La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) (infección por VIH-1 o VIH-2) destruye los linfocitos CD4+ y deteriora la inmunidad celular, lo que aumenta el riesgo de ciertas infecciones y cánceres. La infección inicial puede manifestarse como una enfermedad febril inespecífica. El riesgo de que aparezcan otras manifestaciones relacionadas con la inmunodeficiencia es proporcional al recuento de depleción de linfocitos CD4+. El HIV puede dañar directamente el encéfalo, las gónadas, los riñones y el corazón, causando deterioro cognitivo, hipogonadismo, insuficiencia renal o miocardiopatía. Las manifestaciones varían desde la portación asintomática del virus hasta el HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal (síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]), que se define por la presencia de una enfermedad definitoria de sida (infecciones oportunistas graves o cánceres) o un recuento de CD4 < 200/mcL. La infección por HIV puede diagnosticarse con pruebas que busquen anticuerpos, ácidos nucleicos (RNA del HIV) o antígenos (p24). Las pruebas sistemáticas de cribado deben ofrecerse a todos los adultos y adolescentes de 13 a 64 años de edad. Además, las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección del HIV en un período temprano en cada embarazo, incluso si han sido evaluadas durante embarazos previos. El tratamiento tiene como objetivo suprimir la replicación del HIV mediante combinaciones ≥ 2 o más fármacos que inhiben las enzimas del virus; el tratamiento puede restaurar la función inmunitaria en la mayoría de los pacientes si se mantiene la supresión de la replicación.
(Véase también Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños.)
El virus de inmunodeficiencia humana (HIV) es un retrovirus. Los retrovirus son virus RNA con cubierta que se definen por su mecanismo de replicación a través de transcripción inversa para sintetizar copias de DNA que se incorporan en el genoma de la célula huésped.
Hay 2 tipos de HIV, HIV-1 y HIV-2. El HIV-1 causa la mayoría de las infecciones en todo el mundo, pero HIV-2 es responsable de una proporción significativa de las infecciones, particularmente, en ciertas regiones occidentales de África (1). En estas zonas, ambos virus son prevalentes y pueden coinfectar a los pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento que HIV-1.
HIV-1 se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un virus del chimpancé estrechamente relacionado con el HIV actual infectó por primera vez a un ser humano. La epidemia mundial comenzó a diseminarse a fines de la década de 1970 y el sida se reconoció en 1981.
Referencia general
1. Campbell-Yesufu OT, Gandhi RT: Update on human immunodeficiency virus (HIV)-2 infection. Clin Infect Dis 52(6):780-787, 2011. doi: 10.1093/cid/ciq248
Epidemiología de la infección por HIV
Las siguientes estadísticas globales sobre HIV fueron estimadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2022 (véase HIV Data and Statistics):
Prevalencia mundial del HIV-39 millones
Niños (0 a 14 años) con HIV: 1,5 millones
Personas con diagnóstico reciente de infección por HIV: 1,3 millones; Desde 2010, el número de personas que contraen el HIV se ha reducido en un 38%, desde 2,1 millones
Mortalidad por causas relacionadas con el HIV: 630.000; desde 2010, las muertes relacionadas con el HIV se han reducido en un 51%, desde 1,3 millones
Personas con HIV que reciben terapia antirretroviral: 29,8 millones
Personas con HIV que conocen su estado: 86% (el 76% de los que conocen su estado están recibiendo tratamiento y el 71% tienen cargas virales suprimidas)
La infección por HIV es más prevalente en África, sobre todo en el África subsahariana. La OMS estimó las siguientes estadísticas para África en 2022 (véase HIV Data and Statistics):
Prevalencia: 25,6 millones (el 90% conocía su estado, el 82% recibía tratamiento y el 76% había suprimido las cargas virales)
Personas con infección por HIV recién diagnosticada: 660.000 (una disminución hasta 0,57 cada 1.000 habitantes no infectados desde 1,75 cada 1.000 infectados en 2010)
Mortalidad por causas relacionadas con el HIV-380.000 (una disminución del 56% desde 2010)
Las estimaciones más recientes para el HIV (en personas ≥ 13 años) en los Estados Unidos a partir de 2021 incluyen las siguientes (véase U.S. Statistics: Fast Facts):
Prevalencia: 1,2 millones de personas (el 13% no conocía su estado)
Personas que adquirieron HIV: 32.100 (se estima que las nuevas infecciones por HIV disminuyeron un 12% desde 36.500 en 2017)
Personas que adquirieron HIV por subpoblación: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (22.400 [70%]); personas que informaron contacto heterosexual (7.100 [22%]); personas que se inyectan drogas (2.500 ([8%])
El HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) se ha diseminado a través de vías epidemiológicas distintas:
Relaciones sexuales entre heterosexuales (que afecta a hombres y a mujeres aproximadamente por igual)
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Contacto con sangre infectada (p. ej., a través del intercambio de agujas y a través de transfusiones de sangre en ausencia de medidas eficaces de detección de donantes)
Transmisión de madre a hijo
La mayoría de las infecciones por HIV (Virus de Inmunodeficiencia Humana) se transmiten por contacto heterosexual, pero los factores de riesgo varían según la región o el nivel de ingresos nacionales. Por ejemplo, en los países con recursos elevados, la transmisión entre los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres suele ser la forma más común de infección, mientras que las personas que se inyectan drogas se ven afectadas de manera desproporcionada en Europa Central y Oriental (1, 2).
En algunas áreas donde predomina la transmisión heterosexual, la infección por HIV sigue las rutas comerciales, de transporte y de migración económica a las ciudades y se disemina secundariamente a las áreas rurales. En África, en particular en el sur, la epidemia de HIV provocó la muerte de millones de adultos y dejó millones de huérfanos. Los factores asociados con el aumento de las tasas de diseminación incluyen
Pobreza y violencia sexual
Educación y conciencia sexual limitadas en relación con el HIV
Sistemas de salud que no brindan acceso a las pruebas de HIV y a los antirretrovirales
Estigmatización, criminalización y discriminación de las personas con HIV
Muchas infecciones oportunistas que complican la infección por HIV son reactivaciones de infecciones latentes. En consecuencia, los factores epidemiológicos que determinan la prevalencia de las infecciones latentes también influyen sobre el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. En muchos países con altas tasas de infección por HIV, la prevalencia de tuberculosis latente y toxoplasmosis en la población general es mayor que en otros países. En estos países, después de la epidemia de inmunosupresión inducida por el HIV, se han producido aumentos drámáticos en la incidencia de tuberculosis reactivada y encefalitis toxoplásmica. En los Estados Unidos, la incidencia de coccidioidomicosis, frecuente en la región sudoccidental del país, y de histoplasmosis, frecuente en los estados occidentales centrales, aumentó como consecuencia de la infección por HIV.
La infección por el virus herpes humano tipo 8, que causa sarcoma de Kaposi, se ve frecuentemente en hombres homosexuales y bisexuales, pero es infrecuente en otros pacientes con HIV en los Estados Unidos y Europa. Por lo tanto, en los Estados Unidos, > 90% de los pacientes con HIV que han desarrollado sarcoma de Kaposi son hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (3).
Referencias de epidemiología
1. Vermund SH, Leigh-Brown AJ: The HIV epidemic: High-income countries. Cold Spring Harb Perspect Med 2(5):a007195, 2012. doi: 10.1101/cshperspect.a007195
2. Hamers FF, Downs AM: HIV in central and eastern Europe. Lancet 361(9362):1035-1044, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12831-0
3. Bhutani M, Polizzotto MN, Uldrick TS, et al: Kaposi sarcoma-associated herpesvirus-associated malignancies: Epidemiology, pathogenesis, and advances in treatment. Semin Oncol 42(2):223–246, 2015. doi: 10.1053/j.seminoncol.2014.12.027
Transmisión de la infección por HIV
La transmisión del HIV requiere el contacto con líquidos corporales, específicamente con sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, o exudados de heridas o de lesiones en la piel o las mucosas, que contengan viriones libres de HIV o células infectadas. La transmisión es más probable con las altas concentraciones de viriones que son típicas de la infección primaria, incluso cuando esas infecciones son asintomáticas. El contagio por la saliva o por las gotas esparcidas durante la tos o los estornudos, si bien es concebible, resulta en extremo improbable.
El HIV no se transmite por contacto que no implique el intercambio de líquidos corporales.
La transmisión suele suceder
Sexual: transmisión directa a través de la actividad sexual
Relacionado con agujas o instrumentos: intercambio de agujas contaminadas con sangre o exposición a instrumentos médicos contaminados
Relacionada con las transfusiones o los trasplantes
Vertical: transmisión de una madre infectada a un hijo durante el embarazo, el parto o a través de la leche materna
Transmisión sexual de HIV
Las prácticas sexuales con mayor riesgo son las que causan traumatismo de la mucosa (véase tabla Riesgo de transmisión del HIV para varias actividades sexuales. una revisión sistemática informó el siguiente riesgo de transmisión por acto sexual (1):
Relaciones sexuales anales receptivas: 1 cada 72 actos sexuales
Sexo anal insertivo: 1 cada 909
Relación peneana-vaginal receptiva: 1 cada1250
Coito insertivo peniano-vaginal: 1 cada 2.500
Sexo oral receptivo o insertivo: 0 a 4 cada 10.000 exposiciones
El riesgo de transmisión durante el sexo oral no aumenta de manera significativa si se tragan las secreciones vaginales o el semen. Sin embargo, las llagas abiertas en la boca, las encías sangrantes o el contacto oral con sangre menstrual pueden aumentar el riesgo (Oral Sex and HIV Risk). Otras prácticas que causan traumatismos de la mucosa incluyen el fisting (insertar la mayor parte o toda la mano en el recto o la vagina) y el uso de juguetes sexuales. Cuando se utilizan durante el coito con una pareja con infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana), estas prácticas aumentan el riesgo de transmisión del HIV.
La inflamación de las mucosas facilita la transmisión del HIV. Las llagas en la boca, la vagina, el pene o el recto aumentan el riesgo de transmisión. Las infecciones de transmisión sexual, como la gonorrea, las infecciones por clamidias, la tricomoniasis y, en particular, los trastornos que producen úlceras (p. ej., chancroide, herpes, sífilis) aumentan el riesgo varias veces.
El riesgo de transmisión aumenta en las etapas temprana y avanzada de la infección por HIV cuando las concentraciones de HIV en plasma y líquidos genitales son más altas. La evidencia muestra que las personas con infección por HIV tratadas con terapia antirretroviral que tienen una carga viral indetectable (con carga viral suprimida) no transmiten sexualmente el virus a sus parejas (2, 3).
La circuncisión parece reducir el riesgo de los varones de adquirir la infección por HIV aproximadamente en un 50%, al eliminar la mucosa del pene (la parte interior del prepucio), que es más susceptible a la infección por HIV que el epitelio plano estratificado queratinizado que recubre el resto del pene.
Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales
Riesgo* | Actividad |
|---|---|
Ninguno (salvo en presencia de úlceras) | Beso seco Frote y masaje corporal Introducción de dispositivos sexuales no compartidos (p. ej., juguetes sexuales) Estimulación genital por un compañero pero sin contacto con semen ni con líquido vaginal Baño o ducha compartida Contacto con heces u orina si la piel está indemne |
Bajo riesgo teórico (riesgo muy bajo salvo en presencia de úlceras) | Beso húmedo Sexo receptivo oral-peneano sin eyaculación o si se usa condón Sexo oral-vaginal si se usa una barrera Contacto buco-anal Penetración digital de la vagina o el ano, con o sin guante Uso de dispositivos/juguetes sexuales que se desinfectan antes de ser compartidos con una pareja |
Bajo | Sexo receptivo oral-peneano sin condón y con eyaculación Sexo oral a una mujer si no se utiliza ninguna barrera Coito vaginal o anal si se emplea un condón en forma correcta Introducción de dispositivos/juguetes sexuales compartidos no desinfectados |
Alto | Coito vaginal o anal con o sin eyaculación sin condón o con uso incorrecto de un condón |
*Todos los riesgos corresponden a encuentros sexuales con una persona que tiene una carga viral de HIV detectable. | |
Transmisión relacionada con agujas e instrumentos
El riesgo de transmisión de HIV después de la penetración de la piel con un instrumento médico contaminado con sangre infectada es, en promedio, de 1/400 sin profilaxis antirretroviral posexposición (1). Se recomienda la profilaxis antirretroviral posexposición tan pronto como sea posible después de la exposición (U.S. Guidelines for Management of Occupational Exposures to HIV). El riesgo parece ser mayor si la herida es profunda o si se inocula la sangre (p. ej., con una aguja de centro hueco contaminada). El riesgo también aumenta con las agujas huecas usadas para la punción de arterias o venas, en comparación con las agujas sólidas u otros objetos penetrantes recubiertos de sangre, ya que pueden transferirse mayores volúmenes de sangre. Por lo tanto, compartir agujas que han entrado en las venas de otras personas es una actividad de muy alto riesgo.
El riesgo de transmisión de los médicos con infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) que toman las precauciones apropiadas no está claro, pero parece mínimo (Surveillance of Occupationally Acquired HIV/AIDS [Vigilancia del VIH/sida adquirido ocupacional]). Sin embargo, extensas investigaciones de pacientes atendidos por otros médicos infectados por HIV, incluidos cirujanos, han descubierto unos pocos casos adicionales.
Transmisión vertical (madre-hijo)
El HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) puede transmitirse de una madre a su feto o recién nacido:
Durante el embarazo, trasplacentaria
Durante el parto
A través de la leche materna
El riesgo global acumulado de transmisión vertical sin medicamentos antirretrovirales es del 35 al 45% (4).
Las tasas de transmisión pueden reducirse significativamente mediante el tratamiento de las mujeres embarazadas con infección por HIV (Virus de Inmunodeficiencia Humana) con medicamentos antirretrovirales durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia.
La cesárea reduce el riesgo y se prefiere para las mujeres embarazadas con infección por HIV cuyas cargas virales son > 1.000 copias/mL en el momento del parto o cerca de él, en forma independiente de la terapia antirretroviral antes del parto, o cuando los niveles son desconocidos (5).
Las pruebas y el tratamiento profiláctico del lactante también reducen el riesgo.
El HIV se excreta en la leche materna. El riesgo global de transmisión a través de la lactancia materna es de aproximadamente 14%, lo que refleja la duración variable de la lactancia materna y las concentraciones plasmáticas de RNA viral (p. ej., el riesgo es alto en las mujeres que se infectan durante el embarazo o durante el período de lactancia) (6).
En los países con altos recursos, se aconseja a las mujeres con infección por HIV no amamantar (véase Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding and Special Circumstances). Sin embargo, en entornos con recursos limitados, la lactancia materna se asocia con una menor morbilidad y mortalidad infantil debido a la desnutrición y a las enfermedades infecciosas. Para las mujeres que viven con HIV en entornos de bajos recursos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento antirretroviral y medidas de apoyo para el cumplimiento combinados con lactancia materna durante al menos 12 meses (véase WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding).
Debido a que muchas mujeres con infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) y sus hijos reciben tratamiento o toman medicamentos antirretrovirales profilácticos durante el embarazo, la incidencia de VIH en los niños ha disminuido significativamente en muchos países (véase Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en lactantes y niños).
Transmisión relacionada con las transfusiones y los trasplantes
El rastreo en los donantes de sangre con pruebas de detección de anticuerpos contra el HIV y de RNA del virus ha reducido al mínimo el riesgo de transmisión mediante transfusiones de sangre. La probabilidad actual de contraer la infección por HIV durante una transfusión de sangre es de < 1/2.000.000 por unidad de sangre transfundida en los Estados Unidos (7). Sin embargo, en muchos países con prevalencia elevada del HIV (Virus de inmunodeficiencia humana), donde la sangre y sus productos no son examinados para detectar el VIH, el riesgo de infección transmitida por transfusiones sigue siendo alto.
En raras ocasiones, el HIV se ha transmitido a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para el HIV. Se ha desarrollado la infección en receptores de riñones, hígados, páncreas, huesos y piel (todos los cuales contienen sangre), pero el rastreo del HIV reduce en gran medida el riesgo de transmisión. La transmisión del HIV es aún más improbable por el trasplante de córnea, hueso tratado con alcohol y liofilizado, hueso fresco congelado sin médula ósea, tendones o fascias liofilizados, o duramadre liofilizada e irradiada.
La transmisión del HIV es posible a través de la inseminación artificial con esperma de donantes seropositivos. En los Estados Unidos, el lavado de semen se considera un método eficaz para reducir el riesgo de la inseminación de la pareja con un donante de espermatozoides HIV positivo.
Referencias de la transmisión
1. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al: Estimating per-act HIV transmission risk: A systematic review. AIDS 28(10):1509-1519, 2014. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298
2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): Final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0
3. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA 316(2):171-181, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148. Erratum in: JAMA316(6):667. Erratum in: JAMA 316(19):2048, 2016. PMID: 27404185
4. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7
5. ACOG Committee Opinion No. 751 Summary: Labor and delivery management of women with human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 32(3):803-804, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002821.
6. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v
7. Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al: HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men. Transfusion 61(3):839-850, 2021. doi: 10.1111/trf.16250
Fisiopatología de la infección por HIV
El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas a través de la mediación de moléculas CD4+ y receptores de quimiocina (véase figura Ciclo vital simplificado del HIV). Después de la adhesión, el RNA y varias de las enzimas codificadas por el HIV se liberan dentro de la célula huésped.
Para que el virus se replique, la transcriptasa reversa (una DNA polimerasa dependiente de RNA) debe copiar al RNA del HIV para producir DNA proviral; este mecanismo de copiado es susceptible de errores que producen mutaciones frecuentes y, en consecuencia, nuevos genotipos de HIV. Estas mutaciones facilitan la generación de HIV resistente al control del sistema inmunitario del huésped y a algunos antirretrovirales.
El DNA proviral ingresa en el núcleo de las células huésped y se integra en el DNA del huésped mediante un proceso en el que participa la integrasa, otra enzima del HIV. Durante cada división celular, el DNA proviral integrado se duplica junto con el DNA del huésped. A continuación, el DNA proviral del HIV puede transcribirse a RNA y traducirse a sus proteínas, como las glucoproteínas 41 y 120 de la envoltura. Estas proteínas se ensamblan en viriones de HIV en la membrana interna de la célula huésped y brotan de la superficie celular dentro de una envoltura de la membrana celular humana modificada. Cada célula huésped puede producir miles de viriones.
Después de la gemación, la proteasa, que es otra enzima del virus HIV, escinde las proteínas virales, lo que convierte al virión inmaduro en un virión infeccioso maduro.
Ciclo vital simplificado del HIV
El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas, donde libera el RNA y las enzimas. La transcriptasa reversa del HIV copia el RNA viral y obtiene DNA proviral. El DNA proviral ingresa en el núcleo de la célula huésped y la HIV integrasa facilita la integración del DNA proviral en el DNA de la célula huésped. A continuación, la célula huésped produce RNA y proteínas de HIV. Las proteínas del HIV se ensamblan para convertirse en viriones de HIV y se evaginan de la superficie celular. La proteasa del HIV escinde las proteínas virales y convierte los viriones inmaduros en virus infecciosos maduros. |
Los linfocitos CD4+ infectados producen > 98% de los viriones de HIV presentes en el plasma. Un subgrupo de linfocitos CD4+ infectados constituye un reservorio de HIV que puede reactivarse (p. ej., si se suspende el tratamiento antiviral).
En la infección por HIV entre moderada y grave, entre 108 y 109 viriones se crean y se eliminan todos los días. La semivida promedio del HIV en el plasma es de alrededor de 36 horas, alrededor de 24 horas dentro de la célula y alrededor de 6 horas como virus extracelular. Todos los días se renueva casi el 30% de la carga total de HIV en un individuo infectado. Además, entre el 5 y el 7% de las células CD4 se transforman diariamente, y todo el conjunto de células CD4 se transforma cada 2 días (1). Por lo tanto, la infección en estado terminal por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) (sida) se produce como resultado de una replicación continua y constante del VIH, lo que lleva a la destrucción inmunomediada de los linfocitos CD4. Además, la replicación intensa del HIV y la frecuencia elevada de errores de transcripción generados por la transcriptasa reversa provocan numerosas mutaciones, lo que eleva la probabilidad de que se desarrollen cepas resistentes a la inmunidad del huésped y los fármacos.
La infección por otro tipo de retrovirus, el virus linfotrópico T humano 1 (HTLV-1), es menos frecuente pero también puede causar una enfermedad grave.
Sistema inmunitario
Las dos consecuencias principales de la infección por HIV son
El daño al sistema inmunitario, específicamente el agotamiento de los linfocitos CD4+
La activación inmunitaria
Los linfocitos CD4+ participan en la inmunidad mediada por células y, en menor medida, en la inmunidad humoral. La depleción de CD4+ puede ser secundaria a las siguientes causas:
Efectos citotóxicos directos de la replicación del HIV
Citotoxicidad mediada por células
Lesión del timo, que afecta la producción de linfocitos
Los linfocitos CD4+ infectados tienen una semivida de alrededor de 2 días, que es mucho menor que la de las células CD4+ no infectadas. La velocidad de destrucción de los linfocitos CD4+ se correlaciona con las concentraciones plasmáticas de HIV. Durante la infección inicial o primaria típica, los niveles de HIV son máximos (> 106 copias/mL) y el recuento de CD4 desciende con rapidez.
El recuento normal de CD4 es de alrededor de 750/mcL y la inmunidad se altera muy poco si el recuento es > 350/mcL. Si el recuento cae por debajo de aproximadamente 200/mcL, la pérdida de la inmunidad mediada por células permite que diversos patógenos oportunistas se reactiven de sus estados latentes y causen enfermedad clínica.
El sistema inmunitario humoral también se afecta. La hiperplasia de los linfocitos B en los ganglios linfáticos causa adenopatías, y aumenta la secreción de anticuerpos contra antígenos a los que se expuso previamente el cuerpo, lo que suele producir una hiperglobulinemia. Las concentraciones totales de anticuerpos (en especial, IgG e IgA) y los títulos contra antígenos encontrados previamente pueden ser muy elevados. No obstante, la respuesta de anticuerpos a nuevos antígenos (p. ej., en vacunas) disminuye a medida que se reducen los recuentos de CD4.
La elevación anormal de la activación inmunitaria puede estar causada en parte por la absorción de componentes de las bacterias intestinales. La activación inmunitaria contribuye al agotamiento de CD4+ y a la inmunosupresión por mecanismos que no están claros.
Otros tejidos
El HIV también infecta a células monocíticas no linfoides (p. ej., células dendríticas en la piel, macrófagos, microglía encefálica) y a las células del cerebro, el tracto genital, el corazón y los riñones, lo que produce enfermedades en los órganos correspondientes.
Las cepas de HIV presentes en varios compartimentos, como en el sistema nervioso (encéfalo y líquido cefalorraquídeo) y el aparato genital (semen, líquido cervicovaginal), pueden adquirir mutaciones y presentar una estructura genética diferente de las presentes en el plasma, lo que indica que han sido seleccionadas o se han adaptado a estos compartimentos anatómicos (2–4). En consecuencia, los niveles de HIV y los patrones de resistencia en estos compatimentos pueden variar independientemente de los hallados en el plasma.
Progresión de la enfermedad
Durante las primeras semanas de infección primaria, hay respuestas inmunes humorales y celulares:
Humoral: los anticuerpos contra el HIV suelen poder identificarse algunas semanas después de la infección primaria, pero no pueden resolver completamente la infección como resultado del surgimiento de formas mutadas de HIV no controlables por los anticuerpos anti-HIV actuales del paciente.
Celular: la inmunidad celular es una forma de control más importante para los altos niveles de viremia (generalmente más de 106 copias/mL) al principio. Pero la rápida mutación de los antígenos virales que son atacados por la citotoxicidad mediada por linfocitos impide el control del HIV, excepto en un porcentaje muy bajo de pacientes.
Las concentraciones plasmáticas de viriones de HIV, expresadas en número de copias de RNA de HIV/mL, se estabilizan después de alrededor de 6 meses a un nivel (punto de ajuste) que varía ampliamente entre los pacientes, pero que en promedio oscila entre 30.000 y 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Esta variabilidad depende del modo en que interactúan los factores del huésped y del impacto de la diversidad genética viral del HIV (5). Cuanto más alto es este punto de ajuste, más rápido desciende el recuento de CD4 hasta una concentración que afecta la inmunidad de forma significativa (< 200/mcL) y permite el desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que definen al HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal (6, 7).
El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal y neoplasias relacionadas con el sida y su gravedad dependen de 2 factores:
Recuento de CD4
Exposición a microorganismos patógenos potencialmente oportunistas
El riesgo de que se desarrollen infecciones oportunistas específicas aumenta por debajo del umbral establecido por un recuento de CD4 de alrededor de 200/mcL para algunas infecciones y de 50/vpara otras, como en los siguientes casos:
Recuento de CD4 < 200/mcL: aumento del riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii, encefalitis por toxoplasma y la meningitis criptocócica
Recuento de CD4 < 50/mcL: aumento del riesgo de infecciones por citomegalovirus (CMV) y complejo Mycobacterium avium (MAC)
Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la concentración plasmática de ARN del HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en pacientes no tratados, el riesgo de progresión a VIH en etapa terminal o de muerte durante los siguientes 2 o 3 años se eleva alrededor de 50% (6).
Sin tratamiento, el riesgo de progresión a HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal se encuentra entre 1 y 2%/año en los primeros 2 o 3 años de la infección y entre 5 y 6%/año a partir de entonces. En definitiva, en los pacientes que no reciben tratamiento casi siempre se desarrolla HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal.
Referencias de fisiopatología
1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 373(6510):123-126, 1995. doi: 10.1038/373123a0
2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9
3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-e00319, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19
4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011
5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Publicado el 9 de febrero de 2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339
6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258
7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339
Signos y síntomas de la infección por HIV
Infección por HIV inicial
En un principio, la infección por HIV primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (síndrome retroviral agudo).
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El síndrome retroviral agudo suele comenzar dentro de la primera a la cuarta semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Los síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o los de síndromes virales benignos inespecíficos, y pueden incluir fiebre, malestar general, fatiga, varios tipos de dermatitis, odinofagia, artralgias, adenopatía generalizadaº y meningitis séptica.
Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un período muy variable (entre 2 y 15 años).
Los síntomas durante este período relativamente asintomáticos pueden ser resultado directo del HIV o de infecciones oportunistas. Los siguientes son los más comunes:
Linfadenopatía
Placas blancas provocadas por candidiasis oral
Herpes zóster
Diarrea
Cansancio
Fiebre con sudoración intermitente
Las citopenias asintomáticas entre leves y moderadas (p. ej., leucopenia, anemia, trombocitopenia) también son habituales. Algunos pacientes experimentan emaciación progresiva (que pueden estar relacionada con la anorexia y el aumento de catabolismo debido a las infecciones) y febrícula o diarrea.
Empeoramiento de la infección por HIV
Cuando el recuento de CD4 desciende hasta < 200/mcL, los síntomas inespecíficos pueden empeorar y desarrollarse una serie de enfermedades que definen al sida.
En los pacientes con infección por HIV, algunos síndromes son frecuentes y pueden requerir consideraciones diferentes (véase tabla Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos). Algunos pacientes desarrollan neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma de células B) que son más frecuentes, más graves o poseen características exclusivas en aquellos con infección por HIV (véase Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV). En otros pacientes, puede identificarse disfunción neurológica.
La evaluación puede detectar infecciones que no ocurren en forma típica en la población general, como
Infecciones micobacterianas diseminadas
Infección por Cryptococcus neoformans
Otras infecciones micóticas
Las infecciones que también se producen en la población general pero sugieren una infección avanzada por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) si son inusualmente graves o recurrentes con frecuencia son
infecciones neumocócicas invasoras
Septicemia por Salmonella
Este paciente con HIV tiene pápulas cutáneas diseminadas en la cara y nódulos exofíticos en los párpados.
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Esta fotografia muestra escamas difusas y placas hiperqueratósicas en un paciente con HIV y sarna costrosa.
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El sarcoma de Kaposi asociado con sida es un tumor agresivo multicéntrico que puede afectar la cara, el tronco, las superficies mucosas, los vasos linfáticos o el tubo digestivo. Las lesiones aparecen como máculas, pápulas o tumores azulados o violáceos.
Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta fotografía muestra nódulos rojo violáceos compatibles con sarcoma de Kaposi sobre la piel del párpado inferior en un paciente con infección por HIV.
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Esta fotografia muestra un sarcoma de Kaposi en la cara, la oreja y el cuello.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra placas ovaladas diseminadas de sarcoma de Kaposi en los hombros de un paciente infectado por HIV.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra placas violáceas en el antebrazo de un paciente con infección por HIV.
© Springer Science+Business Media
La leucoplasia vellosa oral se manifiesta con excrecencias verrugosas blancas en los márgenes laterales de la lengua.
Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta fotografía muestra los condilomas (1) y el cáncer epidermoide invasor (2) causado por la infección persistente por el virus del papiloma humano (HPV) en una persona con infección por HIV.
Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.
Este paciente con HIV tiene pápulas cutáneas diseminadas en la cara y nódulos exofíticos en los párpados.
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Esta fotografia muestra escamas difusas y placas hiperqueratósicas en un paciente con HIV y sarna costrosa.
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El sarcoma de Kaposi asociado con sida es un tumor agresivo multicéntrico que puede afectar la cara, el tronco, las superficies mucosas, los vasos linfáticos o el tubo digestivo. Las lesiones aparecen como máculas, pápulas o tumores azulados o violáceos.
Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta fotografía muestra nódulos rojo violáceos compatibles con sarcoma de Kaposi sobre la piel del párpado inferior en un paciente con infección por HIV.
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Esta fotografia muestra un sarcoma de Kaposi en la cara, la oreja y el cuello.
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Esta fotografía muestra placas ovaladas diseminadas de sarcoma de Kaposi en los hombros de un paciente infectado por HIV.
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Esta fotografía muestra placas violáceas en el antebrazo de un paciente con infección por HIV.
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La leucoplasia vellosa oral se manifiesta con excrecencias verrugosas blancas en los márgenes laterales de la lengua.
Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta fotografía muestra los condilomas (1) y el cáncer epidermoide invasor (2) causado por la infección persistente por el virus del papiloma humano (HPV) en una persona con infección por HIV.
Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.
Manifestaciones comunes asociadas con la infección por HIV por sistema de órganos
Síndrome | Causa | Evaluación diagnóstica | Tratamiento* | Síntomas/Comentarios |
|---|---|---|---|---|
Cardíaco | ||||
Lesión viral directa de los miocardiocitos | Ecocardiografía | Antirretrovirales | Síntomas de insuficiencia cardíaca | |
Gastrointestinal | ||||
Candidiasis, CMV o virus herpes simple | Esofagoscopia con biopsia de las úlceras | Tratamiento de la causa con fármacos antivirales y antimicrobianos | Disfagia, anorexia | |
Gastroenteritis o colitis | Salmonella intestinal, MAC, Cryptosporidium (cryptosporidiosis), Cyclospora (criptosporidiosis), CMV, microsporidia, Cystoisospora (Isospora) belli (cystoisosporiasis) o Clostridioides difficile | Cultivos y tinciones de las heces o biopsia, pero es posible que la determinación de la causa sea difícil | Tratamiento de la causa:
| Diarrea, pérdida de peso, cólicos abdominales |
CMV, Cryptosporidium, Cyclospora o microsporidios | Ecografía o endoscopia | Fármacos antivirales contra CMV Fármacos antimicrobianos para Cryptosporidium, Cyclospora, y microsporidios | Posible dolor u obstrucción | |
Lesiones rectales y perirrectales | Proctitis causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis (particularmente LGV [linfogranuloma venéreo]), VHS (virus herpes simple), sífilis | Examen Tinción de Gram y cultivo Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Pruebas de RPR (Reagina plasmática rápida)/prueba de anticuerpos treponémicos Biopsia | Tratamiento de la causa | Alta incidencia en mujeres y hombres que tienen relaciones sexuales anales receptivas con hombres† |
Lesión hepatocelular provocada por los virus de la hepatitis, infecciones oportunistas o toxicidad de los fármacos antivirales | Tuberculosis, MAC, CMV o peliosis (bartonelosis) Hepatitis B crónica o hepatitis C crónica, que puede agravarse por el HIV | Diferenciación de la hepatitis secundaria a antirretrovirales u otros fármacos A veces, se requiere biopsia hepática | Tratamiento de la causa | Síntomas de hepatitis (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, ictericia) |
Tracto genital/reproductor | ||||
Lesiones genitales anales y externas | Virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) Verrugas genitales o cáncer anal o cervical inducido por HPV Mpox (antes conocida como viruela del simio, viruela del mono o viruela símica) | Examen Tinción de Gram y cultivo Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Biopsia | Tratamiento de la causa | Alta incidencia en mujeres y hombres que tienen relaciones sexuales anales receptivas con hombres† |
Enfermedad inflamatoria pelviana | Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, o los microorganismos patógenos habituales | Posiblemente más grave, con presentación atípica y más difícil de tratar en mujeres con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) | ||
Candidiasis vaginal | Candida spp. | Posiblemente mayor en gravedad o recurrencia en mujeres con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) | ||
Hematológico | ||||
Anemia | Multifactorial: Supresión de la médula ósea inducida por HIV Destrucción periférica por mecanismos inmunitarios Anemia de la enfermedad crónica Infecciones, en particular por parvovirus humano B-19, infección generalizada por MAC o histoplasmosis Cánceres | Véase Evaluación de la anemia En presencia de infección por parvovirus B19, el examen de la médula ósea (en busca de eritroblastos multinucleados) o PCR en suero o médula ósea | Tratamiento de la causa Transfusión si se considera necesaria Eritropoyetina para la anemia secundaria a antineoplásicos o a zidovudina, siempre que su gravedad justifique la transfusión y el nivel de eritropoyetina sea < 500 mU/L IVIG para la infección por parvovirus | En presencia de parvovirus, a veces se desarrolla anemia grave en forma aguda |
Trombocitopenia de etiología inmunitaria, toxicidad por fármacos, supresión de la médula ósea inducida por HIV, destrucción periférica mediada por mecanismos inmunitarios, infecciones o cáncer | Hemograma completo, pruebas de coagulación, TTP, frotis de sangre periférica, biopsia de la médula ósea o medición de la concentración del factor de Von Willebrand | Antirretrovirales IVIG para el sangrado o antes de una operación Posible administración de IgG anti-Rho (D), vincristina, danazol o interferón Si es grave o no responde a los tratamientos, esplenectomía | A menudo asintomática y puede desarrollarse en un paciente con infección por HIV que no manifiesta otros síntomas | |
Supresión de la médula ósea inducida por HIV, destrucción periférica por mecanismos inmunitarios, infecciones, cáncer o toxicidad por fármacos | Véase Neutropenia: diagnóstico | En presencia de neutropenia grave (< 500/mcL) y fiebre, deben administrarse antibióticos de amplio espectro de inmediato Si el trastorno se debe al efecto tóxico de un fármaco, deben administrarse factores estimuladores de colonias granulocíticas o granulocito-macrofágicas | — | |
Neurológico | ||||
Compromiso cognitivo leve a grave con deficiencias motoras o sin ellas | Lesión encefálica directa inducida por el virus | Nivel de RNA de HIV en el líquido cefalorraquídeo TC o RM en busca de atrofia encefálica (inespecífico) | Antirretrovirales, que pueden revertir la lesión y mejorar la función, aunque los niveles bajos de disfunción cognitiva suelen persistir, incluso en pacientes tratados | Progresión a demencia poco común en los pacientes tratados |
Parálisis ascendente | Síndrome de Guillain-Barré o polirradiculopatía por CMV | RM de la columna vertebral Evaluación del líquido cefalorraquídeo | Tratamiento de la polirradiculopatía por CMV Tratamiento de sostén para el síndrome de Guillain-Barré | Pleocitosis neutrofílica en pacientes con polirradiculopatía por CMV, posiblemente simulando meningitis bacteriana |
Encefalitis focal aguda o subaguda | Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) | TC o RM para buscar lesiones con realce de contraste en forma anular, en especial en los núcleos basales Búsqueda de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo (sensible pero inespecífica) Pruebas de PCR para detectar DNA de T. gondii en el líquido cefalorraquídeo Biopsia encefálica (no suele indicarse) | Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiacina y, tal vez, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), cotrimoxazol (clindamicina si el paciente es alérgico a las sulfas, véase Toxoplasmosis: tratamiento de pacientes con sida u otras condiciones que producen inmunodeficiencia) A menudo, terapia de mantenimiento durante toda la vida | Profilaxis primaria con clindamicina y pirimetamina o trimetoprima/sulfametoxazol (SMX-TMP), cotrimoxazol (como para la neumonía por Pneumocystis ) para los pacientes con un recuento de CD4 < 100/mcL y antecedentes de toxoplasmosis o anticuerpos positivos; puede interrumpirse si los recuentos de CD4 aumentan a > 200/mcL durante ≥ 3 meses en respuesta a la terapia antirretroviral |
Encefalitis subaguda | Con menor frecuencia, virus herpes simple o varicela-zóster | PCR en líquido cefalorraquídeo Respuesta al tratamiento | Fármacos antivirales | La infección por CMV, suele manifestarse con delirio, parálisis de los nervios craneales, mioclonías, convulsiones y compromiso progresivo de la consciencia en el momento de la presentación A menudo responde rápidamente al tratamiento |
Mielitis o polirradiculopatía | CMV | RM de la columna vertebral PCR en líquido cefalorraquídeo | Fármacos antivirales | Simula un síndrome de Guillain-Barré |
Encefalitis progresiva sólo de la sustancia blanca | Leucoencefalopatía multifocal progresiva debida a la reactivación de una infección latente por el virus JC HIV | RM cerebral Evaluación del líquido cefalorraquídeo | Fármacos antirretrovirales para revertir la inmunodeficiencia (no existen fármacos eficaces para el virus JC) | En general, produce la muerte en pocos meses Puede responder a antirretrovirales |
Coccidioidomycosis, Cryptococcus (cryptococcosis), Histoplasma (histoplasmosis) o Mycobacterium tuberculosis | TC o RM Tinción, cultivo, PCR, y pruebas de antígenos en líquido cefalorraquídeo | Tratamiento de la causa | Los resultados mejoran con el tratamiento temprano | |
Efectos directos del HIV o el CMV o toxicidad de los antivirales | Anamnesis Evaluación sensitiva y motora | Tratamiento de la causa o suspensión de fármacos tóxicos | Muy frecuente No se revierte fácilmente | |
Oftalmológico | ||||
Retinitis | CMV o VZV | Retinoscopia directa | Anti-CMV específico o fármacos anti-VZV | Requiere examen por un especialista El virus varicela-zóster causa necrosis retiniana aguda en algunos pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal |
Oral | ||||
Candidiasis oral | Inmunodeficiencia por HIV | Examen | Antimicóticos sistémicos | Puede ser indoloro en los estadios iniciales |
Mpox (antes conocida como viruela del simio, viruela del mono o viruela símica) | Mpox (antes conocida como viruela del simio, viruela del mono o viruela símica) | Examen PCR del líquido de las vesículas | Fármacos antivirales | El exantema vesiculoso doloroso puede comenzar en la boca y luego extenderse Alta incidencia en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres† |
Úlceras intrabucales | Virus herpes simple o estomatitis aftosa | Para las úlceras aftosas, corticosteroides intralesionales o sistémicos y montelukast y talidomida sistémicos Para herpes, aciclovir | Puede ser grave y provocar desnutrición | |
Flora bucal bacteriana mixta | Examen | Mejorar la higiene y la nutrición Antibióticos | Puede ser grave, con sangrado, inflamación y pérdida de los dientes | |
Tumor intrabucal indoloro | Sarcoma de Kaposi, linfoma, o tumores inducidos por HPV | Biopsia | Tratamiento de la neoplasia | — |
Placas blancas filiformes indoloras sobre las caras laterales de la lengua (leucoplasia vellosa bucal) | Examen | Aciclovir | En general, asintomática | |
Pulmonares | ||||
Neumonía subaguda (en ocasiones, aguda) | Micobacterias Hongos tales como P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis o Aspergillosis | Oximetría de pulso Radiografía de tórax Pruebas cutáneas (a veces, se obtienen falsos negativos debido a anergía) A veces son necesarios la broncoscopia con tinciones especiales y el cultivo de muestras de lavado bronquial | Tratamiento de la causa | Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación Posible hipoxia leve o aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, que precede a la identificación de la neumonía en la radiografía |
Neumonía aguda (en ocasiones, subaguda) | Bacterias patógenas típicas, Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia o Rhodococcus | En los pacientes con infección por HIV documentada o probable y neumonía, deben excluirse las infecciones por microorganismos oportunistas o inusuales | Tratamiento de la causa | Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación |
Traqueobronquitis | Candida spp. o virus herpes simple (HSV) | — | Tratamiento de la causa | Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación |
Neumonía subaguda o crónica o adenopatía mediastínica | Sarcoma de Kaposi o linfoma de células B | TC de tórax Broncoscopia | Tratamiento de la causa | Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación |
Renal | ||||
Síndrome nefrótico o insuficiencia renal | Lesión viral directa, que produce glomerulosclerosis focal | Biopsia renal | Los antirretrovirales o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) pueden ser útiles | Mayor incidencia en afroamericanos y en pacientes con recuento bajo de CD4 |
Disfunción tubular (glucosuria, proteinuria) | Algunos fármacos antivirales | Análisis de orina y o de sangre | Reducción de la dosis o la interrupción del fármaco antiviral | — |
Piel | ||||
Virus varicela-zóster (VZV) | Pruebas basadas en PCR Pruebas de DNA de raspados de lesiones vesiculares de la piel que aún no tienen costras Cultivo (mejor si se realiza en vesículas sin techo y con rotura reciente) | Aciclovir o fármacos relacionados | Frecuente Posible prodromo de dolor entre leve y grave u hormigueo antes de la aparición de las lesiones cutáneas Las pruebas basadas en PCR son más sensibles | |
Úlceras por herpes simple | Evaluación de la úlcera basada en PCR Cultivo de una úlcera para detectar HSV | Fármacos antivirales si las lesiones son graves, extensas, persistentes o diseminadas | Lesiones atípicas por herpes simple si son extensas, graves o persistentes Las pruebas basadas en PCR son más sensibles | |
Sarcoptes scabiei | Evaluación clínica y raspados | Véase Sarna: tratamiento | Posibles lesiones hiperqueratósicas graves | |
Erupción vesicular dolorosa | Mpox (antes conocida como viruela del simio, viruela del mono o viruela símica) | Examen PCR del líquido de vesículas, pústulas y/o costras secas | Fármacos antivirales | La erupción puede diseminarse La adenopatía es frecuente. |
Pápulas o nódulos rojo-violáceos | Sarcoma de Kaposi o bartonelosis | Biopsia | Antirretrovirales y tratamiento de la causa | — |
Lesiones cutáneas con umbilicación central | Criptococosis o molusco contagioso | Véase Molusco contagioso: diagnóstico y Criptococosis: diagnóstico | Puede ser el signo de presentación de la criptococemia | |
Sistémicas | ||||
Sepsis y shock séptico debidos a infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y estafilococos, infecciones oportunistas diseminadas | Bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Candida spp, Salmonella, M. tuberculosis, MAC o H. capsulatum | Hemocultivos Examen de médula ósea | Tratamiento de la causa | — |
Síndrome de consunción (pérdida de peso sustancial) | Multifactorial, incluyendo el sida, las infecciones oportunistas relacionadas con el sida, cánceres relacionados con el sida y/o hipogonadismo inducido por el sida | Definido como descenso de peso > 10% del peso corporal | Medicamentos antirretrovirales (principal tratamiento para este síndrome) Tratamiento de las infecciones subyacentes; tratamiento del hipogonadismo inducida por sida cuando esté indicado Medidas para aumentar el apetito y el consumo de calorías | — |
Hem. compl. = hemograma completo; CMV = citomegalovirus; LCR = líquido cefalorraquídeo; VPH = papilomavirus humano; IVIG = Inmunoglobulina IV; MAC = complejo Mycobacterium avium; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; TTP = tiempo de tromboplastina parcial; TMP/SMX = trimetoprima/sulfametoxazol; VVZ = virus varicela-zóster | ||||
* Los medicamentos antirretrovirales siempre forman parte del plan de tratamiento. Se enumeran en esta sección de tratamiento solo cuando no hay un tratamiento más específico. †Estos diagnósticos son sustitutos de comportamientos que aumentan el riesgo de contraer la infección por HIV; cuando están presentes, estos diagnósticos requieren con urgencia una prueba del HIV. | ||||
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
El sida se define como la infección por HIV con uno o más de los siguientes:
Una o más enfermedades definitorias de sida (1)
Recuento de linfocitos T CD4 (célula helper) < 200/mcL
Un porcentaje de células CD4+ ≤ 14% del recuento total de linfocitos
Las enfermedades definitorias del sida incluyen
Infecciones oportunistas graves
Ciertos cánceres (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin) cuya predisposición se asocia con el defecto en la inmunidad celular
Disfunción neurológica
Síndrome de consunción
Enfermedades definitorias del sida
|
Véase tambien Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014. * Solo en niños < 6 años †Solo en adultos, adolescentes y niños ≥ 6 años |
Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.
Diagnóstico de la infección por HIV
Prueba de anticuerpos contra HIV con o sin pruebas de antígeno P24 de HIV
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para determinar el nivel de RNA de HIV (carga viral)
La infección por HIV se sospecha en pacientes con adenopatías generalizadas persistentes de etiología desconocida o cualquiera de las enfermedades que definen al sida (véase barra lateral Enfermedades definitorias del sida). También puede sospecharse en pacientes con riesgo elevado y síntomas que pueden representar una infección aguda primaria por HIV.
Pruebas diagnósticas
La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo durante las primeras semanas posteriores a la infección (denominado "período de ventana" de la infección aguda por HIV). Sin embargo, el antígeno p24 de HIV (una proteína central del virus) ya está presente en la sangre durante la mayor parte de este tiempo y puede detectarse mediante ensayos.
Actualmente se recomienda un inmunoensayo combinado de cuarta generación de antígeno-anticuerpo, que detecte anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, así como para el antígeno p24 del HIV. Podría preferirse la versión de laboratorio sobre la del centro de atención para diagnosticar una infección temprana, pero ambas se pueden hacer rápidamente (dentro de los 30 minutos). Si el resultado de la prueba es positivo, se realiza un ensayo para diferenciar HIV-1 de HIV-2 y una prueba de RNA de HIV.
Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de primera generación son muy sensibles, pero debido a que no analizan el antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de cuarta generación. Además, los resultados rara vez son falsos positivos. Por lo tanto, los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas presentan inconvenientes:
ELISA requiere equipamiento complejo.
La inmunotransferencia de tipo Western requiere técnicos bien entrenados, es costosa y requiere varios días o semanas para obtener los resultados.
La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día.
La mayoría de los entornos utilizan un ensayo de diferenciación de HIV-1/HIV-2 como prueba confirmatoria de elección, que reemplaza la compleja inmunotransferencia de Western. Además, los ensayos de inmunotransferencia de Western para HIV-1 no detectan de manera fiable el subtipo O del virus prevalente en algunas regiones africanas; si se está considerando el HIV-2, debe solicitarse una inmunotransferencia de Western especial para HIV-2 (1). Las pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas, inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre estándares (p. ej., ELISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países de altos recursos, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los países con alta carga de HIV,. Las pruebas negativas no necesitan ser confirmadas.
Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después de la infección), deben medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de HIV mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del RNA viral en la sangre.
Estadificación
La infección por HIV puede estadificarse basada en el recuento de CD4. En los pacientes ≥ 6 años, los estadios son los siguientes:
Estadio 1: ≥ 500 células/mcL
Etapa 2: 200 a 499 células/mcL
Estadio 3: < 200 células/mcL
El recuento de CD4 después de 1 a 2 años de tratamiento proporciona una indicación de la recuperación inmunológica final; los recuentos de CD4 pueden no volver a la normalidad a pesar de la supresión prolongada de HIV.
Control
Cuando se diagnostica HIV, debe determinarse lo siguiente:
Recuento de CD4
Nivel plasmático de RNA del HIV
Ambos son útiles para definir el pronóstico y controlar el tratamiento.
El recuento de CD4 se calcula como el producto de los siguientes factores:
Recuento de glóbulos blancos (p. ej., 4.000 células/mcL)
Porcentaje de leucocitos correspondientes a linfocitos (p. ej., 30%)
Porcentaje de linfocitos CD4+ (p. ej., 20%)
Con los números mencionados, el recuento de CD4 (4.000 × 0,3 × 0,2) es de 240 células/mcL, o aproximadamente 1/3 del recuento de CD4 normal en adultos, que es de aproximadamente 750 ± 250/mcL.
La concentración plasmática de RNA de HIV (carga viral) refleja la velocidad de replicación del virus. Cuando más alto es el punto de ajuste (el nivel relativamente estable que se alcanza tras la infección primaria), más rápido disminuye el recuento de CD4 y mayor es el riesgo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin síntomas.
Puede solicitarse un genotipo basal de VIH (Virus de inmunodeficiencia humana) (análisis de sangre) si la carga viral de HIV es > 500 copias/mL; la disponibilidad de estas pruebas varía según la ubicación. La genotipificación del HIV se usa para identificar mutaciones que se sabe que causan resistencia a ciertos medicamentos antirretrovirales y para ayudar a seleccionar un régimen de medicamentos que sea eficaz para un paciente específico con infección por HIV.
Diagnóstico de los rastornos relacionados con HIV
El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, cánceres y otros síndromes que ocurren en pacientes con infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) se analiza en otra parte del MANUAL. Muchas enfermedades presentan características únicas en la infección por HIV.
Las enfermedades hematológicas (p. ej., citopenias, linfomas, neoplasias) son frecuentes y pueden evaluarse con aspiración y biopsia de la médula ósea. Este procedimiento también puede contribuir a identificar infecciones generalizadas por MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humano B19, P. jirovecii y Leishmania. La mayoría de los pacientes presentan una médula ósea normocelular o hipercelular a pesar de la citopenia periférica, lo que confirma la destrucción periférica. Los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados y esto implica que el paciente experimenta una anemia asociada con la enfermedad crónica (defecto en la reutilización del hierro). Con frecuencia, se detecta plasmocitosis leve a moderada, agregados linfoides, aumento del número de histiocitos y cambios displásicos en las células hematopoyéticas.
Los síndromes neurológicos asociados con el HIV pueden distinguirse a través del análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido con punción lumbar y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del sistema nervioso central con realce de contraste (véase tabla Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos).
Referencia del diagnóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Identification of HIV-1 group O infection—Los Angeles county, California, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 45(26):561-565, 1996.
Detección sistemática de HIV
Las pruebas de cribado de anticuerpos o las combinaciones nuevas de pruebas de antígenos y anticuerpos se deben ofrecer de forma sistemática a todos los adultos y los adolescentes, en particular a las mujeres embarazadas durante las etapas iniciales del embarazo, con independencia de su riesgo percibido. En las personas con riesgo más elevado, sobre todo las activas desde el punto de vista sexual que tienen múltiples parejas y no practican sexo seguro, deben repetirse las pruebas cada 6 a 12 meses. Esta evaluación es confidencial y las pruebas pueden realizarse, a menudo sin cargo, en numerosos centros de salud pública y privada de todo el mundo.
Las pruebas rápidas tienen la ventaja de ofrecer resultados preliminares en el primer encuentro en menos de 25 minutos. Son especialmente útiles para las personas que es poco probable que regresen para obtener los resultados de sus pruebas. Las personas que se someten a pruebas de HIV también deben recibir información sobre los servicios de prevención, atención y tratamiento.
En los Estados Unidos, se recomienda la detección sistemática de la infección por HIV en todos los adolescentes y adultos de 13 a 64 años y en los adolescentes más jóvenes y los adultos mayores con riesgo más alto de infección (véase Centers for Disease Control and Prevention: Screening for HIV). El cribado también se recomienda en todas las personas embarazadas, incluidas las que se presentan en trabajo de parto o tras un parto en las cuales se desconoce el estado de infección por HIV.
La Organización Mundial de la Salud sugiere que, en entornos con una alta carga de HIV, las pruebas de HIV se realicen usando pruebas rápidas de anticuerpos e inmunoensayos enzimáticos (véase Consolidated Guidelines on HIV Testing services, July 2019).
Tratamiento de la infección por HIV
Combinaciones de medicamentos antirretrovirales (terapia antirretroviral [ART], a veces llamada ART de gran actividad [HAART] o TAR combinada [cART])
Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas en pacientes con alto riesgo
(Véase también Tratamiento farmacológico de la infección por HIV).
El tratamiento con terapia antirretroviral se recomienda para todos los pacientes, porque pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la enfermedad incluso en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4 y porque la toxicidad de los antirretrovirales ha disminuido a medida que se han desarrollado nuevos fármacos.
Los beneficios de la terapia antirretroviral superan los riesgos en cada grupo de pacientes y en el entorno que ha sido cuidadosamente estudiado. En el estudio Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pacientes con infección por HIV vírgenes de tratamiento y con recuentos de CD4 > 350 células/mcL se asignaron al azar para comenzar el tratamiento TAR inmediatamente (inicio inmediato) o para diferir el tratamiento hasta que su recuento de CD4 disminuyera a < 250 células/mcL (inicio diferido). El riesgo de eventos relacionados con el sida (p. ej., tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas malignos) y de eventos no relacionados con el sida (p. ej., cáncer sin sida, enfermedad cardiovascular) fue menor en el grupo de inicio inmediato (1).
Algunos pacientes excepcionales pueden controlar su cepa de HIV sin tratamiento; mantienen recuentos normales de CD4 y concentraciones muy bajas del HIV en sangre (pacientes que no progresan en el largo plazo) o recuentos de CD4 normales y niveles indetectables del HIV en sangre (controladores de élite). Estos pacientes pueden no requerir terapia antirretroviral, pero no se han realizado estudios para determinar si su tratamiento es útil. Estos estudios serían difíciles, debido a que hay pocos de esos pacientes y probablemente estarían bien sin la TAR durante largos períodos.
Terapia antirretroviral: principios generales
La terapia antirretroviral intenta
Reducir el nivel plasmático de RNA de HIV hasta hacerlo indetectable (es decir, < 20 a 50 copias/mL)
Restaurar el recuento de CD4 a un nivel normal (restauración o reconstitución inmunitaria)
Es más probable una respuesta insuficiente de CD4 si el recuento de CD4 al inicio del tratamiento es bajo (especialmente si es < 50/mcL) o si la concentración de RNA del HIV es alta. No obstante, puede lograrse una mejoría significativa en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada.
Un recuento elevado de CD4 se correlaciona con un marcado descenso en el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, otras complicaciones y de morir. Con la restitución inmunitaria, los pacientes pueden mejorar, incluso los que desarrollaron complicaciones que no pueden tratarse en forma específica (p. ej., disfunción cognitiva inducida por HIV) o que en el pasado se consideraban intratables (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva). La evolución también puede mejorar en los pacientes con neoplasias (p. ej., linfoma, sarcoma de Kaposi) y la mayoría de las infecciones oportunistas.
Los pacientes con la mayoría de las infecciones oportunistas agudas se benefician con la terapia antirretroviral temprana (iniciada durante el tratamiento de la infección oportunista aguda). Sin embargo, para algunas infecciones oportunistas, tales como la meningitis tuberculosa o criptocócica, la evidencia sugiere que la terapia antirretroviral debe ser retrasada (2 a 4 semanas en la mayoría de los casos) hasta que se termine la primera fase de la terapia antibiótica para estas infecciones debido a la mayor frecuencia de eventos adversos y muerte.
Casi todos los que toman medicamentos para el HIV según lo prescrito pueden alcanzar los objetivos de la terapia TAR en los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento (Viral Suppression and an Undetectable Viral Load). No obstante, el mantenimiento de este nivel de cumplimiento es difícil. La inhibición parcial (incapacidad de reducir las concentraciones plasmáticas de HIV RNA hasta niveles indetectables) puede seleccionar una o varias mutaciones acumuladas en los microorganismos, lo que los hace parcial o completamente resistentes a un solo fármaco o a toda una clase de ellos. A menos que el tratamiento posterior utilice medicamentos de otras clases a las que el HIV siga siendo sensible, es probable que falle.
El éxito de la TAR se determina mediante la medición de las concentraciones plasmáticas de RNA de HIV cada 8 a 12 semanas durante los primeros 4 a 6 meses o hasta que los niveles de HIV sean indetectables, y cada 6 meses a partir de entonces. El aumento de los niveles de HIV constituye la primera evidencia de fracaso terapéutico y puede preceder por varios meses a una disminución del nivel de CD4. El mantenimiento de los pacientes con un régimen farmacológico fallido selecciona las mutantes del HIV que son más resistentes a los medicamentos. Sin embargo, en comparación con el HIV de tipo salvaje, estas cepas mutantes parecen menos capaces de reducir el recuento de CD4, y los regímenes no eficaces suelen continuarse cuando no se puede encontrar un régimen completamente supresor.
Si el tratamiento fracasa, los ensayos que definen la susceptibilidad (o la resistencia) farmacológica pueden determinar la susceptibilidad de la cepa de HIV predominante a todos los fármacos disponibles. Se cuenta con pruebas genotípicas y fenotípicas para que los médicos puedan seleccionar un nuevo régimen, que deben contener al menos 2 fármacos, aunque lo ideal es que esté constituido por 3 fármacos a los cuales la cepa de HIV sea más susceptible. La cepa de HIV predominante en la sangre de los pacientes en los que se suspende una terapia antirretroviral puede volver a la forma silvestre (es decir, susceptible) tras varios meses o años, porque las cepas mutantes resistentes se replican con mucha mayor lentitud y son reemplazadas por las de tipo silvestre. En consecuencia, si los pacientes no recibieron tratamiento en etapa reciente, la magnitud completa de la resistencia puede no evidenciarse en las pruebas correspondientes, pero el reinicio del tratamiento en general desenmascara mutaciones relacionadas con la resistencia latentes, que una vez más reemplazan a la cepa de HIV de tipo silvestre.
Muchos pacientes que viven con la infección por HIV están tomando regímenes complejos que involucran múltiples píldoras para controlar el nivel de RNA del HIV (carga viral), pero a menudo, no se realizaron pruebas convencionales de resistencia cuando el tratamiento viral fracasa. Con la disponibilidad de nuevos medicamentos contra el HIV coformulados, muchos pacientes podrían beneficiarse con la simplificación de su régimen de terapia antirretroviral, guiados por las pruebas de genotipificación del archivo de DNA de HIV (Archivo GenoSure). El archivo de genotipos de DNA de HIV proporciona datos de resistencia a los medicamentos antirretrovirales en HIV-1 cuando no se pueden realizar pruebas convencionales de resistencia al RNA de HIV porque los pacientes tienen un nivel bajo de RNA de HIV en plasma (< 500 copias/mL). La prueba de genotipificación del archivo de DNA de HIV analiza el DNA proviral de HIV-1 integrado y no integrado en las células huésped. La prueba amplifica el DNA de HIV-1 asociado a las células infectadas en muestras de sangre entera y luego utiliza la tecnología de secuenciación de última generación para analizar la región de la polimerasa del HIV-1. El valor predictivo positivo de los resultados de las pruebas de resistencia del archivo de DNA de HIV puede permitir a los médicos identificar las mutaciones de resistencia en el HIV que no se detectaron previamente y seleccionar un régimen potencialmente más simple con medicamentos coformulados (≥ 2 medicamentos en un solo comprimido).
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)
Los pacientes que empiezan la terapia antirretroviral a veces experimentan deterioro clínico, incluso aunque las concentraciones de HIV en la sangre se supriman y su recuento de CD4 aumente, debido a una reacción inmunitaria contra las infecciones oportunistas subclínicas o contra antígenos microbianos residuales tras el tratamiento exitoso de las infecciones oportunistas. El SIRI ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento del HIV, pero en ocasiones se retrasa. El SIRI puede complicar prácticamente cualquier infección oportunista e incluso tumores (p. ej., el sarcoma de Kaposi), pero suele ser autolimitada o responde a los regímenes breves de corticosteroides.
El SIRI tiene 2 formas:
SIRI paradójico, que se refiere al empeoramiento de los síntomas debido a una infección previamente diagnosticada
SIRI desenmascarado, que se refiere a la primera aparición de síntomas de una infección no diagnosticada previamente
El SIRI (Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria) paradójico ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento del HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) y en general se resuelve solo. De lo contrario, los corticosteroides administrados por un corto tiempo, a menudo son eficaces. Es más probable que el SIRI paradójico cause síntomas y que los síntomas sean graves cuando se inicie la terapia antirretroviral poco después de comenzar el tratamiento de una infección oportunista. Por lo tanto, para algunas infecciones oportunistas, la terapia antirretroviral se retrasa hasta que el tratamiento de la infección oportunista haya reducido o eliminado la infección.
En pacientes con SIRI desenmascarado, la infección oportunista recién identificada se trata con medicamentos antimicrobianos. Ocasionalmente, cuando los síntomas son graves, también se usan corticosteroides. Por lo general, cuando se produce un SIRI desenmascarado, se continúa el tratamiento con terapia antirretroviral. Una excepción es la meningitis criptocócica. Luego, la terapia antirretroviral se interrumpe temporalmente hasta que se controla la infección.
Para determinar si el deterioro clínico se debe a un fracaso terapéutico o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, es preciso definir la persistencia de infecciones activas con cultivos, lo que puede resultar difícil.
Interrupción del tratamiento antirretroviral
La interrupción del tratamiento antirretroviral suele ser seguro si todos los fármacos dejan de tomarse simultáneamente, pero las concentraciones de los medicamentos de metabolismo lento (p. ej., nevirapina, efavirenz) pueden continuar siendo altos, y por lo tanto aumentar el riesgo de resistencia. La interrupción puede ser necesaria si otras enfermedades requieren tratamiento o si la toxicidad de los fármacos es intolerable o debe evaluarse. Una vez interrumpido el fármaco para identificar el responsable de la toxicidad, los médicos pueden reiniciar la mayoría de los medicamentos sin inconvenientes como monoterapia durante algunos días. NOTA: la excepción más importante es el abacavir; los pacientes con fiebre o exantema durante la exposición previa al abacavir pueden presentar reacciones de hipersensibilidad graves, incluso mortales, ante la reexposición. El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57:01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.
Perlas y errores
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Prevención de las infecciones oportunistas
(Véase también the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV.)
Se cuenta con quimioprofilaxis eficaz contra muchas infecciones oportunistas, que reducen las tasas de infección por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus y MAC (Mycobacterium avium complex). Si el tratamiento normaliza los recuentos de CD4 hasta valores superiores al umbral durante > 3 meses, puede suspenderse la quimioprofilaxis.
La profilaxis primaria depende del recuento de CD4:
Recuento de CD4 < 200/mcL o candidiasis orofaríngea (activa o previa): se recomienda profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii. Son eficaces los comprimidos de sulfametoxazol/trimetoprima de doble concentración, SMX-TMP, cotrimoxazol administrados una vez al día o 3 veces a la semana. Algunos efectos adversos pueden minimizarse con la dosis de 3 veces por semana o mediante el aumento gradual de la dosis. Algunos pacientes que no toleran la TMP/SMX pueden recibir dapsona (100 mg 1 vez al día) sin inconvenientes. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen un riesgo elevado de desarrollar hemólisis grave con el uso de dapsona y, por lo tanto, debe examinarse para detectar la deficiencia de G6PD antes de usar la dapsona. En los pocos pacientes que no toleran ninguno de los dos fármacos por efectos adversos molestos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantema), pueden indicarse 300 mg de pentamidina 1 vez al día o 1.500 mg de atovacuona 1 vez al día.
Recuento de CD4 < 50/mcL: la profilaxis primaria contra la enfermedad por MAC diseminada no se recomienda en adultos y adolescentes con HIV que inician de inmediato la TAR. Las personas con HIV que no reciben TAR o que permanecen virémicas a pesar de este tratamiento pero que no cuentan con una opción actual de recibir para un régimen completamente supresor de TAR deben recibir quimioprofilaxis contra la enfermedad por MAC diseminada si tienen recuentos de CD4 < 50 células/mm3 (2). La profilaxis contra la infección por MAC diseminada consiste en azitromicina o claritromicina; si no se tolera ninguna de ellas, puede utilizarse rifabutina. Pueden administrarse 2 comprimidos de 600 mg 1 vez a la semana, que confieren una protección similar (70%) a la de la claritromicina diaria sin interacciones con otros fármacos.
Si se sospecha de tuberculosis latente (a partir de pruebas cutáneas de tuberculina, ensayos de liberación de interferón gamma, exposición de alto riesgo, historia personal de tuberculosis activa, o residencia en una región con alta prevalencia de tuberculosis), independientemente del recuento de CD4, los pacientes deben tratarse con 5 mg/kg de isoniacida (hasta 300 mg) por vía oral 1 vez al día más 10 a 25 mg de piridoxina (vitamina B6) por vía oral 1 vez al día durante 9 meses, para prevenir la reactivación.
Para la profilaxis primaria de las infecciones micóticas (p. ej., candidiasis esofágica), la administración de entre 100 y 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día es exitosa, pero se emplea poco porque el costo por infección prevenida es elevado y porque el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones suelen ser exitosos (3).
La profilaxis secundaria (después de controlada la infección inicial) se indica en las siguientes situaciones:
Candidiasis bucal, vaginal o esofágica recurrente; coccidioidomicosis; o infecciones criptocócicas: se usa fluconazol.
Histoplasmosis: se indica itraconazol.
Toxoplasmosis latente: este cuadro asintomático se confirma a través de la medición de los anticuerpos séricos (IgG) contra Toxoplasma gondii. La reactivación y la encefalitis por toxoplasma subsiguiente se previenen con TMP/SMX (en la misma dosis que se usa para prevenir la neumonía por P. jirovecii). La infección latente es menos frecuente (alrededor de 15% de los adultos) en los Estados Unidos que en Europa y máxima en países con alta carga de HIV (hasta 70 a 80% de los adultos).
Aspergilosis (posible)
Se dispone de guías detalladas para la profilaxis de las infecciones micóticas (incluida Pneumocystis), virales, micobacterianas y toxoplásmicas en Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.
Vacunación
Las CDC 2024 recommendations (Recomendaciones de 2024 de los Centros para el control y la prevención de enfermedades, CDC por sus siglas en inglés) para la vacunación de pacientes ≥ 19 años con infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) son las siguientes:
Los pacientes que no han sido inmunizados con la vacuna antineumocócica conjugada o cuyos antecedentes de vacunación se desconocen, deben recibir PCV15 o PCV20; si se administra PCV15, se debe seguir la inmunización con PPSV23 ≥ 8 semanas después de la dosis de PCV15.
Todos los pacientes deben recibir todos los años las vacunas contra la gripe.
Todos los pacientes deben recibir la vacuna contra hepatitis B.
Los pacientes con riesgo de hepatitis A o que desean evitarla deben recibir la vacuna contra la hepatitis A.
A la edad apropiada, hombres y mujeres deben recibir la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) para prevenir el cáncer cervical y anal relacionado con el HPV.
Los adultos no vacunados previamente con la vacuna antimeningocócica deben recibir una serie primaria de 2 dosis de MenACWY con un intervalo ≥ 8 semanas de diferencia y revacunarse cada 5 años.
Los pacientes que no recibieron vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) como parte de su serie completa de vacunación contra el tétanos y la difteria (Td) deben recibir Tdap en su próximo refuerzo de Td. Para los pacientes que comienzan o continúan su serie de Td y aún no han recibido Tdap, esta debe sustituirse por uno de los refuerzos de Td.
Todos los pacientes deben recibir la vacuna recombinante contra el herpes zóster.
La vacuna contra la varicela y la vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR, por sus siglas en inglés) puede administrarse a pacientes con porcentaje de CD4 ≥ 15% y recuento de CD4 ≥ 200/mcL, pero estas vacunas están contraindicadas en pacientes con porcentaje de CD4 < 15% o recuento de CD4 < 200/mcL.
Las personas con HIV deben recibir la serie completa de la vacuna contra COVID-19 en forma independiente del recuento de CD4 o la carga viral porque los beneficios potenciales superan los posibles riesgos (4).
La vacuna contra la Mpox (antes conocida como viruela del simio, viruela del mono o viruela símica) se recomienda para personas con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) con riesgo de MPox. La única vacuna Mpox recomendada para las personas con HIV es la vacuna modificada Ankara (Jynneos en los Estados Unidos), que está hecha de un virus vacuna muy atenuado, sin capacidad de replicación y con un excelente perfil de seguridad.
En general, se deben utilizar vacunas inactivadas. Estas vacunas son eficaces con menor frecuencia en los pacientes HIV positivao que en los que son HIV negativos.
Las mujeres embarazadas con HIV deben recibir las vacunas de rutina recomendadas durante el embarazo. Debido a que las vacunas de virus vivos son potencialmente peligrosas para los pacientes con inmunosupresión grave, se debe buscar la opinión de expertos cuando se trata de pacientes con riesgo de varicela primaria; las recomendaciones varían (véase información sobre vacunación en lactantes y niños con HIV y la tabla Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV).
Referencias del tratamiento
1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1506816
2. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Disseminated Mycobacterium Avium Complex Disease. Accessed May 7, 2024.
3. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cryptococcosis. Accessed May 7, 2024.
4. COVID Vaccine Guidance for COVID-19 and People With HIV: Accessed May 7, 2024.
Pronóstico de la infección por HIV
El riesgo de HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal, muerte o ambos se predice por
El recuento de CD4 en el corto plazo
El nivel de RNA del HIV en plasma en el largo plazo
Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la carga viral, la tasa de mortalidad durante los siguientes 2 o 3 años se incrementa alrededor de 50% (1-3). La tasa de morbimortalidad asociada con HIV varía en función del recuento de CD4 y la mayoría de las muertes secundarias a trastornos relacionados con el HIV se presenta cuando los recuentos son < 50/mcL. No obstante, con el tratamiento eficaz, el nivel de RNA de HIV disminuye hasta niveles indetectables, los recuentos de CD4 suelen aumentar significativamente y el riesgo de desarrollar la enfermedad y de morir se reduce, aunque continúa siendo elevado en comparación con la población de la misma edad no infectada por HIV (4). Por lo tanto, el diagnóstico rápido del HIV antes de que la enfermedad esté demasiado avanzada y el inicio inmediato del tratamiento del HIV son esenciales para el pronóstico.
Otro factor pronóstico que no se comprende bien es el nivel de activación inmunitaria, determinado por la evaluación de la expresión de marcadores de la activación en linfocitos CD4 y CD8. La activación, que puede estar causada por la fuga de bacterias a través de la mucosa del colon dañado por el HIV, es un fuerte predictor del pronóstico pero no se utiliza clínicamente, porque es una prueba que no está ampliamente disponible y la terapia antirretroviral cambia el pronóstico, haciéndola menos importante.
Un subgrupo de personas infectadas por HIV (los que no progresan a largo plazo) permanece asintomático, con recuentos de CD4 elevados y niveles bajos de HIV en la sangre a pesar de no recibir tratamiento antirretroviral. Estos individuos suelen desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales intensas contra la cepa de HIV que produce la infección, como puede confirmarse a través de la medición in vitro. La especificidad de esta respuesta eficaz se ilustra en el siguiente ejemplo: cuando estas personas adquieren una sobreinfección por una segunda cepa de HIV, contra la cual la respuesta inmunitaria no actúa, desarrollan un patrón de progresión más típico. Por ende, su respuesta eficaz inusual a la primera cepa no se aplica a la segunda cepa. Estos casos son la base del asesoramiento que se brinda a las personas con infección por HIV, de que aún necesitan evitar exponerse al HIV a través de sexo no seguro o de agujas compartidas.
La cura de la infección por HIV no se cree posible, por lo que se considera necesario el tratamiento farmacológico de por vida. Los pacientes que viven con infección por HIV deben alentarse a recibir los fármacos antirretrovirales de manera constante. Un caso de posible curación funcional se informó ampliamente en un lactante con erradicación transitoria de HIV competente para la replicación después de aproximadamente 15 meses de terapia antirretroviral (5). Sin embargo, la replicación del HIV se reanudó posteriormente (6). La interrupción periódica del tratamiento del HIV también es perjudicial. En un gran ensayo clínico internacional, el riesgo de infección oportunista o muerte por cualquier causa, en particular por cardiopatía isquémica prematura, eventos cerebrovasculares o trastornos hepáticos y renales, fue significativamente mayor cuando la terapia antirretroviral se indicó de forma episódica (guiada por el recuento de CD4) que cuando se administró continuamente (7).
Cuidados paliativos
Si bien la terapia antirretroviral mejoró de manera muy notable la expectativa de vida de los pacientes con sida, muchos aún empeoran y mueren. La muerte se debe a las siguientes causas:
Incumplimiento de la terapia antirretroviral de manera regular, lo que desencadena una inmunodeficiencia progresiva
Desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que no responden al tratamiento
Insuficiencia hepática secundaria a hepatitis B o C
Envejecimiento acelerado y trastornos relacionados con la edad
Cánceres no relacionados con el sida que se producen a un ritmo mayor en pacientes con infección por HIV bien controlada
La muerte rara vez es súbita, por lo cual los pacientes tienen tiempo de hacer planes. No obstante, es importante que los pacientes registren sus planes para la atención de su salud en un período temprano, con instrucciones claras en relación con los cuidados paliativos. Deben establecerse otros documentos legales, como poderes notariales y testamentos.
A medida que el paciente se aproxima al final de su vida, el médico puede prescribir analgésicos y otros fármacos para disminuir la anorexia, la agitación y otros síntomas molestos. El adelgazamiento extremo que presentan muchos individuos durante los últimos estadios del HIV/sida dificulta un cuidado adecuado de la piel. La atención integral proporcionada por ciertos programas de cuidados paliativos ayuda a muchos pacientes, porque los cuidadores suelen ser hábiles en el manejo de los síntomas asociados con la enfermedad y contribuyen a que los allegados sean capaces de atender al paciente e incluso mejoran su autonomía.
Referencias del pronóstico
1. Mellors JW, Kingsley LA, Rinaldo CR, et al: Quantitation of HIV-1 RNA in plasma predicts outcome after seroconversion. Ann Internal Med 122(8):573-579, 1995. doi: 10.7326/0003-4819-122-8-199504150-00003
2. Mellors JW, Rinaldo CR, Gupta P, et al: Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 272(5265):1167-1170, 1996. doi:10.1126/science.272.5265.1167
3. Welles SL, Jackson JB, Yen-Lieberman B, et al: Prognostic value of plasma human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA levels in patients with advanced HIV-1 disease and with little or no prior zidovudine therapy. AIDS Clinical Trials Group Protocol 116A/116B/117 Team. J Infect Dis 174(4):696-703, 1996. doi:10.1093/infdis/174.4.696
4. Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study. Ann Intern Med 169(2):87-96, 2018. doi:10.7326/m16-2094
5. Persaud D, Gay H, Ziemniak C, et al: Absence of detectable HIV-1 viremia after treatment cessation in an infant. N Engl J Med 369(19):1828-1835, 2013. doi:10.1056/NEJMoa1302976
6. Ledford H: HIV rebound dashes hope of 'Mississippi baby' cure. Nature 2014. doi.org/10.1038/nature.2014.15535
7. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 355(22):2283-2296, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062360
Prevención de la infección por HIV
El desarrollo de vacunas contra el HIV se enfrentó a dificultades porque las proteínas de la superficie del virus mutan rápidamente, lo que genera una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, diversas vacunas posibles están en estudio, y algunas han mostrado ser prometedoras en ensayos clínicos. En la actualidad, no hay una vacuna eficaz contra el HIV.
Prevención de la transmisión
Los antibióticos por vía vaginal (incluso antirretrovirales) introducidos antes del contacto sexual hasta ahora han resultado ineficaces y algunos parecen aumentar el riesgo en las mujeres, tal vez por causar daño celular y de este modo disminuir las barreras naturales contra el HIV.
Las medidas eficaces son las siguientes:
Educación pública: la educación es muy útil y parece haber logrado una reducción de las tasas de infección en algunos países, sobre todo en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual produce la mayoría de los casos, la educación de la población para evitar las prácticas sexuales inseguras es la medida más relevante (véase tabla Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales).
Prácticas sexuales más seguras: las personas que viven con infección por HIV y que no tienen supresión viral (es decir, cuya carga viral es detectable) deben practicar comportamientos sexuales más seguros, esenciales para prevenir la propagación de la infección. Las personas con supresión viral que viven con la infección por HIV no transmiten sexualmente el virus a sus parejas (1). Los pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) cuya infección no se suprime viralmente deben utilizar las prácticas sexuales más seguras, independientemente de con quién mantengan relaciones sexuales. Se recomiendan también prácticas sexuales más seguras cuando ambos miembros de la pareja son seropositivos para HIV y uno o ambos miembros de la pareja no tienen supresión viral; las relaciones sexuales sin protección entre personas con infección viral por HIV no suprimida pueden exponer a una persona a cepas de HIV resistentes o más virulentas. Además, las prácticas sexuales más seguras ayudan a prevenir la transmisión de otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, virus de la hepatitis B) que causan enfermedad grave en pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal, así como a prevenir la transmisión de la sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluso infecciones como la gonorrea multirresistente y la infección por Neisseria meningitidis transmitida por vía sexual. Los condones confieren la máxima protección. No deben usarse lubricantes aceitosos, porque pueden disolver el látex y aumentar el riesgo de fracaso del método. (Véase también the Center for Disease Control and Prevention (CDC) information on HIV Transmission.)
Asesoramiento para consumidores de drogas por vía parenteral: el asesoramiento sobre el riesgo de compartir agujas es importante, pero probablemente sea más eficaz si se combina con la provisión de agujas y jeringas estériles para reducir la transmisión del HIV y otros virus transmitidos por la sangre que se adquieren al compartir equipos de inyección contaminados, el tratamiento de la drogodependencia y la rehabilitación.
Pruebas confidenciales para la infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana): las pruebas deben ofrecerse de forma sistemática a adolescentes y adultos sexualmente activos de 13 a 75 años en casi todos los ámbitos de atención de la salud. Para facilitar esta evaluación sistemática, algunos estados ya no solicitan consentimiento por escrito ni asesoramiento extenso previo a la evaluación.
Asesoramiento para mujeres embarazadas: la transmisión de madre a hijo se ha eliminado casi por completo gracias a las pruebas de detección del HIV, el tratamiento con TAR y, en los países de altos recursos, el uso de sustitutos de la leche materna. Las mujeres embarazadas con infección por HIV documentada o una prueba de HIV positiva deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de transmisión vertical. Se debe alentar a las mujeres embarazadas con infección por HIV a aceptar el tratamiento para prevenir la infección del feto o el recién nacido, que suele comenzar alrededor de las 14 semanas de edad gestacional. En general se usa una terapia combinada, porque es más eficaz que la monoterapia y menos propensa a generar resistencia a los fármacos. Algunos medicamentos pueden ser tóxicos para el feto o la mujer, y deben evitarse. Si las mujeres cumplen los criterios para la ART, deben recibir un régimen específico para sus antecedentes y el período del embarazo, y continuar recibiéndola durante toda la gestación. La cesárea también puede reducir el riesgo de transmisión. Con independencia del régimen utilizado antes del parto o el tipo de parto, todas las mujeres infectadas por HIV deben recibir zidovudina IV durante el trabajo de parto y después del nacimiento, los recién nacidos deben recibir zidovudina oral, que se continúa durante 6 semanas después del parto (véase también Prevención de la transmisión perinatal). Algunas mujeres eligen terminar el embarazo debido a que el HIV puede transmitirse al feto en el útero, o por otras razones.
Evaluación sistemática de la sangre y los órganos: la transmisión del virus a través de la sangre aún es remotamente posible en los Estados Unidos porque las pruebas que buscan anticuerpos pueden ofrecer resultados falsos negativos al comienzo de la infección. En la actualidad, la evaluación sistemática de la sangre en busca de anticuerpos y del antígeno p24 es obligatoria en los Estados Unidos y es probable que logre disminuir más el riesgo de transmisión de la infección. El riesgo también desciende cuando se les pide a los individuos con factores de riesgo para contraer la infección por HIV, incluso los que obtuvieron en etapa reciente una prueba negativa de anticuerpos contra HIV, que no donen sangre ni órganos para trasplante. La Cruz Roja ha emitido una guía para el aplazamiento de la donación de sangre, incluido el aplazamiento por haber tenido una nueva pareja sexual o más de una pareja sexual en los últimos 3 meses y haber tenido relaciones sexuales anales en los últimos 3 meses (véase American Red Cross Blood Donation Eligibility Criteria: Alphabetical ). Sin embargo, no se han implementado pruebas de cribado sensibles para el HIV y el aplazamiento de la donación de órganos, sangre y hemoderivados durante el período de ventana en forma sostenida en los países con alta carga de HIV.
Profilaxis previa a la exposición con antirretrovirales (PrEP): en la PrEP, las personas que no están infectadas por HIV pero que tienen un riesgo elevado (p. ej., por tener una pareja sexual infectada) toman un medicamento antirretroviral en forma diaria para reducir su riesgo de infección. Los CDC recomiendan PrEP para adultos y adolescentes sexualmente activos que pesan ≥ 35 kg (77 lb) y que informan comportamientos sexuales que aumentan en forma significativa su riesgo de contraer la infección por HIV. Los CDC también recomiendan PrEP para aquellos que se inyectan drogas y otras sustancias que aumentan en forma significativa su riesgo de infección por HIV. Puede usarse la combinación de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC) o tenofovir alafenamida-emtricitabina (TAF-FTC). El uso de PrEP no elimina la necesidad de utilizar otros métodos para reducir el riesgo de infección por HIV, incluyendo el uso de preservativos y evitar comportamientos de alto riesgo (p. ej., compartir agujas). Los datos relativos a los recién nacidos de madres HIV-negativas tratadas con TDF/FTC como PrEP durante el embarazo son incompletos, pero hasta el momento no se han informado efectos adversos en niños nacidos de madres con HIV tratadas con TDF/FTC. Se está estudiando el uso de PrEP para reducir el riesgo de infección por HIV en usuarios de drogas inyectables. Los agentes antirretrovirales de acción prolongada (es decir, cabotegravir LA, un inhibidor de la integrasa inyectable que se administra cada 8 semanas), están indicados para la PrEP en adultos y adolescentes que pesen al menos 35 kg). . Para las recomendaciones actuales de los CDC, véase Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – Clinical Practice Guideline
Circuncisión masculina: los datos de hombres jóvenes africanos muestran que la circuncisión reduce el riesgo de adquirir la infección por HIV de las parejas femeninas durante el sexo vaginal en un 50%; es probable que la circuncisión masculina tenga la misma eficacia en otras poblaciones de pacientes varones. Se desconoce si la circuncisión masculina reduce la transmisión del HIV de los varones infectados a las mujeres, o si reduce el riesgo de adquirir el virus de una pareja masculina infectada.
Precauciones universales: los profesionales sanitarios, médicos y odontológicos, deben usar guantes en situaciones que impliquen el contacto con mucosas o líquidos corporales y deben aprender a evitar los accidentes por pinchazos de agujas. Los cuidadores domiciliarios de pacientes con HIV deben usar guantes si sus manos se exponen a la posibilidad de exposición a líquidos corporales. Las superficies o los instrumentos contaminados con sangre u otros líquidos corporales deben limipiarse y desinfectarse. Algunos desinfectantes eficaces son el calor, el agua oxigenada, los alcoholes, los fenólicos y el hipoclorito (lavandina). El aislamiento de los pacientes infectados por HIV es innecesario excepto en presencia de una infección oportunista activa (p. ej., tuberculosis).
Tratamiento de la infección por HIV: el tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión.
Profilaxis posexposición
Las consecuencias potenciales de la exposición al HIV condujeron a desarrollar protocolos y procedimientos, en particular tratamientos preventivos, para reducir el riesgo de infección de los profesionales sanitarios.
El tratamiento preventivo está indicado después de
Lesiones penetrantes que incluyen sangre infectada por HIV (por lo general pinchazos de aguja)
Exposición importante de las mucosas (ocular o yugal) a líquidos corporales infectados como semen, secreciones vaginales u otros líquidos que contengan sangre (p. ej., líquido amniótico).
Los líquidos corporales como la saliva, la orina, las lágrimas, las secreciones nasales, los vómitos o el sudor no se consideran potencialmente infecciosos, a menos que estén visiblemente teñidos con sangre.
Después de la exposición inicial, el área debe limpiarse de inmediato con agua y jabón en caso de exposición de la piel y con antisépticos si se producen heridas punzantes. Ante la exposición de las mucosas, el área debe irrigarse con abundante cantidad de agua.
Deben documentarse los siguientes datos:
Tipo de exposición
Tiempo transcurrido desde la exposición
Información clínica (con factores de riesgo y pruebas serológicas para detectar al HIV) sobre el paciente infectado y la persona expuesta
El tipo de exposición se define de acuerdo con
El líquido corporal implicado
Si la exposición se asoció con una lesión penetrante (p. ej., pinchazo con aguja, corte con objeto afilado) y la profundidad de la herida
Si el líquido tuvo contacto con piel o mucosas lastimadas (p. ej., piel con abrasiones o grietas)
El riesgo de infección es de aproximadamente 0,3% (1:300) después de una exposición percutánea típica y aproximadamente 0,09% (1:1100) después de la exposición de las membranas mucosas. Estos riesgos varían, lo que refleja la cantidad de HIV transferido a la persona con la lesión; esto depende de varios factores, incluyendo la carga viral del paciente índice y el tipo de aguja (p. ej., hueca o sólida). Sin embargo, estos factores ya no se tienen en cuenta en las recomendaciones de PEP.
La fuente se clasifica según sea conocida o desconocida. Si la fuente es desconocida (p. ej., una aguja hallada en la calle o en un recipiente para desechar objetos cortantes), debe evaluarse el riesgo de acuerdo con las circunstancias de la exposición (p. ej., si ésta se produjo en un área donde la drogadicción intravenosa es prevalente, si se utilizó una aguja previamente descartada). Si se conoce la fuente de la infección pero no se sabe si está infectada por HIV, deben evaluarse los factores de riesgo de esta fuente y considerarse la administración de profilaxis.
El objetivo es comenzar la profilaxis posexposición (PPE) tan pronto como sea posible después de la exposición si se considera justificada. Los CDC recomiendan administrar la profilaxis entre 24 y 36 horas después de la exposición; un intervalo más prolongado requiere el asesoramiento de un especialista.
El uso de PPE depende del riesgo de infección; las pautas recomiendan la terapia antirretroviral con ≥ 3 fármacos antirretrovirales administrados durante 28 días (2). Los medicamentos deben ser seleccionados cuidadosamente para minimizar los efectos adversos, proporcionar un programa de dosificación conveniente y fomentar así el cumplimiento de la PPE. Los regímenes preferidos consisten en una combinación de 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa y un inhibidor de la integrasa, ya sea bictegravir-emtricitabina-tenofovir alafenamida o bien dolutegravir en combinación con tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina (TDF/FTC) o tenofovir alafenamida-emtricitabina (TAF/FTC). Un régimen alternativo basado en inhibidores de la integrasa consiste en la administración de raltegravir (400 mg dos veces al día) y TDF/FTC o TAF/FTC una vez al día. En raras ocasiones en las que no se puede utilizar un régimen basado en inhibidores de la integrasa, se puede combinar TDF/FTC o TAF/FTC con el inhibidor de la proteasa potenciado darunavir. (Para recomendaciones detalladas, véase The 2022 Recommendations of the International Antiviral Society—USA Panel: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults.)
Si se sospecha o se documenta que el virus al que se expuso el paciente es resistente a ≥ 1 fármaco, debe realizarse una interconsulta con un especialista en terapia antirretroviral y transmisión del HIV. Sin embargo, los médicos no deben retrasar la profilaxis ni la evaluación de la susceptibilidad a fármacos mientras se aguarda la interconsulta. Asimismo, los médicos deben indicar pruebas inmediatas y deben asesorar personalmente a los pacientes y no posponer el seguimiento.
En pacientes que pueden quedar embarazadas o están embarazadas, los regímenes de profilaxis posexposición de primera línea son similares a los de las pacientes no embarazadas, incluyendo TDF/FTC o TAF/FTC una vez al día más dolutegravir (50 mg una vez al día) o raltegravir (400 mg dos veces al día). El régimen de bictegravir-emtricitabina-tenofovir alafenamida generalmente se evita en mujeres embarazadas y personas en edad fértil que no reciben una anticoncepción eficaz porque hay datos limitados sobre su uso durante el embarazo (3).
Referencias de la prevención
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148
2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: A clinical practice guideline. Accedido el 13 de mayo de 2024.
3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral drugs for treatment and prevention of HIV infection in adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA 329(1):63-84, 2023. doi:10.1001/jama.2022.22246
Conceptos clave
El HIV infecta a los linfocitos CD4+ y por lo tanto interfiere con la inmunidad mediada por células y, en menor medida, con la humoral.
El HIV se transmite principalmente por contacto sexual, exposición parenteral a sangre o tejidos u órganos trasplantados, y transmisión vertical (durante la vida intrauterina, el parto o la lactancia).
Las mutaciones virales frecuentes sumadas al deterioro del sistema inmunitario alteran en forma significativa la capacidad del organismo de eliminar la infección por el HIV.
Pueden desarrollarse diversas infecciones oportunistas y cánceres, que son la causa más común de muerte en los pacientes no tratados.
Diagnosticar mediante pruebas de anticuerpos, y controlar mediante la medición de la carga viral y el recuento de CD4.
Tratar con combinación de medicamentos antirretrovirales, que puedan restaurar la función inmunitaria hasta un nivel casi normal en la mayoría de los pacientes si se toman los medicamentos de forma habitual.
Periódicamente aconsejar a los pacientes que viven con infección por HIV sobre sexo seguro.
Administrar profilaxis posexposición y preexposición cuando esté indicada.
Administrar profilaxis primaria contra las infecciones oportunistas según el recuento de CD4.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
CDC 2024 Immunization Schedule: Recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug-Drug Interactions: información sobre las interacciones farmacocinéticas entre fármacos antirretrovirales (ARV) y medicamentos administrados en forma concomitante, que son comunes y pueden conducir a un aumento o una disminución de la exposición al fármaco
Guidelines on Post-Exposure Prophylaxis for HIV and the Use of Co-Trimoxazole Prophylaxis for HIV-Related Infections Among Adults, Adolescents and Children: Recommendations for a public health approach - December 2014 supplement to the 2013 consolidated ARV guidelines
National Institutes of Health's AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)
CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP): Recursos para proveedores y consumidores sobre el uso de fármacos antirretrovirales después de un solo evento de alto riesgo para detener la seroconversión del HIV
Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Evidence-based guidelines for the management of people infected with HIV
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis (PEP): recomendaciones actualizadas con respecto a los regímenes de profilaxis posexposición en HIV y la duración de las pruebas de seguimiento del HIV para el personal expuesto
American Red Cross Blood Donation Eligibility Criteria: Alphabetical: documento de orientación revisado que proporciona a los establecimientos que recolectan sangre o hemoderivados, incluido el plasma de donante, recomendaciones revisadas para la postergación de la donación en individuos con mayor riesgo de transmisión de la infección por HIV
