Facteurs de risque de complications de la grossesse

Un diabète préexistant est présent dans environ 1% des grossesses (1, 2) et un diabète gestationnel se produit dans environ 8% des grossesses (3). L'incidence s'accroît parallèlement à l'augmentation de l'incidence de l'obésité.

Un diabète préexistantinsulino-dépendant augmente le risque de survenance des événements suivants:

• Pyélonéphrite

• Acidocétose

• Pré-éclampsie

• Mort fœtale

• Malformations fœtales majeures

• Macrosomie fœtale (poids fœtal > 4,5 kg)

• En cas de vasculopathie, retard de croissance intra-utérin

• La nécessité d'accouchement prématuré, de césarienne, ou d'accouchement opératoire

L'incidence de la macrosomie fœtale est environ 50% plus élevée chez la femme enceinte présentant un diabète préexistant que chez la femme enceinte de la population générale. L'incidence de la mortalité périnatale fœtale ou néonatale est également plus élevée.

Les femmes qui ont un diabète préexistant sont plus susceptibles de devoir subir un accouchement prématuré pour des indications obstétricales ou médicales. L'exercice pendant la grossesse (avec des modifications judicieuses du régime alimentaire) réduit le besoin de césariennes et d'opérations chirurgicales chez ces femmes (4, 5).

Un contrôle strict de la glycémie avant la conception et au début de la grossesse est essentiel pour prévenir les malformations fœtales.

Les besoins en insuline augmentent habituellement pendant la grossesse.

Le diabète gestationnel augmente le risque des conditions suivantes:

• Troubles hypertensifs de la grossesse

• Macrosomie fœtale

• Nécessité d'une césarienne

Le diabète gestationnel est systématiquement dépisté de la 24e à la 28e semaine et pendant le 1er trimestre en cas de facteurs de risque. Les facteurs de risque sont les suivants:

• Antécédent de diabète gestationnel

• Nourrisson macrosomique lors d'une grossesse précédente

• Pertes fœtales inexpliquées

• Index de masse corporelle (IMC) avant la grossesse > 30 kg/m2

• Âge maternel > 40 ans

• Antécédents familiaux de diabète

• Ethnicités Asiatiques Non-Hispaniques/Insulaires du Pacifique et Hispaniques/Latinos

Le dépistage et la confirmation du diagnostic de diabète gestationnel peuvent être effectués en 1 ou 2 étapes (6, 7):

• Test en 1 étape: un jeûne, 75 g de glucose, test de tolérance au glucose oral de 2 heures. Les résultats anormaux sont les suivants: jeûne (≥ 92 mg/dL [5,1 mmol/L]); 1 heure (≥ 180 mg/dL [10 mmol/L]); ou 2 heures (≥ 153 mg/dL [8,5 mmol/L).

• Test en 2 étapes: une glycémie non à jeun, 50 g de glucose, test de tolérance au glucose de 1 h; si anormal (≥ 130 mg/dL [7,5 mmol/L] à 140 mg/dL [7,8 mmol/L]), puis un jeûne, un test de tolérance au glucose de 3 h de 100 g. Pour l'interprétation des résultats, voir tableau Seuils de glycémie pour le diabète gestationnel à l'aide d'un test de tolérance au glucose oral de 3 heures (hyperglycémie provoquée par voie orale).

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande le test en 2 étapes pour le diagnostic du diabète gestationnel. L'approche en 1 étape a été utilisée et promue par d'autres organisations, dont l'International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (6).

Un traitement optimal du diabète gestationnel (qui comprend une modification du régime alimentaire, de l'exercice et une surveillance stricte de la glycémie et la prescription d'insuline si nécessaire) réduit le risque d'effets maternels, fœtaux et néonataux défavorables. Les femmes qui ont un diabète gestationnel ont un risque plus élevé au cours de leur vie d'événements cardiovasculaires et, après l'accouchement, elles doivent être adressées pour une évaluation des risques cardiovasculaires et un suivi appropriés.

Chez les femmes présentant un diabète gestationnel, le diabète peut ne pas avoir été diagnostiqué avant la grossesse. Par conséquent, on doit dépister le diabète sucré 6-12 semaines du post-partum, en utilisant les mêmes tests et critères utilisés chez les patientes qui ne sont pas enceintes.

Voir Diabète sucré pendant la grossesse pour plus de détails concernant la prise en charge du diabète pendant la grossesse.

Les troubles hypertensifs de la grossesse sont classés comme suit (1)

• Hypertension chronique: présente avant la grossesse ou se développe avant 20 semaines de grossesse

• Hypertension gestationnelle: nouvelle apparition d'une pression artérielle systolique et/ou diastolique ≥ 140/≥ 90 mmHg à 2 reprises à au moins 4 heures d'intervalle après 20 semaines de grossesse

• Prééclampsie: apparition nouvelle après 20 semaines de gestation d'une PA systolique et/ou diastolique persistante (2 épisodes en 4 heures) ≥ 140/≥ 90 mmHg ou au moins 1 mesure de la PA systolique et/ou diastolique ≥ 160/≥ 110 mmHg PLUS une nouvelle protéinurie inexpliquée (> 300 mg/24 heures ou ratio protéines urinaires/créatinine ≥ 0,3 ou bandelette de lecture à 2+; en l'absence de protéinurie, hypertension d'apparition nouvelle avec apparition d'autres signes d'atteinte des organes terminaux (p. ex., thrombopénie) [plaquettes < 100 000/mcL], insuffisance hépatique, insuffisance rénale, œdème pulmonaire, céphalées d'apparition récente [insensibles aux médicaments et non pris en compte par d'autres diagnostics], symptômes visuels).

• Pré-éclampsie avec signes sévères: pré-éclampsie avec pression artérielle systolique et/ou diastolique ≥ 160/≥ 110 mmHg de manière persistante (2 épisodes en 4 heures) et/ou d'autres signes de lésions des organes terminaux

• Syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count, hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et numération plaquettaire basse): une forme grave de prééclampsie

• Hypertension chronique associée à une pré-éclampsie superposée: une hypertension qui s'aggrave et une protéinurie nouvelle ou qui s'aggrave ou autres signes d'atteinte des organes cibles après 20 semaines chez une femme présentant une hypertension préexistante

• Éclampsie: crises tonico-cloniques, focales ou multifocales d'apparition récente non expliquées par d'autres causes

L'hypertension chronique augmente le risque au regard des éléments suivants:

• Un retard de la croissance fœtale (car le flux sanguin utéro-placentaire est réduit)

• Pré-éclampsie et éclampsie

• Évolution maternelle et fœtale délétère

Avant de tenter d'être enceintes, les femmes hypertendues doivent être conseillées au sujet des risques. Les soins prénataux doivent commencer le plus tôt possible pendant la grossesse. Les femmes enceintes souffrant d'HTA chronique qui ont besoin d'un traitement antihypertenseur doivent débuter des médicaments ou les poursuivre en utilisant des médicaments appropriés et être adressées à un spécialiste de médecine fœto-maternelle (2).

La prise en charge de l'hypertension chronique pendant la grossesse comprend des mesures de la fonction rénale (p. ex., créatininémie, urée), un examen du fond d'œil et un bilan cardiovasculaire dirigé (auscultation et parfois ECG et/ou échocardiographie). On mesure chaque trimestre le taux de protéines urinaires des 24 heures, d'acide urique sérique, la créatininémie et l'hématocrite.

L'échographie pour surveiller la croissance fœtale est effectuée à la 28e semaine puis toutes les 4 semaines qui suivent. Un retard de croissance est évalué par des tests Doppler multiples par un spécialiste en médecine maternelle et fœtale.

En cas de haut risque de pré-éclampsie, on peut prescrire de l'aspirine à faible dose (81-162 mg par voie orale 1 fois/jour) à prendre quotidiennement à partir de 12 à 28 semaines de gestation et jusqu'à l'accouchement (3, 4).

Les femmes qui ont des antécédents de pré-éclampsie ou d'hypertension gestationnelle portent un risque plus élevé au cours de leur vie d'événements cardiovasculaires et, après l'accouchement, elles doivent être adressées pour une évaluation appropriée des risques cardiovasculaires et un suivi.

Les troubles thyroïdiens peuvent dater d'avant la grossesse ou se développer pendant celle-ci. La grossesse ne modifie pas les symptômes de l'hypothyroïdie et de l'hyperthyroïdie.

Les effets sur le fœtus varient selon la maladie et les médicaments utilisés pour le traitement. Mais généralement, une hyperthyroïdie non traitée ou insuffisamment traitée peut entraîner ce qui suit

• Retard de croissance intra-utérin

• Pré-éclampsie

• Mort fœtale tardive

L'hypothyroïdie non traitée peut causer

• Déficits intellectuels chez les enfants

• Fausses couches spontanées

Les causes les plus fréquentes d'hypothyroïdie maternelle sont la thyroïdite d'Hashimoto et le traitement de la maladie de Graves-Basedow.

En cas de trouble thyroïdien, l'état de la thyroïde doit être étroitement surveillé pendant et après la grossesse chez la femme après l'accouchement des enfants. Les goitres et les nodules thyroïdiens découverts pendant la grossesse doivent être évalués comme chez les patientes non enceintes (voir Prise en charge d'une patiente qui présente un nodule thyroïdien et Diagnostic du goitre simple non toxique).

(Voir aussi Infections sexuellement transmissibles et Maladies infectieuses pendant la grossesse.)

Le dépistage des infections sexuellement transmissibles doit être effectué pendant la grossesse pour rendre le traitement possible et pour éviter les effets indésirables des infections transmissibles intra-utérines ou périnatales au fœtus ou au nouveau-né. Le taux de syphilis congénitale aux États-Unis augmente constamment (voir CDC: National Overview of STDs, 2021).

Les soins prénataux de routine comprennent des tests de dépistage de l'infection par le VIH, de l'hépatite B, l'hépatite C (1), et de la syphilis et, si < 25 ans, de l'infection à chlamydia et de la gonorrhée lors de la première consultation prénatale. Le test de la syphilis est répété pendant la grossesse et à l'accouchement si le risque persiste ou si la patiente réside dans une zone d'endémie (2). La femme enceinte présentant une de ces infections est traitée par antibiotiques.

La syphilis fœtale in utero peut entraîner une mort fœtale, des malformations congénitales et une invalidité sévère.

Sans traitement, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est d'environ 30% en prépartum et d'environ 25% en intrapartum. Le traitement antirétroviral de la femme enceinte avant et pendant la grossesse et du nouveau-né dans les 6 à 12 h suivant la naissance réduit le risque de transmission du VIH au fœtus des 2/3; le risque est plus faible (< 2%) avec une association de 2 ou 3 antiviraux très actifs. Des antirétroviraux très actifs sont administrés à la mère pendant la grossesse et pendant l'accouchement pour prévenir la transmission mère-enfant.

Pendant la grossesse, une hépatite, une vaginite bactérienne, une gonococcie et une infection chlamydienne augmentent le risque de travail avant terme et de rupture avant-travail des membranes.

Le traitement de la vaginite bactérienne, de la gonococcie ou des infections chlamydiennes peut prolonger l'intervalle entre la rupture des membranes et l'accouchement et améliorer le pronostic fœtal en diminuant l'inflammation fœtale.

Les malformations de l'utérus et du col (p. ex., cloison utérine, utérus bicorne) aggravent le risque des troubles/problèmes suivants:

• Avortement spontané au cours du 2e trimestre

• Anomalie de la présentation fœtale

• Travail ou accouchement prématurés

• Dystocie en cours de travail

• Nécessité d'une césarienne

Les fibromes utérins peuvent rarement provoquer des anomalies placentaires (p. ex., placenta praevia), un travail avant terme et des fausses couches spontanées récidivantes. Les fibromes peuvent se développer rapidement ou se nécroser pendant la grossesse; la nécrobiose aseptique entraîne souvent des douleurs intenses et des symptômes péritonéaux et peut également provoquer un travail avant terme.

Une insuffisance cervicale (incompétence) augmente le risque d'accouchement prématuré. Le risque d'insuffisance cervicale est plus élevé chez les femmes qui ont eu des lacérations ou des blessures du col lors d'une procédure précédente (p. ex., avortement thérapeutique, accouchements vaginaux instrumentaux). L'insuffisance cervicale est traitée par une intervention chirurgicale (cerclage).

Si, avant la grossesse, les femmes ont subi une myomectomie pour laquelle la cavité utérine a été ouverte, une naissance par césarienne est nécessaire en raison du risque de rupture utérine lors de l'accouchement par voie basse ultérieur.

Les anomalies utérines dont le pronostic obstétrical est sombre nécessitent souvent une correction chirurgicale, qui ne doit pas être effectuée pendant la grossesse.

La consommation de substances pendant la grossesse, dont la caféine, l'alcool, le tabac et les drogues illicites, est associée à des effets indésirables. Selon la substance, une consommation pendant la grossesse peut entraîner diverses complications, dont un travail avant terme, un faible poids de naissance, des anomalies congénitales, des retards de développement et des problèmes comportementaux et cognitifs à long terme chez l'enfant.

La consommation maternelle de substances, en particulier d'opiacés, peut également entraîner des symptômes de sevrage néonataux nécessitant des soins spécialisés.

L'alcool est le tératogène le plus souvent consommé. Le risque est probablement lié à la quantité d'alcool ingérée, mais toute consommation comporte un risque. Les alcoolisations ponctuelles importantes/beuveries, même à des doses aussi peu élevées que 45 mL d'alcool pur (l'équivalent d'environ 3 verres) par jour, peuvent entraîner un syndrome alcoolique fœtal, qui peut provoquer un retard de croissance fœtale, des anomalies faciales et cardiovasculaires et un dysfonctionnement neurologique.

Les médecins doivent interroger les patientes enceintes sur une éventuelle toxicomanie, utiliser des outils de dépistage validés et consulter des spécialistes des toxicomanies si nécessaire.

Les tératogènes (agents qui entraînent des malformations fœtales) les plus fréquents sont les infections, les médicaments et des agents physiques. Les malformations sont plus fréquentes lorsque l'exposition à l'agent tératogène apparaît 2 à 8 semaines après la conception (4 à 10 semaines après les dernières règles), au moment où les organes se forment. D'autres complications de la grossesse sont également plus susceptibles de se produire. La femme enceinte exposée à des agents tératogènes est avertie des risques et un bilan échographique détaillé est programmé afin de détecter l'apparition d'éventuelles malformations.

Les infections fréquentes qui peuvent être tératogènes comprennent

• Herpès simplex

• Rubéole

• Varicelle

• Syphilis

• Toxoplasmose

• Infections à cytomégalovirus

• Infection à virus Coxsackie

• Infection par le virus Zika

Les médicaments fréquemment consommés pouvant être tératogènes comprennent

• Alcool

• Tabac

• Cocaïne

• Sels de bain (cathinones)

• Certains médicaments sur ordonnance (voir tableau Médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse)

L'hyperthermie ou l'exposition à des températures > 39° C (p. ex., dans un sauna) au cours du 1er trimestre a été associée au spina bifida.

Le mercure présent dans les produits de la mer peut être nocif pour le fœtus. La FDA (voir Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) recommande ce qui suit:

• Éviter le tuile (tilefish) du golfe du Mexique, le requin, l'espadon, le thon à gros yeux, le marlin, l'hoplostète orange et le maquereau royal

• Limiter le thon germon à 115 g soit un repas moyen/semaine

• Avant de manger du poisson pêché dans les lacs, les rivières et les zones côtières, la vérification des avis locaux au sujet de la sécurité de ces poissons et, si les niveaux de mercure ne sont pas connus pour être faible, ce qui limite la consommation à 115 g/semaine tout en évitant d'autres fruits/produits de la mer la semaine en question

Les poissons-tuiles du golfe du Mexique ont les plus hauts niveaux de mercure de tous les poissons (selon les tests de l'U.S.Food and Drug Administration [FDA]); les poissons-tuiles de l'océan Atlantique peuvent être consommés en toute sécurité.

Conseils pour manger du poisson

Image

Image de the U.S. Food and Drug Administration (FDA) et de the United States Environmental Protection Agency (EPA).

Les experts recommandent que les femmes enceintes ou qui allaitent mangent 2 ou 3 repas en moyenne/semaine d'une variété de fruits/produits de la mer qui est plus faible en mercure. Ces produits de la mer comprennent la limande, la crevette, le thon blanc en conserve, le saumon, le lieu, le tilapia, la morue et le loup de mer. Le poisson contient des nutriments qui sont importants pour la croissance et le développement du fœtus.

Les adolescentes qui représentent 13% des femmes enceintes ont une incidence accrue de pré-éclampsie, de menace d'accouchement prématuré et d'anémie, ce qui peut souvent conduire à un retard de croissance intra-utérin. Cela est dû, au moins en partie, au fait que les adolescentes ont tendance à négliger le suivi prénatal, qu'elles fument souvent des cigarettes ou consomment d'autres substances et qu'elles sont plus fréquemment touchées par les infections sexuellement transmissibles.

Chez la femme de ≥ 35, ans, l'incidence de la pré-éclampsie est augmentée, de même que celle du diabète gestationnel, du travail dysfonctionnel, du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), de la mort fœtale tardive et du placenta praevia. Ces femmes sont également prédisposées à avoir des pathologies préexistantes (p. ex., HTA chronique, diabète). Le risque d'anomalies chromosomiques fœtales augmentant avec l'âge, des tests génétiques et un dépistage échographique détaillé des malformations fœtales doit être proposé.

L'anomalie chromosomique la plus fréquente est la trisomie autosomique. L'US National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) a révélé que les enfants de femmes de > 40 ans présentent un risque accru d'anomalies cardiaques, d'atrésie œsophagienne, d'hypospadias et de craniosynostose (1).

Les femmes enceintes dont l'indice de masse corporelle (IMC) était < 18,5 kg/m2 avant la grossesse doivent être considérées comme maigres, prédisposant le nouveau-né à un petit poids de naissance (< 2,5 kg). Ces femmes doivent être encouragées à prendre au moins 12,5 kg pendant la grossesse.

Les femmes enceintes dont l'indice de masse corporelle (IMC) était compris entre 25 et 29,9 kg/m2 (surpoids) ou dont l'IMC était ≥ 30 kg/m2 (obésité) avant la grossesse sont à risque d'hypertension et de diabète maternels, de dépassement de terme, d'avortement, de macrosomie fœtale, de malformations congénitales, de retard de croissance intra-utérin, de prééclampsie et de nécessité de césarienne. Idéalement, la perte de poids doit commencer avant la grossesse, d'abord en essayant des modifications de style de vie (p. ex., augmentation de l'activité physique, changements alimentaires). On encourage les femmes en surpoids ou obèses à limiter leur prise de poids pendant la grossesse, idéalement en modifiant leur style de vie. L'Institute of Medicine (IOM) utilise les lignes directrices suivantes:

• Surpoids: prise de poids limitée à 6,8 à 11,3 kg

• Obèse: prise de poids limitée à < 5 à 9 kg

Cependant, tous les experts ne sont pas d'accord avec les recommandations de l'Institute of Medicine (IOM). De nombreux experts recommandent une approche individualisée qui peut comprendre une prise de poids limitée et des modifications du mode de vie (p. ex., augmentation de l'activité physique, changements alimentaires), en particulier chez les femmes obèses (1). Pendant la grossesse, la plupart des femmes doivent être encouragées à faire de l'exercice au moins 3 fois/semaine pour un total de 150 minutes chaque semaine (2).

Chez la femme enceinte en surpoids ou obèse, les modifications du mode de vie pendant la grossesse réduisent le risque de diabète gestationnel et de pré-éclampsie.

Discuter d'une prise de poids, du régime alimentaire et de l'exercice appropriés lors de la consultation initiale et périodiquement pendant la grossesse est important.

Calculateur clinique 

Indice de masse corporelle (indice de Quételet)

Une grossesse multiple augmente le risque de ce qui suit:

• Retard de croissance intra-utérin

• Travail avant terme

• Décollement placentaire

• Les anomalies chromosomiques

• Malformations congénitales

• Morbidité et mortalité périnatales

• Après l'accouchement, atonie utérine et hémorragie

Une grossesse multiple est habituellement détectée par échographie au cours du premier trimestre. L'incidence des grossesses multifœtales a augmenté; les techniques de reproduction assistée ont largement contribué à cette augmentation (1).

Le risque d'avoir un fœtus atteint d'une anomalie chromosomique est augmenté chez la plupart des couples ayant déjà eu un fœtus ou un nouveau-né atteint d'une anomalie chromosomique (identifiée ou non). Le risque de récidive de la plupart des anomalies génétiques est inconnu. La plupart des malformations congénitales sont multifactorielles; le risque d'avoir un fœtus avec des malformations varie en fonction du défaut lui-même.

Si les couples ont eu un nouveau-né présentant une maladie génétique ou chromosomique, une consultation et un dépistage génétiques sont recommandés. Lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'une malformation congénitale, une échographie de référence (diagnostique) et un bilan par un spécialiste en médecine fœtale sont indiqués.

La mort fœtale est la mort d'un fœtus à ≥ 20 semaines de gestation avant ou pendant l'accouchement, tel que défini par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC [1]), ou à > 28 semaines, comme défini par l'Organisation mondiale de la santé (2). La mort fœtale en fin de grossesse peut avoir des causes maternelles, placentaires ou fœtales anatomiques et génétiques (voir tableau Causes fréquentes de mort fœtale tardive). Un antécédent de mort fœtale tardive ou d'avortement tardif (c'est-à-dire, à 16 ou 20 semaines) augmente le risque de mort fœtale pour les grossesses ultérieures. Le degré de risque varie en fonction de la cause de la mort fœtale tardive précédente. Il est recommandé de surveiller le fœtus à l'aide de tests ante-partum (p. ex., enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale, profil biophysique).

Le traitement des troubles maternels (p. ex., HTA chronique, diabète, infections) peut réduire le risque de mort fœtale tardive lors d'une grossesse en cours.

Un accouchement prématuré est une naissance intervenant avant 37 semaines. Les antécédents d'accouchement prématuré dus à un travail avant terme sont associés à un risque accru d'accouchements prématurés futurs. L'accouchement prématuré est également parfois médicalement indiqué en raison de certaines complications de la grossesse (p. ex., pré-éclampsie sévère ou placenta praevia symptomatique). Ces maladies ne sont pas des facteurs de risque indépendants d'accouchement prématuré, mais elles peuvent récidiver et une surveillance ou des mesures préventives appropriées doivent être effectuées.

Les femmes qui ont eu un accouchement prématuré par le passé dû à un travail prématuré inexpliqué doivent être étroitement surveillées à des intervalles de 2 semaines à partir de 15 à 16 semaines de gestation, jusqu'à 23 à 24 semaines. L'évaluation peut comprendre (1) ce qui suit

• Bilan échographique, avec mesure de la longueur cervicale commençant à 15 à 16 semaines

• Examens pour la vaginose bactérienne, en cas de symptômes

• Mesure de la fibronectine fœtale chez la femme présentant des symptômes de travail avant terme

La plupart des cas de paralysie cérébrale et de trouble du développement neurologique sont provoqués par des facteurs indépendants de traumatisme obstétrical. Des lésions telles que l'élongation du plexus brachial peuvent être secondaires à des accouchements par forceps ou ventouse mais sont aussi souvent le résultat de forces intra-utérines pendant le travail ou malposition durant les dernières semaines de grossesse.

Un antécédent de dystocie des épaules est un facteur de risque de dystocie future, et les dossiers d'accouchement doivent être revus à la recherche de facteurs de risque modifiables (p. ex., macrosomie fœtale, accouchement vaginal opératoire) qui peuvent prédisposer aux blessures.