Examen clinique de l'adulte âgé

1. 1. Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117–122, 2020.

2. 2. McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626–627, 1982. doi: 10.1136/bmj.284.6316.626

Les modifications liées à l'âge peuvent comprendre:

• Sourcils qui tombent sous le rebord orbitaire supérieur

• Descente du menton

• Perte de l'angle entre la ligne du sous-maxillaire et le cou

• Rides

• Peau sèche

• Poils épais sur les oreilles, le nez, la lèvre supérieure et le menton

Les artères temporales doivent être palpées à la recherche d'une sensibilité et d'un épaississement, qui peuvent indiquer une artérite à cellules géantes; la suspicion de cette pathologie nécessite une évaluation et un traitement immédiats.

La descente progressive de la pointe du nez est un phénomène normal lié à l'âge. L'âge peut provoquer une séparation du cartilage latéral supérieur et inférieur, entraînant un élargissement et un allongement du nez.

Les modifications normales liées à l'âge comprennent:

• Perte de graisse orbitaire: elle est responsable d'un affaissement progressif de l'œil vers l'arrière dans l'orbite (énophtalmie). Ainsi, l'énophtalmie n'est pas nécessairement un signe de déshydratation chez les personnes âgées. L'énophtalmie s'accompagne d'un approfondissement du creux sus-tarsal de la paupière supérieure et une gêne légère dans la vision périphérique.

• Pseudoptosis (diminution de la taille de l'ouverture palpébrale)

• Entropion (enroulement vers l'intérieur de la paupière inférieure)

• Ectropion (éversion de la paupière inférieure)

• Gérontoxon (est un anneau blanc à la périphérie de la cornée)

• Amincissement de la rétine dû à une diminution du nombre de neurones

Avec le vieillissement, la presbytie se développe; le cristallin devient moins élastique et moins en mesure de changer de forme lors de la focalisation sur des objets proches. Le cristallin devient plus dense, rendant la vision dans la pénombre plus difficile. En outre, le cristallin jaunit, entraînant une perte de contraste et des modifications de la perception des couleurs.

L'examen de la vue doit se concentrer sur les tests d'acuité visuelle (p. ex., en utilisant un tableau de Snellen). Le champ visuel peut être testé au lit du malade par confrontation, c'est-à-dire, que le patient est invité à regarder l'examinateur afin que celui-ci puisse déterminer les différences entre leurs deux champs visuels. Cependant, ces tests ont une faible sensibilité pour la plupart des troubles visuels. La tonométrie est parfois pratiquée en médecine générale; cependant, elle est habituellement pratiquée par des ophtalmologistes ou des optométristes car faisant partie de leurs examens systématiques ou par les ophtalmologistes quand un patient leur est adressé pour une suspicion de glaucome.

L'ophtalmoscopie est pratiquée pour vérifier la cataracte, le nerf optique ou la dégénérescence maculaire et rechercher des signes de glaucome, d'HTA ou de diabète. L'aspect de la rétine ne change habituellement pas beaucoup avec l'âge et l'examen peut être sans particularité sauf s'il existe une pathologie. Chez les patients âgés, une élévation légère à modérée de la pression intracrânienne peut ne pas entraîner d’œdème papillaire en raison de l’atrophie corticale qui survient avec le vieillissement; l'œdème papillaire est plus probable lorsque la pression est nettement accrue. Des zones de pigment noir ou des hémorragies à l'intérieur et autour de la macula indiquent une dégénérescence maculaire.

Pour tous les patients âgés, un examen des yeux par un ophtalmologiste ou un optométriste est recommandé tous les 1 à 2 ans parce qu'un tel examen peut être beaucoup plus sensible pour certains troubles oculaires courants (p. ex., glaucome, cataracte, pathologies de la rétine).

Le conduit auditif externe est examiné à la recherche d'un bouchon de cérumen, en particulier si un problème d'audition a été remarqué lors de l'interrogatoire. Si un patient porte un appareil auditif externe, il est enlevé et examiné. L’embout et le tube en plastique peuvent s’obstruer avec du cérumen ou la batterie peut être morte, ce qui se traduit par l’absence de sifflement (larsen) lorsque le volume de la prothèse auditive est monté.

Pour évaluer l'audition, l’examinateur, avec son visage hors de vue du patient, chuchote 3 à 6 mots ou lettres aléatoires dans chacune des oreilles du patient. Si le patient répète correctement au moins la moitié de ces mots pour chaque oreille, l'audition est considérée comme fonctionnelle pour une conversation en tête-à-tête. Les patients atteints de presbyacousie (déficit auditif lié à l'âge, graduel, bilatéral, symétrique et prédominant sur les hautes fréquences) sont plus susceptibles de signaler des difficultés pour comprendre les discussions que pour entendre les sons. Le bilan avec un audioscope portable, si disponible, est également recommandé, car les sons tests sont normalisés; ainsi, ce bilan peut être utile lorsque plusieurs professionnels de santé prennent soin d'un même patient.

On demande aux patients si la perte d'audition perturbe le travail ou le fonctionnement social ou familial, ou bien on peut leur demander de pratiquer l'Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version (HHIE), un outil d'auto-évaluation visant à déterminer les effets de la perte d'audition sur l'adaptation émotionnelle et sociale des personnes âgées. Si la perte auditive perturbe le fonctionnement ou si le score HHIE est positif, on demande aux patients d'effectuer un test audiométrique formel.

La bouche est examinée à la recherche d'un saignement ou d'une tuméfaction des gencives, de dents qui bougent ou cassées, d'une infection mycosique et de signes de cancer (p. ex., leucoplasie, érythroplasie, ulcération, masse). L'examen peut retrouver

• Des dents noires: en raison de taches extrinsèques et d'un émail moins translucide, ce qui se produit avec le vieillissement

• Des fissures dans la bouche et sur la langue et une langue qui colle à la muqueuse buccale: en rapport avec une xérostomie

• Une gencive érythémateuse et œdémaciée qui saigne facilement: indique en général un problème gingival ou péridontal

• Mauvaise haleine: pouvant indiquer des troubles buccaux (p. ex., caries, parodontite), une autre infection (p. ex., sinus), ou parfois un trouble pulmonaire

Les surfaces dorsale et antérieure de la langue sont examinées. Les modifications fréquentes liées à l'âge comprennent des veines variqueuses sous la langue, la glossite migrante bénigne (langue géographique), et des papilles qui s'atrophient sur les côtés de la langue. Chez les patients édentés, la langue peut augmenter de volume pour faciliter la mastication; cependant, l’augmentation de volume (macroglossie) peut également être le signe d’une amylose ou d’une hypothyroïdie. Une langue à la surface lisse, douloureuse peut indiquer une carence en vitamine B12.

Les prothèses dentaires doivent être enlevées avant d'examiner la bouche. Les prothèses augmentent le risque de candidose buccale et de résorption des arcades alvéolaires. Une inflammation de la muqueuse palatine et des ulcères des arcades alvéolaires peuvent résulter de prothèses dentaires inadaptées.

L'intérieur de la bouche est palpé. Une augmentation de volume, ferme et douloureuse de la parotide peut indiquer une parotidite, en particulier chez les patients déshydratés; du pus peut s’écouler du canal de Sténon en cas de parotidite bactérienne. Les microrganismes responsables sont souvent des staphylocoques.

Des lésions douloureuses, inflammatoires et fissurées au niveau de la commissure des lèvres (chéilite angulaire ou perlèche) peuvent être notées chez les patients édentés qui ne portent pas de prothèses dentaires; ces lésions sont habituellement accompagnées d'une infection fongique.

L'articulation temporomandibulaire doit être évaluée à la recherche d'une dégénérescence (arthrose), anomalie fréquente liée à l'âge. L'articulation peut dégénérer quand des dents sont tombées et que les forces de compression sur l'articulation deviennent trop fortes. La dégénérescence peut être évoquée devant un crépitement ressenti au bout du condyle quand le patient ouvre et ferme la bouche, par des douleurs à la mastication ou par les deux.

La glande thyroïde, qui est située à l'avant du cou, enroulée autour de la trachée, est examinée à la recherche d'une hypertrophie et de nodules.

Les souffles carotidiens dus à des souffles cardiaques transmis peuvent être différenciés de ceux dus à des sténoses de l'artère carotide en déplaçant le stéthoscope vers la tête: un souffle cardiaque irradié devient plus faible; le souffle de sténose de l’artère carotide devient plus fort. Les souffles dus à une sténose carotidienne suggèrent une athérosclérose systémique et prédisent un risque plus élevé de cardiopathie ischémique que d'accident vasculaire cérébral- (1). Si les patients qui ont un souffle carotidien sont asymptomatiques, la conduite à tenir vis-à-vis d'un bilan cérébrovasculaire ou d'un traitement est mal définie.

La souplesse du cou est vérifiée. La résistance à la flexion passive, l'extension et la rotation latérale peuvent indiquer une lésion du rachis cervical. La résistance à la flexion et à l'extension peut également se produire en cas de méningite, mais, sauf si la méningite est accompagnée par une lésion du rachis cervical, le cou peut être tourné passivement d'un côté à l'autre sans résistance.

1. 1. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860–865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404

Si les mamelons sont rétractés, une pression doit être exercée autour des mamelons; cette pression redresse les mamelons quand la rétraction est due au vieillissement mais pas quand elle est due à une lésion sous-jacente. Bien que certains médecins dépistent le cancer du sein par l'examen clinique, les grandes sociétés spécialisées ne s'accordent pas sur le fait de savoir si un examen clinique du sein doit être effectué pour dépister le cancer du sein.

(Voir aussi Examen cardiovasculaire.)

La taille du cœur peut être évaluée par la palpation de l'apex. Cependant, un déplacement provoqué par la cyphoscoliose peut rendre l'évaluation difficile.

L'auscultation doit être effectuée systématiquement (rythme, régularité, souffles, clics et frottements). Une bradycardie sinusale inexpliquée et asymptomatique chez des personnes âgées apparemment en bonne santé peut ne pas avoir d'importance clinique. Un rythme irrégulier sporadique suggère une fibrillation auriculaire.

Chez les personnes âgées, un souffle systolique entendu à la base (entre l'apex et le sternum) indique le plus souvent

• Sclérose de la valvule aortique: typiquement, ce souffle n’est pas hémodynamiquement significatif, bien que le risque d'accident vasculaire cérébral puisse être augmenté. Il est maximum en début de systole et est rarement entendu au niveau des carotides. La sclérose valvulaire aortique évolue rarement vers une signification et une calcification hémodynamiques; bien que rare, la sclérose valvulaire aortique est actuellement la lésion la plus fréquente qui conduit à une sténose aortique symptomatique et à la nécessité d'un traitement.

Cependant, un souffle systolique peut être dû à d'autres pathologies, qui doivent être identifiées:

• Rétrécissement valvulaire aortique: ce souffle, contrairement à celui de la sclérose valvulaire aortique habituelle, a son maximum plus tard pendant la systole, est transmis aux carotides et est intense (supérieur au grade 2); le 2e bruit cardiaque est diminué, la pression différentielle est pincée et il existe une diminution de la vitesse d’ascension au carotidogramme. Cependant, chez les personnes âgées, le souffle du rétrécissement aortique peut être difficile à identifier parce qu’il peut être plus doux, que le 2e bruit cardiaque est rarement audible et que les pressions différentielles pincées sont rares. De plus, chez beaucoup de personnes âgées ayant un rétrécissement aortique, la vitesse d'ascension ne ralentit pas parce que la compliance vasculaire est diminuée.

• Insuffisance mitrale: ce souffle est plus fort habituellement à l’apex et irradie vers l’aisselle.

• Cardiomyopathie obstructive: le souffle s’intensifie lorsque les patients pratiquent la manœuvre de Valsalva.

Les souffles diastoliques sont toujours pathologiques quel que soit l'âge.

Un quatrième bruit du cœur est fréquent chez les personnes âgées sans pathologie cardiovasculaire évidente et est généralement absent chez les personnes âgées ayant une pathologie cardiovasculaire évidente.

Si des symptômes cardiovasculaires apparaissent chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque, un examen à la recherche de bruits du cœur irréguliers, d'un souffle, d'un pouls irrégulier, d'une hypotension et d'une insuffisance cardiaque est nécessaire. Cette symptomatologie peut être due à la perte du synchronisme auriculoventriculaire. Des symptômes neurologiques (p. ex., syncope, troubles cognitifs, vertiges, rarement accident vasculaire cérébral) peuvent survenir, habituellement secondaires à une asynchronie auriculoventriculaire ou à une stase intracardiaque entraînant une embolie.

Le bilan des nerfs crâniens peut être complexe.

Les personnes âgées ont souvent un myosis; leur réflexe photomoteur peut être faible et leurs réponses pupillaires à la vision de près peut être diminuée. Le regard vers le haut et, dans une moindre mesure, vers le bas peut être discrètement limité. Le mouvement des yeux, lors de l'évaluation du champ visuel au doigt, peut apparaître saccadé et irrégulier. Le phénomène de Bell (mouvement réflexe des yeux vers le haut lors de leur fermeture) est parfois absent. Ces modifications surviennent habituellement avec le vieillissement.

Nombre de personnes âgées, ont un odorat diminué du fait d'une baisse du nombre de neurones olfactifs, de nombreuses infections des voies respiratoires supérieures ou d'une rhinite chronique. Cependant, toute perte asymétrique (perte de l'odorat d'une seule narine) est anormale. Le goût peut être altéré parce que l'odorat est diminué ou parce que les patients prennent des médicaments qui diminuent la salivation.

Les déficits visuels et auditifs peuvent aussi résulter de problèmes au niveau des yeux et des oreilles plutôt que d'une atteinte des nerfs crâniens.

Les patients peuvent être évalués pour un tremblement pendant qu'on leur serre la main et au cours d'autres activités simples. Lorsqu'un tremblement est détecté, son amplitude, son rythme, sa localisation, sa fréquence et son temps d'apparition (de repos, d'action ou intentionnel) sont notés.

Les personnes âgées, en particulier celles qui ne font pas régulièrement d'exercices physiques de musculation, peuvent paraître faibles pendant les tests standards de la force musculaire. Par exemple, lors de l'examen clinique, le médecin peut facilement redresser le coude d'un patient en dépit des efforts de celui-ci pour maintenir une contraction. Si la faiblesse est symétrique, ne dérange pas le patient et n'a pas changé son autonomie ou son niveau d'activité, elle est due à une non utilisation plutôt qu'à une maladie neurologique. Cette faiblesse peut être traitée par un entraînement de résistance; pour les jambes en particulier, il peut améliorer la mobilité et réduire le risque de chute. Le renforcement des membres supérieurs est également bénéfique pour la fonction globale. Une augmentation du tonus musculaire, mesuré par la flexion et l’extension du coude ou du genou, est normale chez les personnes âgées; cependant, des mouvements saccadés lors de l'examen et une rigidité en roue dentée sont anormaux.

La sarcopénie (diminution de la masse musculaire) est une fréquente avec l'âge. Elle n'est pas toujours pathologique et peut ne pas provoquer un déclin ou un changement de fonction (p. ex., les patients ne peuvent plus se lever d'une chaise sans utiliser les bras du fauteuil). La sarcopénie affecte en particulier les muscles de la main (p. ex., muscles interosseux et thénar). La faiblesse des muscles extenseurs du poignet, des doigts et du pouce est fréquente chez les patients qui utilisent un fauteuil roulant parce que la compression du bras contre l'accoudoir peut entraîner une atteinte du nerf radial. Les mouvements des bras peuvent être vérifiés en demandant au patient d'utiliser un couvert de cuisine ou de mettre ses deux mains derrière de la tête.

La coordination motrice est testée. La coordination diminue du fait de modifications des mécanismes centraux et peut être mesurée au cours de l'examen neurologique; cette diminution est habituellement subtile et ne porte pas atteinte au fonctionnement habituel.

Toutes les composantes de la marche doivent être évaluées; cela comprend l’initiation de la marche; la longueur du pas, la hauteur, la symétrie, la continuité et la cadence (le rythme); la vitesse (vitesse de marche); l’amplitude des pas; et la posture de marche. Les sensations, le contrôle musculosquelettique et moteur et l'attention, qui sont nécessaires pour marcher de façon indépendante et coordonnée, doivent également être évalués. Une évaluation des risques de chute est recommandée chaque année pour tous les adultes âgés de 65 ans ou plus.

Les modifications liées à l'âge peuvent comprendre:

• Des pas plus petits, parce que les muscles du mollet sont faibles ou parce que l'équilibre est mauvais

• Une réduction de la vitesse de marche chez les patients de > 70 ans parce que les pas sont plus courts

• Une augmentation du temps de double appui ou appui bipodal (quand les deux pieds sont sur le sol), qui peut être dû à des perturbations de l'équilibre ou à la peur de tomber

• Une réduction de mouvements de certaines articulations (p. ex., flexion plantaire de cheville juste avant que l'arrière du pied se décolle, mouvement du bassin dans le plan frontal et transversal)

• De légers changements dans la posture de marche (p. ex., une plus grande rotation vers le bas du bassin, probablement due à l’association d’une graisse abdominale accrue, d’une faiblesse des muscles abdominaux et d’une atrophie des muscles fléchisseurs de la hanche; une rotation légèrement supérieure des orteils vers l’extérieur, probablement due à la perte de rotation interne de la hanche ou à une tentative d'augmenter la stabilité latérale)

Lorsque la vitesse de marche est < 1 m/s, le risque de mort est augmenté de façon importante.

Le vieillissement a peu d’effet sur la cadence de marche ou sur la posture; généralement, les personnes âgées marchent debout sauf si une pathologie est présente (voir le tableau).

Le contrôle postural est évalué en utilisant la manœuvre de Romberg (patient debout avec les pieds joints et les yeux fermés). La sécurité est primordiale, et un clinicien effectuant un test de Romberg doit être en mesure d'empêcher le patient de tomber. Avec le vieillissement, le contrôle postural est souvent altéré et le balancement postural (mouvements dans le plan antéropostérieur lorsque le patient reste immobile et debout) peut augmenter.

Les réflexes ostéotendineux sont vérifiés. Le vieillissement a habituellement peu d'effet sur eux. Cependant, rechercher le réflexe achilléen peut exiger des techniques spéciales (p. ex., en mettant le patient à genoux sur le bord du lit avec les pieds dans le vide et avec les mains jointes). Un réflexe diminué ou absent, constaté chez près de la moitié des personnes âgées, peut ne pas indiquer de pathologie, en particulier si les signes sont symétriques. Ceci arrive parce que l'élasticité du tendon diminue et que la conduction nerveuse dans le tendon (arc réflexe long) ralentit. Un réflexe achilléen asymétrique révèle généralement un trouble (p. ex., une sciatique).

La réapparition de réflexes primitifs (connus sous le nom de réflexes archaïques), qui comprennent le réflexe de la moue, le réflexe de succion et le réflexe palmomentonnier, peut souvent se rencontrer chez des patients âgés qui n'ont pas de pathologie cérébrale détectable (p. ex., démence). Un réflexe de Babinski (réponse en extension du réflexe cutané plantaire) chez les patients âgés est anormal; il indique une lésion du motoneurone supérieur, souvent par spondylose cervicale, avec compression médullaire partielle.

L'évaluation de la sensibilité comprend le toucher (pique test cutané), la stéréognosie (p. ex., graphesthésie, stéréognosie), la sensibilité au chaud-froid, la proprioception (perception de la position des articulations), et la sensibilité vibratoire (diapason). Le vieillissement a des effets limités sur la sensibilité. De nombreux patients âgés peuvent signaler des engourdissements, en particulier dans les pieds. Ces engourdissements peuvent résulter d'une diminution de la taille des fibres dans les nerfs périphériques, en particulier les grosses fibres. Néanmoins, les patients qui présentent des engourdissements doivent être examinés à la recherche d'une neuropathie périphérique. Dans de nombreux cas, aucune cause aux engourdissements ne peut être identifiée.

De nombreuses personnes âgées n'ont plus de sensation vibratoire en dessous des genoux. Elle est perdue du fait de la sclérose des petits vaisseaux de la colonne postérieure de la moelle épinière. Cependant, la proprioception, qui est censée utiliser une voie similaire, n'est pas affectée.

L'examen de l'état mental est important chez les sujets de ≥ 65 ans ou chez les jeunes qui craignent un déclin cognitif. Les patients perturbés par un tel examen doivent être rassurés en leur disant qu'il s'agit d'un test de routine. L’examinateur doit s’assurer que les patients peuvent entendre; la déficience auditive qui empêche les patients d’entendre et de comprendre les questions peut être prise pour un dysfonctionnement cognitif. Évaluer les fonctions cognitives des patients qui ont des troubles de la parole ou du langage (p. ex., dysarthrie, apraxie de la parole, aphasie) peut être difficile (voir aussi Comment évaluer l'état mental).

L'orientation peut être normale chez de nombreux patients qui ont une démence ou d'autres troubles cognitifs. Ainsi, l'évaluation peut nécessiter des questions pour identifier des anomalies dans la conscience, le jugement, le calcul, la parole, le langage, les praxies, les fonctions exécutives ou la mémoire, ainsi que l'orientation. Des anomalies dans ces domaines ne peuvent pas être attribuées uniquement à l'âge et si des problèmes sont notés, un bilan plus approfondi, comprenant un bilan neurocognitif, est nécessaire.

Avec le vieillissement, le traitement de l’information et la mémoire à long terme sont ralentis mais restent globalement intacts. Avec du temps et des encouragements, les patients effectuent ces tâches de manière satisfaisante (sauf en cas d'anomalie neurologique).