Pseudomonas aeruginosa y otros miembros de este grupo de bacilos gramnegativos son patógenos oportunistas que con frecuencia causan infecciones intrahospitalarias, sobre todo en pacientes con lesiones por quemaduras, dependencia del ventilador, neutropenia o debilidad crónica. Pueden infectar muchos sitios, y los cuadros suelen ser graves. El diagnóstico se establece con el cultivo. La elección de antibióticos depende del patógeno y debe estar guiada por el antibiograma, porque es común la resistencia.
Epidemiología de Pseudomonas y las infecciones relacionadas
Las Pseudomonas son ubicuas y prefieren los ambientes húmedos.
En los seres humanos, el patógeno más común de este grupo es la P. aeruginosa, pero también pueden producirse infecciones por P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina, o P. acidovorans. Otros patógenos intrahospitalarios importantes, que antes se clasificaban como Pseudomonas, son Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei (anteriormente llamada Pseudomonas pseudomallei) causa una enfermedad distinta conocida como melioidosis que se limita principalmente al sudeste asiático y el norte de Australia.
A veces la P. aeruginosa se encuentra presente en la piel normal de las zonas axilar y anogenital, pero rara vez se detecta en las heces a menos que esté administrándose un antibiótico. En los hospitales, el microorganismo suele encontrarse en los lavamanos, las soluciones antisépticas y los recipientes para orina. Puede producirse la transmisión a los pacientes por parte del personal sanitario, en especial en las unidades de cuidados intensivos neonatales y de quemados, a menos que se respeten meticulosamente las prácticas de control de infecciones.
Enfermedades causadas por Pseudomonas
La mayoría de las infecciones por P. aeruginosa se producen en pacientes hospitalizados, en especial los que tienen neutropenia o están debilitados o inmunocomprometidos. La P. aeruginosa es una causa frecuente de infecciones en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes con VIH (Virus de inmunodeficiencia humano) avanzado y los pacientes con fibrosis quística corren riesgo de contraer infección por P. aeruginosa adquirida en la comunidad.
Las infecciones por Pseudomonas pueden aparecer en muchos sitios anatómicos, entre ellos, la piel, los tejidos subcutáneos, el hueso, los oídos, los ojos, las vías urinarias, los pulmones y las válvulas cardíacas. El sitio afectado varía según la puerta de entrada y la susceptibilidad del paciente. En pacientes hospitalizados en el hospital, el primer signo puede ser una sepsis abrumadora por gramnegativos.
Infecciones de la piel y tejidos blandos
En los pacientes quemados, la región por debajo de la escara puede infiltrarse con abundantes microorganismos y actuar como foco para una bacteriemia posterior, que suele ser una complicación mortal.
Las heridas punzantes profundas de los pies a menudo se infectan con P. aeruginosa. Esto puede dar origen a fístulas, celulitis y osteomielitis. El líquido que drena de las heridas punzantes suele tener un aroma dulce y frutal.
La causa de las foliculitisadquiridas en tinas de baño suele ser P. aeruginosa. Causa una erupción pustulosa y pruriginosa alrededor de los folículos pilosos.
La otitis externa aguda (oído de nadador), que es común en los climas tropicales, es la infección más común por Pseudomonas en el oído. Una forma más grave, denominada otitis externa maligna, puede desarrollarse en pacientes diabéticos. Se manifiesta con dolor fuerte de los oídos, a menudo con parálisis unilateral de los nervios craneales, y requiere tratamiento parenteral.
El ectima grangrenoso es una lesión de la piel que aparece en pacientes neutropénicos y generalmente está causada por P. aeruginosa. Se caracteriza por lesiones eritematosas, con ulceras centrales de color púrpura-negro de alrededor de 1 cm de diámetro. Las lesiones ocurren con mayor frecuencia en áreas húmedas como las axilares, inguinales o anogenitales. El ectima gangrenoso ocurre típicamente en pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa.
Infecciones de las vías aéreas
P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía intrahospitalaria y neumonía asociada al ventilador. En pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) avanzado, Pseudomonas causa por lo general neumonía o sinusitis. Los factores de riesgo para neumonía extrahospitalaria por P. aeruginosa incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, tabaquismo, trastorno por consumo de alcohol y antibioticoterapia frecuente.
La bronquitis causada por Pseudomonases común en las etapas avanzadas de la fibrosis quística. Los aislamientos obtenidos de pacientes con fibrosis quística tienen una morfología mucoide característica, y tienen un peor pronóstico que Pseudomonas no mucoides.
Otras infecciones
Las Pseudomonas son causa frecuente de infecciones urinarias intrahospitalarias, en especial en pacientes que han sido sometidos a alguna intervención urológica o que padecen uropatías obstructivas. Pseudomonas comúnmente coloniza el tracto urinario en pacientes con catéteres urinarios, especialmente aquellos que han recibido antibióticos de amplio espectro.
El compromiso ocular suele manifestarse como úlceras de córnea, más a menudo después de un traumatismo, aunque en algunos casos se ha atribuido a la contaminación de lentes de contacto o de los líquidos de limpieza de éstas.
Las infecciones óseas y articulares suelen desarrollarse en la columna vertebral, el pubis o la articulación esternoclavicular.
Con muy poca frecuencia las especies de Pseudomonas causan endocarditis bacteriana aguda, generalmente en prótesis valvulares de pacientes que se han sometido a una cirugía a corazón abierto o en válvulas nativas en personas que se inyectan drogas.
Bacteriemia
Muchas infecciones por Pseudomonas pueden producir bacteriemia. En pacientes que no están intubados y que no tienen un foco urinario detectable, especialmente si la infección se debe a una especie distinta de P. aeruginosa, la bacteriemia sugiere líquidos o medicamentos IV o antisépticos contaminados usados para colocar el catéter IV.
Diagnóstico de las infecciones por Pseudomonas y relacionadas
Cultivo
El diagnóstico de las infecciones por Pseudomonas se establece a partir del cultivo del microorganismo en muestras obtenidas en el sitio de la infección: sangre, lesiones de la piel, líquidos de drenaje, orina, líquido cefalorraquídeo o del ojo. También se realizan pruebas de susceptibilidad.
La infección localizada puede producir un aroma frutal de hierba recién cortada, y el pus puede tener color verdoso.
Tratamiento de las infecciones por Pseudomonas y relacionadas
Diversos antibióticos, según el sitio y la gravedad de la infección y el antibiograma
Infección localizada
La foliculitis asociada con la tina caliente resuelve espontáneamente, y no requiere terapia antibiótica.
La otitis externa se trata con irrigaciones de ácido acético al 1 o 2% o medicamentos tópicos, como ciprofloxacina, polimixina B o colistina. La infección más grave se trata con fluoroquinolonas si es susceptible.
La infección focal de las partes blandas puede requerir, además de la administración de la antibióticos, el desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos y el drenaje de los abscesos.
Las úlceras pequeñas de las córneas se tratan con ciprofloxacina al 0,3% o levofloxacina al 0,5%. Para los casos más importantes, se usan colirios antibióticos fortificados (con concentraciones mayores a las habituales), como tobramicina 15 mg/mL. Inicialmente, es necesaria una dosificación más frecuente (p. ej., cada 1 h). Está contraindicada la colocación de parches, porque producen un ambiente oscuro y húmedo que favorece el crecimiento bacteriano e impide la administración de los medicamentos tópicos.
La bacteriuria asintomática no se trata con antibióticos, excepto en el embarazo y antes de una intervención urológica. Los pacientes con infecciones urinarias sintomáticas a menudo pueden recibir tratamiento con levofloxacina oral o ciprofloxacina oral, si la cepa es susceptible.
Infección sistémica
Se requiere terapia parenteral. Recientemente, se ha demostrado que la terapia con un solo antibiótico beta-lactámico con actividad antipseudomonas (p. ej., cefepime) o una fluoroquinolona produce resultados equivalentes a los de la terapia combinada antes recomendada, con un aminoglucósido más un beta-lactámico con actividad antipseudomonas (1). Esta terapia con un solo antibiótico también es satisfactoria para los pacientes con neutropenia. Sin embargo, en pacientes con enfermedad crítica o séptica en los que se sospecha una infección por Pseudomonas, en principio puede usarse terapia antibiótica combinada hasta que su condición se haya estabilizado o se conozcan las susceptibilidades a los antibióticos.
La endocarditis derecha puede tratarse solo con antibióticos, pero la infección que compromete la válvula mitral, aórtica o protésica generalmente requiere una intervención quirúrgica temprana con reemplazo valvular debido a las altas tasas de fracaso solos con antibióticos.
P. aeruginosa con resistencia difícil de tratar puede afectar a pacientes tratados con ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, aztreonam, ciprofloxacina, gentamicina, meropenem, imipenem o doripenem. El ceftolozano/tazobactam, la ceftazidima/avibactam, el meropenem/avibactam, el imipenem/relebactam y el cefiderocol mantienen la actividad contra muchas cepas de P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos. La tobramicina o la amikacina una vez al día se considera un tratamiento alternativo para las infecciones urinarias debidas a P. aeruginosa con resistencia dif{icil de tratar basada en nuevos criterios de susceptibilidad (2). Pueden ser necesarios antibióticos más antiguos (p. ej., colistina) para tratar las infecciones que involucran especies de Pseudomonas multirresistentes.
Referencias del tratamiento
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Publicado en línea el 18 de julio de 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
Conceptos clave
La mayoría de las infecciones por P. aeruginosa se producen en pacientes hospitalizados, en especial los debilitados o inmunocomprometidos, aunque los pacientes con fibrosis quística o infección avanzada por HIV pueden adquirirla en la comunidad.
La infección puede desarrollarse en muchos sitios, variando según la puerta de entrada (p. ej., la piel en pacientes quemados, los pulmones de los pacientes conectados a respirador, las vías urinarias en pacientes que se han sometido a manipulación urológica o que presentaron una uropatía obstructiva); puede ocurrir una sepsis grave por gramnegativos.
Se pueden desarrollar infecciones superficiales (p. ej., foliculitis, otitis externa, úlceras de córnea) en personas sanas.
Diagnosticar mediante cultivos.
Tratar la infección sistémica con terapia parenteral usando un solo antibiótico (p. ej., un beta-lactámico antipseudomona, una fluoroquinolona).
