados ecográficos del segundo y el tercer trimestre rara vez se deben utilizar para cambiar la edad gestacional estimada y, si se considera cambiar la fecha estimada del parto, se debe consultar a un especialista en ecografía fetal.
Pruebas en la paciente obstétrica
Pruebas de laboratorio
La evaluación prenatal incluye análisis de sangre y orina, muestras cervicales, ecografía y, a veces, otras pruebas. La evaluación inicial de laboratorio es exhaustiva; algunas pruebas se repiten durante las visitas de seguimiento (véase la tabla Cronograma de evaluación prenatal de rutina).
Cronograma de evaluación prenatal de rutina
Examen o prueba | Visita inicial (por lo general, primer trimestre) | Cada consulta | Segundo trimestre | Tercer trimestre |
|---|---|---|---|---|
Subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana en orina o suero para confirmar el embarazo (si aún no se ha hecho y si el embarazo aún no se ha confirmado en la ecografía pelviana) | X | |||
Examen físico general | Exploración clínica general completa | Se debe evaluar el crecimiento fetal mediante el control de la altura del fondo uterino (a partir de las 12 semanas en un embarazo único, cuando el fondo puede palparse por encima de la sínfisis del pubis) | En un embarazo único, a las 20 semanas de edad gestacional, la altura del fondo uterino debe estar al nivel del ombligo | Examen abdominal para determinar la situación fetal y el peso estimado (a partir de las 36 semanas) |
Examen pelviano | Examen pelviano completo | Tacto vaginal (si está indicado, desde las 36 semanas) | ||
Prueba de Papanicolaou (Pap) (si la paciente debe ser sometida a una prueba de detección de cáncer de cuello uterino) | X | |||
Peso | X | X | ||
Tensión arterial | X | X | ||
Tira reactiva de orina para proteínas | X | X | ||
Medición de la frecuencia cardíaca fetal (en general con un dispositivo Doppler portátil) | X | X | ||
Hemograma completo | X | Repetir a las 24 a 28 semanas | ||
Tipo de sangre y búsqueda sistemática de aloanticuerpos | X | Repetir en pacientes con grupo sanguíneo Rh negativo a las 28 semanas de edad gestacional* | ||
Inmunidad para rubéola y varicela | X † | |||
Hepatitis C | X | |||
X | Repetir en pacientes de alto riesgo a las 24 a 28 semanas de edad gestacional | |||
Virus de inmunodeficiencia humana (HIV) | X | Repetir en pacientes de alto riesgo a las 28 a 36 semanas de edad gestacional | ||
Sífilis | X | Repetir en pacientes de alto riesgo a las 28 a 36 semanas de edad gestacional | ||
Gonorrea y Chlamydia | X | Repetir en pacientes de alto riesgo a las 28 a 36 semanas de edad gestacional | ||
Tuberculosis (si está en riesgo) | X | |||
Urocultivo | X | |||
Hisopado de la vagina y el recto para la detección de colonización por estreptococos beta-hemolíticos del grupo B (GBS) | A las 36 a 37 semanas‡ | |||
Glucemia en ayunas o glucemia aleatoria | Prueba de tolerancia oral a la glucosa para detectar diabetes gestacional a las 24 a 28 semanas | |||
HbA1C | Solo en pacientes con mayor riesgo de diabetes tipo 2 no diagnosticada | |||
Ecografía pelviana | A menudo se realiza en el primer trimestre si es necesario para estimar la edad gestacional | Estudio anatómico a las 18 a 22 semanas | ||
Asesoramiento sobre pruebas para detectar anomalías genéticas y anatómicas; si se desea, la búsqueda de portadores genéticos entre los padres se realiza antes del embarazo o en el primer trimestre, y las pruebas no invasivas (pruebas de sangre y/o ecografía) y/o pruebas de diagnóstico (biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis) se indican en el primero y/o el segundo trimestre | X | |||
Pruebas para defectos del tubo neural, si se desea | Ultrasonido Alfa-fetoproteína sérica materna, a las 16 a 18 semanas | |||
Detección sistemática de la ansiedad y la depresión (prueba de cribado más frecuente si está indicado) | X | X | ||
Pruebas de cribado para detectar violencia en la pareja (prueba de cribado más frecuente si está indicado) | X | |||
*Para prevenir la aloinmunización, las pacientes embarazadas con un tipo de sangre Rh-negativo deben recibir una inyección de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas o a las 28 y a las 34 semanas de edad gestacional. | ||||
† Se miden los títulos de rubéola y varicela a menos que las mujeres tengan documentación de vacunación o infección previa, lo que confirma la inmunidad. | ||||
‡No se requiere en pacientes con bacteriuria por estreptococo grupo B al comienzo del embarazo actual o en aquellas que dieron a luz a un recién nacido con enfermedad invasora por esta bacteria (en estos pacientes ya se recomienda la profilaxis antibiótica intraparto, por lo que no es necesario un hisopado vaginal-rectal en el tercer trimestre). | ||||
Las pruebas de rutina evalúan anemia, proteinuria y enfermedades infecciosas que pueden afectar el desarrollo fetal o la salud materna. La proteinuria antes de las 20 semanas de gestación sugiere enfermedad renal. La proteinuria después de las 20 semanas de edad gestacional puede indicar preeclampsia. Las pacientes con cualquier recuento de colonias de estreptococos del grupo B (GBS) en un urocultivo en cualquier momento durante el embarazo (que sugiere una fuerte colonización vaginal-rectal) deben recibir profilaxis antibiótica en el momento del parto (2).
Se evalúa el tipo de sangre y los aloanticuerpos porque las mujeres con sangre Rh negativa tienen riesgo de desarrollar anticuerpos anti-Rh(D) (si se expusieron previamente a sangre Rh-positiva). Si el padre tiene sangre Rh positiva, el feto también puede ser Rh positivo, y los anticuerpos maternos anti-Rh(D) pueden atravesar la placenta y causar enfermedad hemolítica fetal. Las concentraciones de anticuerpos Rh(D) deben medirse en la visita prenatal inicial de las mujeres embarazadas y, en las mujeres con sangre Rh negativa, deben medirse nuevamente alrededor de las 28 semanas.
En general, las mujeres son estudiadas en busca de diabetes gestacional entre las 24 y las 28 semanas usando una prueba de tolerancia a la glucosa. Sin embargo, si las mujeres presentan factores de riesgo significativos para la diabetes tipo 2 no diagnosticada, se las evalúa durante el primer trimestre mediante una prueba de glucemia y HbA1C al azar o en ayunas. Estos factores de riesgo incluyen una combinación de obesidad y uno o más de las siguientes condiciones (2):
Inactividad física
Pariente de primer grado con diabetes
Raza o etnia asociada con mayor riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiáticos americanos, isleños del Pacífico)
Diabetes gestacional o un recién nacido macrosómico (peso ≥ 4.000 g) en un embarazo anterior
Hipertensión (140/90 mmHg o tratamiento para la hipertensión)
Concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L) o concentración de triglicéridos > 250 mg/dL (2,82 mmol L)
HbA1C ≥ 5,7%, alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas en estudios previos
Otros cuadros clínicos asociados con resistencia a la insulina (p. ej., índice de masa corporal antes del embarazo mayor de 40 kg/m2, acantosis nigricans)
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
Si la prueba del primer trimestre es normal, se realiza una nueva prueba para detectar diabetes gestacional a las 24 a 28 semanas.
Si cualquiera de los padres potenciales tiene una anomalía genética conocida o sospechada, la pareja debe ser derivada para asesoramiento y pruebas genéticas. Las pacientes embarazadas también deben recibir asesoramiento sobre las opciones de cribado no invasivo o las pruebas de diagnóstico de la aneuploidía fetal. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que a todas las mujeres se les ofrezcan pruebas de diagnóstico, independientemente del riesgo basal o la edad materna, incluyendo pruebas prenatales no invasivas (NIPT) o pruebas de DNA libre de células (3).
Análisis de sangre para detectar o controlar trastornos tiroideos (medición de la hormona tiroideoestimulante [TSH]) en mujeres con uno o más de los siguientes factores (4):
Síntomas u otras razones para la sospecha clínica de enfermedad
Enfermedad tiroidea o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Diabetes tipo 1
La evaluación para otros trastornos (p. ej., nivel de plomo, sarampión, vaginosis bacteriana, infección por el virus Zika, enfermedad de Chagas y otros) se realiza dependiendo de la historia clínica, los factores de riesgo, los síntomas y las exposiciones recientes.
Ecografía
La mayoría de los obstetras recomiendan al menos una ecografía durante cada embarazo, idealmente entre las semanas 16 y 20. Puede realizarse una ecografía más temprana si hay incertidumbre acerca de la fecha estimada de parto o si una paciente tiene síntomas (p. ej., sangrado vaginal, dolor pélvico).
Las indicaciones específicas para ecografía son:
Detección de gestación multifetal, mola hidatiforme, embarazo ectópico
Investigación de anomalías fetales (p. ej., frente a resultados anormales en las pruebas de cribado materno no invasivas o tamaño del útero no compatible con la edad gestacional estimada)
Medición de la translucencia nucal como componente de las pruebas no invasivas para la detección sistemática de aneuploidía
Evaluación detallada de la anatomía fetal (en general, alrededor de las 16 a 20 semanas)
Posiblemente incluyendo una ecocardiografía fetal a las 20 semanas si el riesgo de cardiopatías congénitas es alto (p. ej., en las mujeres que tienen diabetes tipo 1 o han tenido un hijo con una cardiopatía congénita)
Determinación de la ubicación de la placenta, polihidramnios, o oligohidramnios
Determinación de la posición y el tamaño del feto
La ecografía también se usa para la guía de agujas durante la punción de vellosidades coriónicas, amniocentesis y transfusiones fetales.
Si se requiere una ecografía durante el primer trimestre (p. ej., para evaluar un dolor o la viabilidad del embarazo), el uso de un transductor intravaginal maximiza el diagnóstico; evidencia de embarazo intrauterino (saco gestational o un polo fetal) puede hallarse tan temprano como a las 4 o 5 semanas y confirmarse a las 7 u 8 semanas en > 95% de los casos. Los movimientos fetales y el movimiento cardíaco se pueden observar directamente en la ecografía ya a las 5 a 6 semanas.
Otros estudios por la imagen
Las radiografías u otros estudios de diagnóstico por imágenes que se consideren necesarios por razones médicas no deben posponerse a causa del embarazo. Sin embargo, la radiografías de abdomen electivas se posponen hasta después del embarazo.
El riesgo de exposición al feto a la radiación ionizante emitida por los estudios de diagnóstico por imágenes depende de la edad gestacional y de la dosis de la radiación. Los efectos y la dosis umbral para diversas edades gestacionales incluyen (5):
2 a 3 semanas (fertilización hasta la implantación): muerte del embrión o ningún efecto (50 a 100 milligray [mGy])
4 a 10 semanas (durante la organogénesis): anomalías congénitas (200 mGy); restricción del crecimiento (200 a 250 mGy)
8 a 15 semanas: alto riesgo de discapacidad intelectual grave (60 a 310 mGy); microcefalia (200 mGy)
16 a 25 semanas: bajo riesgo de discapacidad intelectual grave (250 a 280 mGy)
Los estudios de diagnóstico por imágenes pueden clasificarse según la dosis de radiación al feto (5):
Dosis muy baja (< 0,1 mGy): radiografías o TC de cabeza y cuello o los miembros; radiografías de tórax
Dosis baja a moderada (0,1 a 10 mGy): radiografías del abdomen o la columna vertebral; pielografía intravenosa; enema de doble contraste con bario; TC de tórax; gammagrafía nuclear (p. ej., gammagrafía o angiografía con bajas dosis)
Dosis más alta (10 a 50 mGy): TC abdominal o pelviana
Por lo tanto, se debe preguntar a las mujeres en edad reproductiva sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad (y se debe hacer una prueba de embarazo, si está indicada) antes de realizar radiografías o TC. La TC abdominal o pélvica a veces se utiliza durante el embarazo si es la modalidad de diagnóstico por imágenes estandarizada y más eficaz para una indicación diagnóstica en particular. En este caso, el paciente debe ser asesorado sobre los riesgos y los beneficios y se debe obtener su consentimiento informado.
La RM no emite radiación y puede usarse durante todo el embarazo sin riesgos.
Además, a menudo se utilizan medios de contraste para mejorar las modalidades de diagnóstico por imágenes. Los medios de contraste para la TC no se han asociado con efectos teratogénicos. En cambio, el contraste de gadolinio comúnmente utilizado para la RM es controvertido debido al hallazgo en modelos animales que sugieren teratogenicidad, pero esto no se ha confirmado en humanos. Por lo tanto, el uso de un medio de contraste en la RM se reserva para situaciones específicas en las que el tratamiento clínico puede modificarse o la condición se considera peligrosa para la embarazada (5).
Evaluación de las referencias
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084
4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355
Manejo de la paciente obstétrica
Las Enfermedades maternas preexistentes o los factores de riesgo para complicaciones obstétricas o los problemas maternos o fetales que se presentan durante el embarazo se manejan según corresponda. La atención prenatal también incluye asesoramiento sobre la promoción de la salud y orientación anticipada para preparar a las pacientes para el trabajo de parto, el parto y la atención del recién nacido. Se aconseja a las parejas asistir a las clases de preparto.
Los embarazos de alto riesgo requieren un control estricto, atención especializada y un equipo médico multidisciplinario, y a veces la derivación a un centro perinatal. Los centros perinatales ofrecen muchos servicios especializados y de subespecialidad, proporcionados por especialistas maternos, fetales y neonatales. El control estricto durante todo el embarazo puede implicar el tratamiento de enfermedades crónicas y podría requerir una mayor frecuencia de consultas prenatales, análisis de sangre, ecografías y otros tipos de monitorización fetal. La comunicación con la mujer embarazada y su familia es esencial para involucrar a la paciente en la toma de decisiones compartidas, desarrollar un plan de atención y proporcionar apoyo emocional.
Síntomas que requieren evaluación
Las pacientes deben recibir asesoramiento sobre cambios normales en el embarazo, sensaciones y movimientos fetales, dieta, aumento de peso, salud mental, medidas preventivas recomendadas y promoción de la salud. También se les informa acerca de los síntomas preocupantes por los que deben contactar a su obstetra, como sangrado vaginal, contracciones uterinas persistentes, pérdida de líquido, fiebre, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, disminución de los movimientos fetales, dolor persistente e intenso (cefalea, dolor en la pelvis, el abdomen, la espalda, las pantorrillas), desmayo o mareos, disnea, edema de la cara, las manos o edema asimétrico de las pantorrillas y cambios visuales.
Las mujeres multíparas con antecedentes de trabajos de parto rápidos deben informar al médico ante el primer síntoma.
Dieta y suplementos
Para proporcionar nutrición al feto, el número promedio de calorías adicionales que requieren las pacientes embarazadas que comienzan el embarazo con un índice de masa corporal (IMC) en el rango normal varía según el trimestre: primer trimestre, sin calorías adicionales; segundo trimestre, aproximadamente 340 kcal adicionales por día; tercer trimestre, aproximadamente 450 kcal adicionales por día. Véase Eat Healthy During Pregnancy: Quick Tips. La mayoría de las calorías deben provenir de proteínas. Si el aumento de peso de la madre es excesivo (> 1,4 kg/meses los primeros meses) o inadecuada (< 0,9 kg/mes), la dieta debe modificarse en consecuencia.
Para la prevención, todas las mujeres embarazadas y las que planean o pueden quedarse embarazadas deben tomar suplementos de ácido fólico, de 0,4 a 0,8 mg por vía oral una vez al día (1). Aquellas que han tenido un bebé o un feto con espina bífida deben tomar 4 mg 1 vez al día, comenzando 3 meses antes de la concepción y continuando hasta las 12 semanas de gestación (2).
La mayoría de las vitaminas prenatales contienen la cantidad diaria recomendada de hierro ferroso durante el embarazo (27 mg) (3). En pacientes con anemia ferropénica, se necesita una dosis más alta (p. ej., 325 mg de sulfato ferroso [65 mg de hierro elemental]). Por lo general, el hierro se administra una vez al día, pero puede tomarse cada dos días si una paciente tiene molestias digestivas, en especial estreñimiento.
Las pacientes embarazadas también deben recibir asesoramiento sobre prácticas seguras de manipulación de alimentos, como evitar ciertos mariscos con altos niveles de mercurio y alimentos con alto riesgo de contaminación por Listeria, como por ejemplo:
Pescados, mariscos, carnes, aves o huevos crudos o exóticos
Zumo, leche o queso no pasteurizados
Embutidos, mariscos ahumados y embutidos en pan ("perros calientes") (a menos que se calienten a una temperatura muy alta)
Ensaladas de carne o mariscos preparadas, como la ensalada de jamón, pollo o atún
Brotes crudos, como brotes de alfalfa, trébol, rábano y frijol mungo
Aumento de peso
Las mujeres reciben asesoramiento sobre ejercicio y dieta y se les recomienda seguir las guías del Institute of Medicine para el aumento de peso, basadas en el índice de masa corporal antes del embarazo (IMC—véase tabla Guías para el aumento de peso durante el embarazo). La dieta para bajar de peso durante el embarazo no se recomienda, incluso para las mujeres con obesidad grave.
Guías para el aumento de peso durante el embarazo*
Categoría de peso antes del embarazo | IMC | Ganancia de peso total† | Aumento de peso medio recomendado durante el segundo y el tercer trimestre‡ |
|---|---|---|---|
Bajo peso | < 18,5 | 12,5-18 kg (28 a 40 lb) | 0,4 kg/semana (1 lb/semana) |
Peso normal | 18,5–24,9 | 11,5-16 kg (25 a 35 lb) | 0,4 kg/semana (1 lb/semana) |
Sobrepeso (0,5-0,7) | 25,0–29,9 | 6,8–11,3 kg (15 a 25 lb) | 0,27 kg/semana (0,6 lb/semana) |
Obesos (incluye todas las clases) | ≥ 30,0 | 5-9 kg (11 a 20 lb) | 0,23 kg/semana (0,5 lb/semana) |
* Recomendaciones para el aumento de peso basadas en el IMC antes del embarazo. | |||
† Para las mujeres con un embarazo gemelar, las recomendaciones provisionales para el aumento de peso total son las siguientes:
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‡ Se supone una ganancia de peso de 0,5-2 kg (1,1 a 4,4 libras) durante el primer trimestre. | |||
IMC = índice de masa corporal (kg/m2). | |||
Adaptado de Rasmussen KM, Yaktine AL, Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, eds: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009 and American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 (reaffirmed 2023);121(1):210-212. doi:10.1097/01.aog.0000425668.87506.4c). | |||
Actividad física
El ejercicio durante el embarazo provoca riesgos mínimos y ha demostrado beneficios en la mayoría de las mujeres embarazadas, como el mantenimiento o la mejora de la forma física, el control del aumento de peso durante el embarazo, la reducción del dolor lumbar y, posiblemente, una reducción del riesgo de desarrollar diabetes gestacional o preeclampsia (4). El ejercicio moderado no es una causa directa de algún resultado adverso del embarazo; sin embargo, las mujeres embarazadas pueden tener mayor riesgo de lesiones en las articulaciones, caídas y traumatismos abdominales. El traumatismo abdominal puede producir desprendimiento prematuro de placenta, que puede ocasionar morbilidad fetal o la muerte.
La actividad sexual puede continuar durante todo el embarazo a menos que se produzca sangrado vaginal, dolor pelviano o vaginal, flujo vaginal, pérdida de líquido amniótico o contracciones uterinas.
Medicamentos, uso de sustancias y exposiciones tóxicas
Los médicos deben revisar los medicamentos y los suplementos nutricionales de la paciente para abordar la seguridad de los fármacos en el embarazo y determinar si algún medicamento o suplemento necesita suspenderse, ajustar su dosis o cambiarse.
El consumo de cafeína en pequeñas cantidades (p. ej., 1 taza de café al día) parece provocar escaso o ningún riesgo al feto.
Las pacientes embarazadas no deben consumir alcohol, tabaco (y debe evitarse la exposición al humo como fumadora pasiva), cannabis o drogas ilícitas. Las pacientes con trastornos por uso de sustancias deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario con experiencia apropiada, que incluya un obstetra, un especialista en adicciones y un pediatra.
Las embarazadas también deben evitar lo siguiente:
Manipulación directa de arena para gatos (debido al riesgo de toxoplasmosis)
Elevación prolongada de la temperatura (p. ej., en una bañera de hidromasaje o sauna)
Exposición a personas con infecciones virales activas (p. ej. rubéola, eritema infeccioso [quinta enfermedad], varicela)
La exposición a agentes ambientales tóxicos durante el embarazo se ha asociado con resultados adversos para la salud reproductiva y del desarrollo, como infertilidad, aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, retraso del desarrollo neurológico y cáncer infantil (5). El riesgo de resultados adversos depende de la toxina y del grado de exposición. Los obstetras deben incluir preguntas sobre salud ambiental como parte de la anamnesis.
Se debe advertir a las pacientes que eviten o minimicen la exposición a agentes específicos, como plomo, pesticidas, solventes y ftalatos. Los productos de cuidado personal utilizados durante el embarazo no deben contener ftalatos, parabenos, oxibenzona ni triclosán. Los productos cosméticos y de cuidado personal etiquetados como "sin fragancia" tienen menos probabilidades de contener toxinas que los etiquetados como "sin perfume".
Vacunas
Las vacunas durante el embarazo son tan eficaces en las mujeres embarazadas como en las que no lo están.
Las vacunas de virus vivos, como las de la rubéola o la varicela, no deben usarse durante el embarazo.
Las siguientes vacunas son recomendadas para todas o algunas mujeres embarazadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (véase ACOG: Maternal Immunization):
Vacuna antigripal: Todas las mujeres embarazadas durante la temporada de gripe.
Vacuna contra la COVID-19: Personas de 5 años o más, incluidas las que están embarazadas, amamantando, las que intentan quedarse embarazadas o que podrían quedarse embarazadas en el futuro (véase también Centers for Disease Control and Prevention (CDC): COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding [Centros para el control y la prevención de enfermedades, CDC por sus siglas en inglés: vacunas contra la COVID-19 cuando se está embarazada o amamantando)
Vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap): Pacientes embarazadas durante el tercer trimestre (6)
Vacuna contra el virus sincitial respiratorio (RSV): pacientes embarazadas entre las 32 0/7 y las 36 6/7 semanas de edad gestacional, administración estacional, para prevenir la infección de las vías respiratorias inferiores por el VSR en los lactantes (en la mayor parte de los Estados Unidos, la temporada del VSR se produce desde septiembre hasta enero) (véase CDC: Healthcare Providers: RSV Vaccination for Pregnant People y ACOG: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination)
Otras vacunas deben reservarse para situaciones en las que la mujer o el feto tienen un riesgo significativo de exposición a una infección peligrosa y/o tienen un mayor riesgo de complicaciones y el riesgo de efectos adversos es bajo. Se recomienda la vacuna antineumocócica para las pacientes embarazadas con mayor riesgo de enfermedad neumocócica grave. La vacunación contra el cólera, la hepatitis A, la hepatitis B, el sarampión, la parotiditis, la peste, la poliomielitis, la rabia, la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla pueden administrarse durante el embarazo si el riesgo de infección es importante.
Prevención de las complicaciones perinatales
Para las pacientes embarazadas con un tipo de sangre Rh negativo, se administra inmunoglobulina Rho (D) para prevenir la aloinmunización, lo que podría provocar enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido. La inmunoglobulina anti-Rho (D) se administra a las 28 semanas de edad gestacional, antes de cualquier episodio o procedimiento que pueda causar hemorragia fetomaterna, y después del parto.
Para pacientes embarazadas con mayor riesgo de preeclampsia, se recomienda una dosis baja de aspirina (81 mg/día) para la prevención. La aspirina (ácido acetilsalicílico) se inicia a las 12 a 28 semanas de gestación (idealmente antes de las 16 semanas) y se continúa hasta el parto.
Cuestiones psicosociales
La detección de la depresión y la ansiedad debe realizarse en la primera consulta prenatal y repetirse en el tercer trimestre y en el período posparto. También debe realizarse el cribado para la violencia de pareja.
Se les debe preguntar a los pacientes sobre las barreras para acceder a la atención o a los que requieren apoyo o adaptaciones (p. ej., discapacidades físicas o cognitivas, problemas de comunicación debido al lenguaje, problemas personales, familiares, sociales, religiosos o financieros). Los médicos deben ofrecerle información a la paciente y ayudarla a acceder a los recursos disponibles.
Viajes
No hay ninguna contraindicación absoluta para viajar en cualquier momento durante el embarazo. Las mujeres embarazadas deben usar los cinturones de seguridad en todo momento y en cualquier vehículo sin importar su edad gestacional.
La mayoría de las aerolíneas permiten viajar en avión hasta las 36 semanas de edad gestacional debido al riesgo de trabajo de parto y parto durante el vuelo.
Durante cualquier tipo de viaje, las mujeres embarazadas deben estirar y enderezar sus piernas y tobillos periódicamente para evitar la estasis venosa y la posibilidad de trombosis. Por ejemplo, en los vuelos largos, se debe caminar o estirar cada 2 a 3 horas. En algunos casos, el médico puede recomendar la tromboprofilaxis para los viajes prolongados.
Referencias del tratamiento
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023; 330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
4. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Reducing Prenatal Exposure to Toxic Environmental Agents: ACOG Committee Opinion, Number 832. Obstet Gynecol. 2021;138(1):e40-e54. doi:10.1097/AOG.0000000000004449
6. Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. doi:10.1097/AOG.0000000000002301
