La fiebre es una temperatura corporal elevada que se produce cuando el termóstato del cuerpo (que se encuentra en el hipotálamo) se restablece a una temperatura mayor, principalmente en respuesta a una infección. La temperatura corporal elevada que no está causada por una modificación del punto de ajuste de la temperatura se denomina hipertermia.
La temperatura corporal normal varía según
Sitio de medición
Hora del día
Los sitios más comunes en los que se mide la temperatura son la cavidad bucal y el recto. Otros sitios incluyen la membrana timpánica, la piel de la frente, y con mucha menor prefencia, la piel de la axila. Las temperaturas de la membrana rectal y timpánica son aproximadamente 0,6° C más altas que las temperaturas orales, mientras que las temperaturas de la piel son alrededor de 0,6° C más bajas. La temperatura oral y rectal ahora se mide típicamente con un termómetro electrónico; los termómetros de mercurio más antiguos tardan más en alcanzar el equilibrio y son más difíciles de leer. La temperatura de la frente y la membrana timpánica se mide en forma típica con un dispositivo de medición infrarrojo.
Durante un período de 24 horas, la temperatura varía desde un valor mínimo temprano por la mañana hasta un valor máximo al final de la tarde. La variación máxima es de aproximadamente 0,6° C.
Las temperaturas orales se definen como elevadas cuando son
≥ 37,2° C temprano en la mañana O
≥ 37,8° C en cualquier momento a la mañana temprano O
Más alto que el valor diario normal documentado en un individuo
Estos valores de corte se ajustan como se explicó cuando se mide la temperatura en otros sitios.
Muchos pacientes usan la palabra "fiebre" en forma flexible, a menudo con la intención de indicar que sienten mucho calor, mucho frío o sudoración, pero sin haber medido de hecho su temperatura corporal.
Los síntomas se deben principalmente a la enfermedad que causa la fiebre, aunque este síntoma en sí mismo puede producir escalofríos, sudoración y malestar y puede inducir en el paciente sofocos y calor.
Fisiopatología de la fiebre
La temperatura del cuerpo está determinada por un equilibrio entre la producción de calor en los tejidos, en especial el hígado y los músculos, y la pérdida de calor en la periferia. Normalmente, el centro termorregulador del hipotálamo mantiene la temperatura interna entre 37° y 38° C. La fiebre se produce cuando algo aumenta el punto de regulación del hipotálamo, lo que desecadena la vasoconstricción y el alejamiento de la sangre desde la periferia para disminuir la pérdida de calor; a veces se induce la aparición de escalofríos, que incrementan la producción de calor. Estos procesos continúan hasta que la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo alcanza el nuevo punto de corte fijado. Al modificar este valor de corte del hipotálamo y disminuirlo (p. ej., con un medicamento antipirético), se inicia la pérdida de calor mediante la sudoración y la vasodilatación.
La capacidad de generar fiebre se reduce en ciertas personas (p. ej., los que son muy ancianos, muy jóvenes o que tienen un trastorno por consumo de alcohol).
Los pirógenos son sustancias que causan fiebre. Los pirógenos exógenos son por lo general microbios o sus productos. Los más estudiados son los lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas (comúnmente llamados endotoxinas) y la toxina del Staphylococcus aureus, que causa el síndrome de shock tóxico. La fiebre es el resultado de pirógenos exógenos que inducen la liberación de pirógenos endógenos, tales como interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa) y IL-6 y otras citocinas, que luego activan los receptores de citocinas, o de pirógenos exógenos que activan directamente los receptores Toll-like en los diferentes linajes epiteliales intestinales.
La síntesis de prostaglandina E2 parece tener un papel de especial importancia en este proceso.
Consecuencias de la fiebre
Aunque muchos pacientes temen que la fiebre en sí misma les produzca daños, las elevaciones transitorias modestas de la temperatura central (es decir, de 38 a 40° C) causadas por la mayoría de las infecciones agudas son bien toleradas por los adultos sanos. La respuesta febril innata del cuerpo a una infección mitiga y resuelve la infección, mejora la supervivencia al estimular diversos mecanismos inmunológicos e inhibe el crecimiento de algunos microorganismos.
Sin embargo, las elevaciones extremas (típicamente, de > 41° C) pueden causar daños. Este aumento de temperatura es más típico de la hipertermia ambiental grave, pero a veces se produce por exposición a drogas ilegales (p. ej., cocaína o fenciclidina), anestésicos o medicamentos antipsicóticos (véase Síndrome neuroléptico maligno). A esta temperatura, se produce la desnaturalización de proteínas y se liberan las citocinas inflamatorias que activan la cascada de la inflamación. Como resultado, se produce una disfunción celular, lo que lleva a un mal funcionamiento y, en última instancia, a la insuficiencia de la mayoría de los órganos; también se activa la cascada de la coagulación, lo que produce una coagulación intravascular diseminada (CID).
Dado que la fiebre puede incrementar la tasa metabólica basal en un 10 a 12% por cada 1° C de aumento sobre los 37° C, puede resultar una carga fisiológica para los adultos con insuficiencias cardíacas o pulmonares preexistentes. La fiebre también puede empeorar el estado mental de los pacientes con demencia.
En los niños sanos, la fiebre puede causar convulsiones febriles.
Etiología de la anemia
Muchos trastornos pueden producir fiebre. Se los clasifica como:
Infecciosos (los más comunes)
Neoplásicos
Inflamatorios (entre ellos reumáticos, no reumáticos y relacionados con drogas)
La causa de una fiebre aguda en adultos (es decir, con una duración ≤ 4 días) muy probablemente sea una infección. Cuando los pacientes se presentan con fiebre debida a causas no infecciosas, suele ser casi siempre una fiebre crónica o recurrente. Además, en forma aislada, un cuadro febril agudo en un paciente con una enfermedad conocida inflamatoria o neoplásica muy probablemente sea también de origen infeccioso. En las personas sanas, es muy poco factible que un cuadro de fiebre aguda sea la manifestación inicial de una enfermedad crónica.
Causas infecciosas
Prácticamente todas las enfermedades infecciosas pueden causar fiebre. En general, las causas más probables son
Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior
Infecciones gastrointestinales
Infecciones cutáneas
La mayoría de las infecciones agudas del tracto respiratorio y del gastrointestinal son de origen viral.
Los factores específicos del paciente y los factores externos influyen en cuál será la causa considerada más probable.
Los factores relacionados con el paciente incluyen el estado de salud, la edad, la ocupación y los factores de riesgo (p. ej., internaciones hospitalarias, procedimientos invasivos recientes, presencia de catéteres venosos o sondas urinarias, uso de respirador mecánico).
Los factores externos son aquellos que exponen al paciente a enfermedades específicas, p. ej., el contacto con personas infectadas, los brotes locales de enfermedades, los vectores de enfermedades (como mosquitos, garrapatas), un vehículo común (alimentos, agua) o la ubicación geográfica (p. ej., la residencia o un viaje reciente a una zona endémica).
Algunas causas parecen predominar de acuerdo con estos factores (véase tabla: Algunas causas de fiebre aguda).
Algunas causas de fiebre aguda
Factor predisponente | Causa |
|---|---|
Ninguno (paciente sano) | Infección respiratoria superior o inferior Infección gastrointestinal Infección cutánea |
Hospitalización | Infección hematógena asociada con un catéter IV Infección urinaria (en especial, en pacientes con un catéter permanente) Neumonía (en especial, en pacientes en respirador) Infección del sitio quirúrgico (posoperatoria) Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Diarrea (inducida por Clostridioides difficile) Medicamentos Hematoma Reacción a las transfusiones |
Viaje a zonas endémicas | Fiebre del dengue (menos común) Enfermedades diarreicas Infecciones por Rickettsias (p. ej., tifus de la garrapata africana, fiebre mediterránea manchada) Bacterias resistentes a múltiples fármacos Hepatitis viral Infección por el virus Zika, chikungunya, Ébola, encefalitis japonesa, rabia, sarampión, y fiebre amarilla |
Exposición a vectores (en los Estados Unidos) | Garrapatas: rickettsiosis, erliquiosis, anaplasmosis, enfermedad de Lyme, babesiosis, tularemia Mosquitos: encefalitis arboviral Animales salvajes: tularemia, rabia, hantavirus, viruela del simio Pulgas: peste Animales domésticos: brucelosis, linforreticulosis benigna, fiebre Q, toxoplasmosis Aves: psitacosis, influenza aviar Reptiles: infección por Salmonella Murciélagos: rabia, histoplasmosis |
Inmunodeficiencia | Virus: infección por varicela-zóster o infección por citomegalovirus Bacterias: infección debida a microorganismos encapsulados (como neumococos o meningococos), Staphylococcus aureus, bacterias gramnegativas (p. ej., especies de Pseudomonas aeruginosa), especies de Nocardia o de Mycobacteria Hongos: infección por Candida, Aspergillus, Histoplasma, especies de Coccidioides; microsporidios,Pneumocystis jirovecii u hongos que causan mucormicosis Parásitos: infección por Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium sp o Cystoisospora (anteriormente Isospora belli) |
Medicamentos y drogas ilícitas que pueden alterar la termorregulación | Metilendioximetanfetamina (MDMA, o éxtasis) Antipsicóticos (pueden causar el síndrome neuroléptico maligno) Anestésicos (los anestésicos inhalatorios como el halotano pueden causar hipertermia maligna) Metanfetamina Tiroxina Interferones |
Medicamentos que pueden desencadenar fiebre por una reacción de hipersensibilidad | BetaAntibióticos beta-lactámicos Fenitoína Carbamazepina Procainamida Quinidina Anfotericina B |
Evaluación de la fiebre
Dos aspectos generales son importantes en la evaluación inicial de la fiebre aguda:
Identificar los síntomas que indican localización (p. ej., cefalea, tos): estos síntomas ayudan a reducir el espectro de causas posibles. Los síntomas que indican localización pueden ser manifestados inicialmente por el paciente en la consulta o identificarse mediante preguntas específicas.
Determinar si el paciente tiene una enfermedad aguda o crónica (especialmente si la enfermedad no está reconocida): muchas causas de fiebre en las personas sanas son autolimitadas, y muchas de las infecciones virales posibles son difíciles de diagnosticar con exactitud. Al limitar la realización de pruebas a los pacientes con enfermedades graves o crónicas, pueden evitarse búsquedas costosas, innecesarias y a menudo infructuosas.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la magnitud y la duración de la fiebre y el método utilizado para medir la temperatura. Los verdaderos escalofríos (temblores intensos acompañados de castañeteo de los dientes, y no simplemente la sensación de tener frío) indican fiebre debida a infección, pero no son específicos. El dolor es un indicio importante en cuanto al posible origen; el paciente debe ser indagado respecto del dolor de oídos, cabeza, cuello, dientes, garganta, pecho, abdomen, flancos, recto, músculos y articulaciones.
Otros síntomas que indican localización son la congestión o las secreciones nasales, la tos, la diarrea y los síntomas urinarios (poliuria, urgencia miccional, disuria). La presencia de una erupción (en concreto, su apariencia, su ubicación y el momento de aparición respecto de los demás síntomas) y de linfadenopatías pueden ayudar.
Deben identificarse los contactos infectados y sus diagnósticos.
Revisión de aparatos y sistemas: deben identificarse los síntomas de enfermedad crónica, entre ellos, fiebres recurrentes, sudoraciones nocturnas y pérdida de peso.
Antecedenetes personales: deben considerarse los siguientes aspectos en especial:
Cirugía reciente
Entidades conocidas que predispongan a la infección (p. ej., infección por HIV, diabetes, cáncer, trasplantes de órganos, anemia de células falciformes, alteraciones de las válvulas cardíacas, en especial si hay prótesis vlvulares)
Otras enfermedades conocidas que predispongan a la aparición de fiebre (p. ej., trastornos reumáticos sistémicos, lupus eritematoso sistémico, gota, sarcoidosis, hipertiroidismo, cáncer)
Si hubo viajes recientes, debe indagarse sobre los destinos, el tiempo transcurrido desde el regreso, el escenario (p. ej., si ha visitado el campo o sólo las ciudades), las vacunas recibidas antes del viaje y el uso de medicamentos profilácticos contra el paludismo (si eran necesarios).
Se debe interrogar a todos los pacientes sobre posibles exposiciones. A modo de ejemplo se incluyen alimentos inseguros (p. ej., leche y productos lácteos no pasteurizados, carne, pescado o mariscos crudos o poco cocidos) o agua, picaduras de insectos, garrapatas u otros artrópodos vectores, contacto con animales, relaciones sexuales sin protección y exposiciones ocupacionales o recreativas (p. ej., caza, senderismo, deportes acuáticos).
Hay que tener en cuenta los antecedentes de vacunación, en especial contra hepatitis A y B, y contra los microorganismos causantes de meningitis, influenza o infecciones por neumococos.
Los antecedentes relacionados con la administración de medicamentos deben incluir información específica sobre los siguientes:
Fármacos que se sabe que causan fiebre (véase la tabla Algunas causas de fiebre aguda)
Medicamentos que predisponen a un riesgo aumentado de infección (p. ej., corticosteroides, fármacos anti-TNF (tumor necrosis factor), medicamentos quimioterápicos o contra el rechazo de injertos, otros inmunosupresores)
Drogas inyectables de uso ilegal (que predisponen a sufrir endocarditis, hepatitis, embolia pulmonar séptica e infecciones de la piel y los tejidos blandos)
Examen físico
El examen físico comienza con la confirmación de la fiebre. Ella se diagnostica de manera más exacta determinando la temperatura rectal. Las temperaturas bucales normalmente son alrededor de 0,6° C más bajas, y pueden obtenerse resultados falsamente menores por muchos motivos, como la ingesta reciente de una bebida fría, la respiración bucal, la hiperventilación y el tiempo inadecuado de medición (se requieren hasta varios minutos con los termómetros de mercurio). Las mediciones de la temperatura de la membrana timpánica con sensores infrarrojos son menos precisas que la temperatura rectal pero aun son aceptables. El control de la temperatura de la piel utilizando cristales sensibles a la temperatura incorporados en tiras de plástico colocadas en la frente o colocando un termómetro estándar en la axila no es sensible para detectar elevaciones en la temperatura central y no se recomienda. Debido a la pandemia de COVID-19, se ha vuelto común el uso de dispositivos infrarrojos para medir la temperatura de la piel (p. ej., en la frente) para detectar fiebre en las personas antes de ingresar en lugares públicos a pesar de su falta de sensibilidad; la temperatura de la piel varía significativamente según la vasoconstricción, la sudoración y otros factores, y no se considera una medida precisa de la temperatura central. Sin embargo, la temperatura elevada de la piel es razonablemente específica.
Deben evaluarse otros signos vitales para determinar la presencia de taquipnea, taquicardia o hipotensión.
En los pacientes con síntomas que indiquen la localización del cuadro, el examen continúa según se analiza en otras secciones del MANUAL. En los pacientes febriles sin síntomas que indiquen el origen de la fiebre, es necesaria un examen completo debido a que los elementos para el diagnóstico pueden estar en cualquier aparato u órgano.
Debe registrarse el aspecto general del paciente, incluido cualquier signo de debilidad, letargia, confusión, caquexia y malestar.
Se debe inspeccionar toda la piel en busca de exantema, en particular petequial o hemorrágico, y cualquier lesión (p. ej., escara) o áreas de eritema o ampollas que sugieran una infección de la piel o los tejidos blandos. Deben buscarse adenopatías en las zonas cervical, axilar, epitroclear e inguinal.
En los pacientes hospitalizados hay que considerar la presencia de vías venosas, sondas nasogástricas, catéteres urinarios y cualquier otro tubo o vía colocados en el cuerpo. Si el paciente ha sido sometido a una cirugía recientemente, deben inspeccionarse con cuidado los sitios quirúrgicos.
Para el examen de la cabeza y el cuello, debe realizarse lo siguiente:
Membranas timpánicas: examen en busca de infección
Senos (frontal y maxilar): percusión
Arterias temporales: palpar para excluir dolor con la compresión
Nariz: inspeccionar para detectar congestión y secreciones (claras o purulentas)
Ojos: inspeccionar para detectar conjuntivitis o ictericia
Fondo de ojo: inspeccionar para detectar manchas de Roth (que sugieren endocarditis)
Bucofaringe y encías: inspeccionar para detectar inflamaciones o ulceraciones (incluidas lesiones por candidiasis, que indican un posible inmunocompromiso)
Cuello: flexionar para detectar molestias o rigidez, que indican meningismo, y palpar en busca de adenopatías
El examen de los pulmones apunta a la búsqueda de crepitaciones o signos de consolidación, y la auscultación del corazón, a la presencia de soplos (que indican una posible endocarditis).
El abdomen debe palparse para detectar hepatoesplenomegalia y dolor al tacto, que indican infección.
La percusión de la región lumbar permite detectar dolor en la zona de los riñones (que indica posibilidad de pielonefritis).
En las mujeres se realiza un examen pélvico para evaluar la presencia de dolor a la movilización cervical o de dolor anexial; en los hombres, un examen genital permite detectar secreciones uretrales y dolor local.
En el recto se evalúan cualquier dolor o inflamación, posibles indicadores de la presencia de un absceso perirrectal (que puede estar oculto en pacientes inmunosuprimidos).
En todas las articulaciones principales se evalúa la presencia de hinchazón, eritema y dolor (que pueden indicar una infección o un trastorno reumático). En las manos y pies, se buscan signos de endocarditis, incluidos hemorragias lineales subungueales, nódulos eritematosos dolorosos subcutáneos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler) y máculas hemorrágicas indoloras en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway).
Se percute la columna vertebral para detectar la hipersensibilidad focal.
Se realiza un examen neurológico para detectar déficits focales.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Cambios en el estado mental
Cefalea o rigidez de nuca
Erupción petequial
Hipotensión
Disnea
Taquicardia o taquipnea importantes
Temperatura > 40° C o < 35° C
Viaje reciente a un área donde las enfermedades graves (p. ej., la malaria) son endémicas
Administración reciente de fármacos inmunosupresores
Interpretación de los hallazgos
Por lo general, el grado de elevación de la temperatura no predice la probabilidad o la causa de la infección. El patrón de fiebre, que alguna vez se consideró significativo, rara vez es útil, con las posibles excepciones del paludismo terciario y cuaternario y episodios recidivantes (p. ej., brucelosis).
Se debe tener en cuenta la probabilidad de enfermedad grave. Si se sospecha una enfermedad grave, se deben realizar pruebas inmediatas y exhaustivas, y suele ser necesaria la internación hospitalaria.
La presencia de signos de alarma apunta con firmeza a una enfermedad grave, como en los siguientes:
La cefalea, la rigidez de nuca y la erupción petequial o una púrpura indican meningitis.
La taquicardia (más allá de la modesta elevación que normalmente se presenta con la fiebre) y la taquipnea, con o sin hipotensión, y cambios del estado mental indican sepsis.
Debe sospecharse paludismo y otras infecciones transmitidas por vectores artrópodos en pacientes que han viajado a una zona endémica en etapa reciente.
También es preocupante el inmunocompromiso, ya sea causado por una enfermedad conocida o por el uso de inmunosupresores, o sugerido por los hallazgos del examen físico (p. ej., pérdida de peso, candidiasis bucal), así como lo son otras enfermedades crónicas conocidas, el uso de fármacos inyectables y los soplos cardíacos.
Los adultos mayores, especialmente los alojados en residencias geriátricas, tienen un riesgo particular de infección bacteriana o viral grave (p. ej., COVID-19) (véase Conceptos esenciales en geriatría: fiebre).
Los hallazgos que indican localización identificados en la anamnesis o en el examen físico deben evaluarse e interpretarse (véase otras secciones en el MANUAL). Otros hallazgos sugestivos son las adenopatías generalizadas y las erupciones.
Las adenoparías generalizadas pueden aparecer en niños mayores y en adultos jóvenes con mononucleosis aguda; suelen estar acompañadas por faringitis marcada, malestar y hepatoesplenomegalia. Debe sospecharse una infección primaria por HIV o una sífilis secundaria en pacientes con adenopatías generalizadas, a veces acompañadas por artralgias o erupciones. La infección por HIV evoluciona en 2 a 6 semanas después de la exposición (aunque los pacientes no siempre informan si tuvieron contactos sexuales sin protección o estuvieron expuestos a otros factores de riesgo). Por lo general, la sífilis secundaria es precedida por un chancro, y los síntomas sistémicos aparecen 4 a 10 semanas después. Sin embargo, los pacientes pueden no advertir un chancro, ya que es indoloro y puede estar situado fuera de la vista en el recto, la vagina o la cavidad bucal.
La fiebre y la erupción pueden estar causadas por una infección o un medicamento. Las erupciones petequiales y las púrpuras son especialmente preocupantes; sugieren una posible meningococcemia, una rickettsiosis exantematosa llamada fiebre manchada de las montañas Rocosas (especialmente si están afectadas las palmas y las plantas) o, con menor frecuencia, algunas infecciones virales (p. ej., dengue, fiebres hemorrágicas). Otras lesiones cutáneas indicativas son el exantema migratorio crónico clásico de la enfermedad de Lyme, las lesiones en escarapela del síndrome de Stevens-Johnson y el eritema doloroso de la celulitis y otras infecciones bacterianas de los tejidos blandos. Debe tenerse en mente la posibilidad de una reacción de hipersensibilidad retardada a los medicamentos (incluso después de largos períodos de administración).
Si no hay hallazgos que indiquen localización, los pacientes sanos con fiebre aguda y manifestaciones no específicas (p. ej., malestar, dolores generalizados) probablemente tengan una enfermedad viral autolimitada, a menos que haya antecedentes de exposición a personas infectadas (incluido un contacto sexual nuevo sin protección), a vectores de enfermedades o a zonas andémicas (incluidos viajes recientes) que indiquen lo contrario.
Los pacientes con trastornos subyacentes importantes pueden tener una infección bacteriana o parasitaria oculta. Los consumidores de drogas intravenosas y los pacientes con válvulas cardíacas prostéticas o material extraño intracardíaco (p. ej., marcapasos) pueden tener una endocarditis. Los pacientes con material extraño intravascular (p. ej., injerto vascular) pueden tener endarteritis infecciosa. Los pacientes inmunocomprometidos están predispuestos a la infección causada por ciertos microorganismos (véase la tabla Algunas causas de fiebre aguda).
La fiebre medicamentosa (con exantema o sin él) es un diagnóstico de exclusión que a menudo requiere una prueba en la que se suspende la administración del fármaco. Una dificultad es que si la causa es un antibiótico, la enfermedad que éste trata puede también causar fiebre. A veces es una indicación el hecho de que la fiebre y el exantema aparezcan después de la mejoría clínica de la infección inicial y sin el empeoramiento o la reaparición de los síntomas originales (p. ej., en un paciente tratado por una neumonía, la fiebre reaparece sin tos, disnea o hipoxia).
Estudios complementarios
La realización de estudios complementarios depende de la presencia o no de hallazgos que indiquen localización.
Si hay hallazgos que indiquen localización, las pruebas quedan determinadas por la sospecha clínica y los hallazgos (véase también en otras secciones de del MANUAL) de la siguiente manera:
Mononucleosis o infección por HIV: pruebas serológicas
Fiebre manchada de las montañas Rocosas: biopsia de las lesiones de la piel para confirmar el diagnóstico (los estudios serológicos agudos no son de ayuda)
Infección micótica o bacteriana: hemocultivos para detectar posibles infecciones del torrente sanguíneo
Meningitis: punción lumbar inmediata y dexametasona y antibióticos por vía intravenosa (debe realizarse una TC de la cabeza antes de la punción lumbar si el paciente tiene riesgo de hernia cerebral; la dexametasona y los antibióticos intravenosos deben administrarse inmediatamente después de la obtención de muestras para el cultivo y antes de la TC)
Enfermedades específicas según la exposición (p. ej., a personas infectadas, a vectores, a zonas endémicas): estudios para esas enfermedades, especialmente un frotis de sangre periférica para paludismo
Infección respiratoria: las pruebas moleculares rápidas (identificación basada en ácidos nucleicos) para infecciones virales y bacterianas comunes de las vías aéreas adquiridas la comunidad y la medición del nivel de procalcitonina en sangre pueden ayudar a distinguir entre una etiología bacteriana y una viral; prueba de antígeno urinario para la enfermedad del legionario
Si no hay hallazgos que indiquen localización en pacientes por otra parte sanos y no se sospecha ninguna enfermedad grave, suele indicarse la observación ambulatoria sin ningun estudio. En la mayoría de los casos, los síntomas resuelven rápidamente; los pocos que desarrollan síntomas preocupantes o localizados deben ser evaluados nuevamente y sometidos a estudios de acuerdo con los nuevos hallazgos.
Si se sospecha una enfermedad grave en pacientes que no tienen signos que indiquen localización, se necesitan algunos estudios. Los pacientes con signos de alarma que indiquen una posible sepsis deben estudiarse con cultivos (de orina y de sangre), radiografías de tórax y evaluación de las anomalías metabólicas con determinaciones de los electrolitos séricos, la glucosa, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina, el lactato y las enzimas hepáticas. Generalmente se realiza un hemograma completo, pero su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una infección bacteriana grave son muy bajos. Sin embargo, el recuento leucocitario es importante para el pronóstico de los pacientes que puedan estar inmunosuprimidos (es decir, un recuento leucocitario bajo puede asociarse con un peor pronóstico), y un alto porcentaje de leucocitos en banda sugiere una infección bacteriana. La elevación de la proteína C reactiva es un indicador sensible pero inespecífico de sepsis. Un nivel elevado de procalcitonina indica un proceso bacteriano, pero carece de sensibilidad suficiente para justificar el uso sistemático.
Los pacientes con determinadas enfermedades de base deben ser estudiados aunque no tengan hallazgos que indiquen la causa de la fiebre o no parezcan gravemente enfermos. Debido al riesgo y a las devastadoras consecuencias de la endocarditis, los adictos a las drogas inyectables suelen ser ingresados en el hospital para la realización de hemocultivos seriados y a menudo ecocardiogramas. Los pacientes que reciben terapia inmunosupresora requieren hemogramas completos; si hay neutropenia, se inician los estudios y se toman radiografías del tórax, así como cultivos de muestras de sangre, esputo, orina, material fecal y de cualquier lesión sospechosa de la piel. Como la bacteriemia y la sepsis son causas frecuentes de fiebre en pacientes con neutropenia grave, deben administrarse de inmediato antibióticos intravenosos de amplio espectro, sin esperar a los resultados del cultivo.
Los pacientes febriles de edad avanzada requieren estudios (véase Conceptos esenciales en geriatría: fiebre).
Tratamiento de la fiebre
Las causas específicas de la fiebre se tratan con terapia antiinfecciosa. Se requiere una terapia empírica antiinfecciosa, que se selecciona en función del sitio anatómico más probable y los patógenos involucrados, cuando la sospecha de infección grave es alta, teniendo en cuenta el riesgo potencial de que la infección involucre a un patógeno bacteriano resistente a múltiples fármacos.
La necesidad de tratar una fiebre debida a una infección con antipiréticos es un tema controvertido. La evidencia experimental, aunque no los estudios clínicos, indica que la fiebre potencia las defensas del huésped. Sin embargo, los estudios no han demostrado beneficio alguno de la terapia antipirética en pacientes con diagnóstico de sepsis (1).
Probablemente la fiebre en deba tratarse determinados pacientes con un riesgo particular, como los adultos con insuficiencia cardíaca o pulmonar o los pacientes con demencia.
Los medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa encefálica reducen la fiebre con eficacia:
Paracetamol
Aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Corticosteroides
La dosis diaria de paracetamol no debe exceder los 4 g, a fin de evitar su toxicidad; debe alertarse a los pacientes de no consumir en forma simultánea medicamentos de venta libre para la tos o el resfrío que contengan paracetamol. Otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., aspirina, naproxeno) también son eficaces como antipiréticos. Los salicilatos no deben utilizarse para tratar la fiebre en niños con enfermedades virales, ya que este uso se ha asociado con el síndrome de Reye. Los corticosteroides difieren en su capacidad para bloquear la transcripción de citocinas piógenas, pero en general no se utilizan para el tratamiento de la fiebre.
Si la temperatura es ≥ 41° C, deben iniciarse también otras medidas para reducirla (p. ej., enfriamiento por evaporación con agua templada, mantas refrescantes).
Referencia del tratamiento
1. Russell JA. Control of fever in septic shock: should we care or intervene?. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1040-1041. doi:10.1164/rccm.201202-0346ED
Conceptos esenciales en geriatría: fiebre
En el anciano, más frágil, es menos probable que la infección cause fiebre, e incluso cuando la temperatura está elevada por una infección, puede ser más baja que la definición estandarizada de fiebre. De la misma forma, otros síntomas de inflamación, como el dolor focal, pueden ser menos marcados. Con frecuencia, la alteración del estado mental o la declinación de las funciones cotidianas pueden ser las únicas manifestaciones iniciales de una neumonía o una infección urinaria. Sin embargo, es importante diferenciar clínicamente una infección activa de una colonización bacteriana (p. ej., bacteriuria asintomática) para evitar el uso de terapia antimicrobiana injustificada y las posibles consecuencias nocivas que pueden estar asociadas con esta práctica (1).
A pesar de sus manifestaciones menos graves, es mucho más probable que el anciano con fiebre tenga una enfermedad bacteriana grave que un adulto joven con igual cuadro. Al igual que en éstos, la causa es frecuentemente una infección respiratoria o urinaria, pero en el anciano también se cuentan entre las causas principales las infecciones de la piel y del tejido blando. Los adultos mayores con infecciones por virus respiratorios como gripe, COVID-19 o virus sincitial respiratorio también son más propensos a tener manifestaciones graves.
Los hallazgos focales se evalúan de igual manera que en los pacientes más jóvenes. Sin embargo, es probable que los adultos mayores también requieran análisis de orina, urocultivo y radiografía de tórax. Los hemocultivos deben realizarse para excluir bacteriemia; si ésta se sospecha o los signos vitales son anormales, los pacientes deben ser internados.
Referencia
1. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
Conceptos clave
La mayoría de los cuadros de fiebre en personas sanas se deben a infecciones del tracto respiratorio o del gastrointestinal.
Los síntomas localizados sirven de guía en la evaluación.
En ausencia de síntomas de localización, la limitación de la realización de pruebas en los pacientes con enfermedades graves o crónicas puede ayudar a evitar muchas evaluaciones innecesarias.
Considérense los trastornos crónicos subyacentes, en especial los que alteran el sistema inmunitario.
